意识障碍PPT幻灯片概述课件

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1、,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,意识障碍,（,conscious disorder,,）,定义：,,,意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为,昏迷,。,------,可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。,,意识障碍：,（,conscious disorder,,）,,,指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程,,。多由于高级神经中枢功能活动（意

2、识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。,发生机制,：,,,意识有两个组成部分，即,意识内容和觉醒状态,,(,意识的内容及其“开关”系统,),。,,,意识内容,即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。,,意识的,“开关”系统,包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。,意识障碍的解剖与生理基础,,意识障碍的解剖与生理基础,大脑皮层,:,由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。,,丘脑,:,由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑

3、核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。,,脑干,ARAS:,主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动,,发生机制：,,,意识的正常取决于,大脑皮质功能的完整性,和,意识,“,开关,”,系统,。凡能引起大脑皮质和,“,开关,”,系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构,-,丘脑,-,大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信

4、息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级中枢。,1.,脑干上行网状激活系统,,,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,,,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,,发生机制,病因（一）：,,1.,急性脑中毒,,,,①,内源性毒素损伤,：,神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤,,,②,外源性毒素损伤 ：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药,,,病因（二）,,2.,急性脑损伤：,常见于颅内弥漫性感染（如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等）；广泛性脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤）；蛛网膜下腔出血；高血压脑病等。,

5、,。,,3.,颅内占位性病变：,常见于外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局灶感染（如脑脓肿、硬膜外脓肿）和肉芽肿（如血吸虫、隐球菌、结核）等,,。,,,病因（三）,,4.,其他：,一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的意识障碍。,临床表现,(,一）,,1.,嗜睡（,somnolence,）,,,是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，,可被（语言）唤醒,，并,能回答问题,和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。,,持续睡眠，,可被唤醒,，,并,能正确回答问题,和作出各种反应，反应迟钝,,意识范围缩小,,,嗜睡,,,常

6、有定向力障碍,,,注意力不集中,,错觉,,,幻觉少见,,,激惹,,,或与困倦交替,,可伴自主神经改变,(,心动过速,\,高血压,\,多汗,\,苍白,\,潮红,),,,运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),2,意识模糊,(acute confusion state),恍惚,-----,特殊类型意识障碍,,定向力,\,自知力障碍,,,注意力涣散,,,不能与外界正常接触,,常有错觉,\,幻觉,,,错视为主,,,形象生动逼真,→,恐惧,\,外逃或伤人行为,,急性谵妄状态,--,高热,\,中毒,(,如阿托品类,),,,慢性谵妄状态,--,慢性酒中毒,3,谵妄状态,(delirium state),,较前者严重

7、,,------,特殊类型意识障碍,,临床表现（二）,,,4.,昏睡（,stupor,）,,,是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在,强烈疼痛刺激,下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。,醒时答话含糊或答非所问,。,5.,昏迷（,coma,）,按程度分为三个阶段：,,,①,轻度昏迷：,意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，,对疼痛刺激,尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、,瞳孔对光反射,、,眼球运动、吞咽反射等可,存在，生命体征平稳。,,,②,中度昏迷：,对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、

8、,瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。,,,③,深度昏迷：,全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。,深、浅反射均消失，生命体征常改变,。,对疼痛剌激有反应,,深、浅反射可存在,,生命体征平稳,对任何剌激无反应,,,深、浅反射消失,,生命体征常改变,共同点：,,持续意识丧失,,任何刺激均不能唤醒,,无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看,,学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,,退出,特殊类型的意识障碍,-----,,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),,,去皮质状态：,,,①,能睁眼或出现无目的眼球游动；,,,②,对言语及外界刺激缺乏有意识的反应

9、或有目的肢体活动；,,,③,脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；,,,④,睡眠－觉醒周期混乱；,,,⑤,缺乏情感反应；,,,⑥,肢体屈曲或下肢伸直。,,------,见于缺氧性脑病,,,脑皮质广泛损害,特殊类型的意识障碍,-----,,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),,,无动性缄默,（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：,,,①,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；,,,②,没有或几乎没有自发的言语或活动能力；,,,③,随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；,,,④,四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；,,,⑤,肢体无痉孪或强直发生；,,,⑥,睡眠－觉醒周期保

10、存；,,,⑦EEG,呈广泛慢波。,特殊类型的意识障碍,-----,,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),,植物状态,（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：,,①,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,,②,保存自主呼吸和血压；,,③,存在睡眠－觉醒周期；,,④,不能理解或表达语言；,,⑤,能自动睁眼或在刺激下睁眼；,,⑥,可有无目的性眼球跟随活动；,,⑦,丘脑下部及脑干功能基本保存。,,持续性植物状态：,≥1,年,,意识障碍的分级及鉴别要点,分 级,对疼,,痛反应,唤醒,,反应,无意识,,自发动作,腱,,反射,对光,,反射,生命体征,嗜睡,,(somnolence),（,+,，,,明显）,（,+

11、,，,,呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,,(stupor),（,+,，,,迟钝）,（,+,，,,大声,,呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),,,,,,,浅昏迷,+,,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激,,很少,,迟钝,轻度变化,深昏迷,,,,,,显著变化,检查项目,患者反应,,评分,睁眼反应,任何刺激不睁眼,,1,,疼痛刺激时睁眼,,2,,语言刺激时睁眼,,3,,自己睁眼,,4,言语反应,无语言,,1,,难以理解,,2,,能理解，不连惯,,3,,对话含糊,,4,,正常,,5,非偏瘫侧,,运动反应,对任何疼痛无运动反应,,1,,痛刺激时有伸展反应,,2,,痛刺激时有屈

12、曲反应,,3,,痛刺激时有逃避反应,,4,,痛刺激时能拨开医生的手,,5,,正常（执行指令）,,6,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,最高为,15,分,,7,分以下为昏迷,伴随症状,(,一）,,,①,伴发热：,先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；,,,②,伴呼吸缓慢：,是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；,,,③,伴瞳孔散大：,可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；,伴随症状（二）,,,④,伴瞳孔缩小：,可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒,,,⑤,伴心动过缓：,可见于颅

13、内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；,,,⑥,伴高血压：,可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,,,⑦,伴低血压：,可见于各种原因引起的休克。,伴随症状（三）,,,⑧,伴皮肤粘膜改变：,出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。,,,⑨,伴脑膜刺激症：,见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。,,,⑩,伴偏瘫,：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。,,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,,病情危重,,,首先对症急救,,同时进行详细的全身,&,神经系统检查,,,,,以及必要的辅助检查,,尽快明确病因,&,确诊,,有效治疗,病史采集,(Tackin

14、g the history),昏迷发病过程,&,缓急,,,伴发症状,&,体征,,昏迷为首发症状或在病程中出现,,昏迷前有何疾病,,外伤,&,药物,\,毒物,\,农药中毒史,,引起昏迷的内科疾病,,短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,,昏迷患者一般检查,,高热,--,感染性或炎症性疾病,,体温过高,--,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),,,体温过低,--,休克,\,甲状腺功能低下,\,低血糖,\,冻伤或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,,,缓慢有力：颅内压增高,,过缓,(<40,次,/min),：房室传导阻滞,\,心肌梗死,,过速：休克,\,心力衰竭,\,高热,\,

15、甲亢危象,,不齐：心脏病,,微弱无力：休克,\,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,外周性,,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,,浅速规律性呼吸,:,休克,\,心肺疾病,\,药物中毒,,中枢性,,①,潮式呼吸,(Cheyne,-Stokes breathing),,大脑半球广泛损害,,表现或大或小过度呼吸,,,间以短暂呼吸暂停,,②,中枢神经源性过度呼吸,,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,③,长吸式呼吸,,吸,2~3,次,,,呼,1,次,,,或吸足气后呼吸暂停,,脑桥上部病变,,④,丛集式呼吸,,频率,\,幅度不一的周期性呼吸,,脑桥下部病变,,⑤,共济失调式呼吸,,呼吸频率,

16、&,时间不规律,,延髓下部损害,3.,呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,--,异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,,E.,延髓下部损害,-,共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3,.,,呼吸,--,异常节律,过高,--,脑出血,\,高血压脑病,\,颅内压增高,,过低,--,脱水,\,休克,\,心肌梗死,\,镇静药中毒,4.,血压,昏迷患者一般检查,,5.,气味,,酒味,--,急性酒精中毒,,肝臭味,--,肝昏迷,,苹果味,--,糖尿病酸中毒,,大蒜味

17、,--,敌敌畏中毒,,氨味,--,尿毒症,昏迷患者一般检查,,患者皮肤黄染,6.,皮肤粘膜,,黄染,:,肝昏迷,\,药物中毒,,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,,多汗,:,有机磷中毒,\,甲亢危象,\,低血糖,,苍白,:,休克,\,贫血,\,低血糖,,潮红,:,高热,\,阿托品类,\CO,中毒,,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,,望诊可见,,,①,眶周淤斑称浣熊眼,(raccoon eyes),,②Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,,,③,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,,,④,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,,触诊可证实,,,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,

18、头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,常见于中枢神经,,系统感染,\,蛛网膜,,下腔出血,\,颅内高压,,症,,但深昏迷时消失,,8.,脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格,(Kernig,),征,布鲁津斯基,(Brudzinski,),征,昏迷患者神经系统检查,①,瞳孔,,一侧瞳孔散大,\,固定,,,--,该侧动眼神经受损,,,常见于钩回疝,,双侧瞳孔散大,\,固定,,,--,中脑受损,\,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,,双瞳孔针尖样缩小,--,脑桥被盖损害,,如脑桥出血,\,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,,一侧瞳孔缩小,--Horner,征,,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳

19、孔缩小,瞳孔散大,1.,眼征,②,眼底,,有否视乳头水肿、出血,,③,眼球位置,,可推测脑神经受损,,眼球内收,&,外展障碍,,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,,双眼球分离说明双动眼神经受损,,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,,,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,,单侧或不对称性姿势反应,,,对侧大脑半球或,,脑干病变,,健侧上肢防御反应,,,病侧无可判断有无偏瘫,,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去脑强直,,中脑损害致大脑与

20、脑干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。,去皮层强直,,弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。,观察昏迷患者自发活动减少,--,判定肢体瘫,,偏瘫侧下肢常呈外旋位,,足底刺激下肢回缩反应差,\,消失,,,可见病理征,,坠落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,,放开,,,任其坠落,,,瘫痪侧上肢坠落较快,,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,,,吸气时陷入,,,提示该侧面肌,,瘫痪,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔,&,光反应,反射性,,眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,

21、,,光反应,(+),浮动,,,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或,,深呼吸,居中,,,固定,,不规则,只有外展运动,去皮层,,(,上肢屈曲下肢伸直,),中脑下部,&,,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,,,,光反应,(,±,),只有外展运动,去大脑,,(,四肢伸直,),脑桥下部,&,,延髓上部,共济失调或,,叹息样通气,针尖样,,,,光反应,(,±,),无运动,弛缓或下肢屈曲,,病变受累水平可根据呼吸模式,\,瞳孔变化,\,,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应来定位,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）,,的昏迷神经体征,,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,,

22、,Summary,：,,,1. Disturbance of consciousness is impediment,,of having an awareness of one’s environment,,and one’s own existence,sensations and,,thoughts.,,2. According to the degree of disturbance of,,consciousness, it can be divided: somnolence,,,delirium, confusion, stupor,coma.,,,复习思考题：,,,1.,意识障碍,（,disturbance of consciousness,）,,,2.,谵妄（,delirium,）,,,3.,嗜睡（,somnolence,）,,,4.,意识障碍多由于,—--,受损引起，严重的意识,,障碍表现为,——,。,,,5.,意识障碍可有不同程度的表现，其中最轻,,的意识障碍为,—---,，可出现精神症状的意识,,障碍为,——,。,,,6.,一患者需要强烈的刺激才能唤醒，醒时答,,非所问，反应迟钝，这种意识状态属,--—,。,