舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,舒张性心衰之诊疗,…,超声心动图之价值,内容,,舒张性心衰的诊断,,舒张功能不全的超声评价,,舒张性心衰的治疗,,心脏的功能,起搏功能,,兴奋功能,,传导功能,,收缩和射血功能,,舒张和充血功能,,调节功能,,内分泌功能,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,,（舒张期容量）,后负荷,,（射血阻抗）,心率,心室收缩舒张运动的协调性,心脏机械结构的完整性,,瓣膜功能完好,心力衰竭,通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体

2、循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭,,少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,2001,充血性心力衰竭的诊断,美国国立心肺研究院的诊断标准,,主要条件：,,肺部啰音,,胸部,X,线有充血性心力衰竭表现,,肺动脉楔压或左室舒张末压＞,1.87,kPa(14mmHg),,次要条件：,,有第三心音,,心脏指数（,CI,）＜,2.2L/(min*m2),,动静脉血氧差＞,5.5%,或中心静脉血氧铇和度＜,56%,,中心静脉压升高,,动脉

3、血氧分压＜,7.33,kPa(55mmHg),,凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭,Framingham,心力衰竭诊断标准,主要条件：,,夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒,,颈静脉怒张或搏动增强,,肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底,,心脏扩大,,急性肺水肿,,非洋地黄所致交替脉,,第三心音奔马律,,颈静脉压升高＞,0.147,kPa(150cmH2O),,循环时间＞,25,s,,X,线胸片中、上肺野纹理增粗或见到,Kerley’s,,B,线,,肝颈静脉回流征阳性,Framingham,心力衰竭诊断标准,次要条件,,踝部水肿和（或）尿量

4、减少而体重增加,,无上呼吸道感染的夜间咳嗽,,劳力性呼吸困难,,淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适,,胸腔积液,,潮气量降低最大量的,1/3,,主要或次要条件,,对治疗的反应，,5,天内体重下降＞,4.5,kg,,判断方法,,具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊,NEJM 1971:285;1441,BOSTON,心力衰竭诊断标准,1,病史,评分,2,、物理检查,评分,3,、胸部,X,线检查,评分,休息状态下呼吸困难,4,分,心率异常,90,－,110,bpm,1,分,肺泡性水肿,4,分,端坐呼吸,4,分,心率异常,>110,bpm,2,分,间质性肺水肿,3,分,夜间阵发性呼吸困

5、难,3,分,颈静脉压升高＞,0.147,kPa(6cmH2O),2,分,双侧胸腔积液,2,分,平地走路时呼吸困难,2,分,颈静脉压升高＞,0.147,kPa,(6cmH2O),并有肝大或浮肿,3,分,心胸比率＞,0.5,（后前位）,3,分,爬坡时呼吸困难,1,分,肺底部啰音,1,分,肺尖部血流重分布,2,分,,,啰音超过肺底部,2,分,,,,,哮鸣音,3,分,,,,,第三心音,3,分,,,舒张性心衰的诊断,ESC 2008,年建议,,需同时满足以下的三个必要条件,,充血性心力衰竭的症状和体征。,,左室收缩功能正常或仅有轻度异常,(LVEF≥45-50%),。,,左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异

6、常或舒张期僵硬的证据。,,AHH/ACC 2009,年慢性心力衰竭诊治指南,,有典型的心力衰竭症状和体征,，,,超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）,中国舒张性心力衰竭诊断标准 （,2007,指南）,有典型心衰的症状和体征；,,LVEF,正常（,>45%,），左心腔大小正常；,,UCG,有左室舒张功能异常的证据；,,UCG,检查无瓣膜病，心包疾病。,DHF,诊断步骤,(ESC,共识,,2007),HF,的症状或体征,LVEF > 50%,且 左心室舒张末期容积指数,(LVED VI),,< 97 ml / m²,左心室松弛、充盈、舒张期扩张和僵硬度

7、异常,肺动脉楔压,>12 mmHg,,或,,左心室舒张末压,>16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP > 220 pg/ml,,,BNP > 200 pg/ml,E/E’ > 15,15 > E/E’ > 8,,超声血流多普勒,:,,. E/A DT,,.,肺静脉血流,,.,左房扩大,,.,左心室肥厚,,.,房颤,,NT proBNP > 220 pg/ml,,or,,BNP > 200 pg/ml,DHF,组织,多普勒,,E / E’ > 8,From Paulus.,Eur Heart J. 2007,正常舒张功能的含义,,舒张早期－心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约,60-70%

8、,的充盈量,,舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余,30%-40%,的充盈量,,随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。,,,,主动舒张,——,松弛性,,快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗,15%,）。,,该过程的分子机制：,,细胞浆内,Ca++,重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。,,肌球,-,肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。,,生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数,tau,。,,,Relaxation,,Max –Dp/dt,5mmHg>LVEDP,-dp/dt,

9、the rate of LV relaxation,,,,tau,calculation the time constant of isovolumic relaxation,,左室心肌松弛时间,<40ms,Cath,被动舒张,—,顺应性,,舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。,,自横桥分离最大化开始，决定于室壁的理化性质，相关分子机制：,,细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功能。,,细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维 ）数量、形状、分布。,,宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有无、心腔构形、容量等相关。,,生理特性体现在左心室舒张末期容量压力关

10、系（,EDPVR,），即舒张末心室在单位压力变化下引起的容积改变（,dv/dp,）。衡量指标为心腔僵硬度（,dp/dv,）。,,,Compliance,Measure of the change in pressure over the change in volume,dV/dP,Cath,,,心导管检查，肺功能平均嵌顿压,>1.6kPa,（,12mmHg,）,,左室心肌松弛时间常数,>40ms,，,,评价舒张功能的金标准,评价心功能的超声技术,,M,型超声，,,二维超声心动图，,,频谱多普勒技术。,,组织多普勒技术，,,ＣＫ,，,AQ,，,,三维超声,心动图,,评价参数,,心室腔大小,,心

11、肌运动速度,,收缩功能,,每搏量，每分钟射血量,,心脏指数,,射血分数,,室壁节段运动异常积分,,左室收缩末容积,,舒张功能,舒张功能不全的超声评价,,二维超声心动图,,,,,,Normal,Systolic,,Heart Failure,,,Diastolic,,Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch,,Circulation 2005,正常人,23 ± 6 ml/m,2,,,松弛异常,25 ± 8 ml/m,2,,,假性正常,31 ± 8 ml/m,2,,（,≥,34ml/m,2,）,,限制性充盈,48 ± 12 ml/m,2,,J Am Coll Ca

12、rdiol, 2005; 45:87-92,,左心房容量指数（,LA,容量,/,体表面积）与舒张功能异常呈正比,,,多普勒超声心动图,二尖瓣血流频谱,,肺静脉血流频谱,,组织多普勒,,血流扩布速度,Doppler Signals,Measurements,Transmitral Inflow,Peak E wave,,Peak A wave,,E/A ratio,,Deceleration,,A wave duration,,IVRT,,Time to onset of E,Pulmonary Venous Flow,Peak S wave,,Peak D wave,,Peak AR wa

13、ve,,AR duration,Doppler Tissue Imaging,Peak Em velocity,,Time to onset of Em,Flow propagation velocity,Vp,,,二尖瓣血流频谱常用指标,,二尖瓣血流舒张早期峰值流速,E,峰：与舒张早期主动松弛有关,,二尖瓣舒张晚期血流峰值流速,A,峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关,,E/A,比值（正常,E/A,＞,1,）,,E,峰减速度时间（,DT,），心肌的松弛功能异常时，,DT,延长。,,左室等容舒张时间（,IVRT,）,,,,心动周期,,正常值：,E/A = 0.75 – 1.5,,DT,：,

14、160 -240ms,,,IVRT,的正常值：,60-90ms,检测方法,,,,,,,,,,high normal delayed relaxation,,filling pressure,左房压对左室等容舒张时间的影响,,,,,,二尖瓣血流,EA,比与预后的关系,,,；,,,,,肺静脉血流频谱常用指标,,收缩期峰（,S,波）值流速（,PVs,）,,舒张期峰值流速（,PVd,）,,减低－左室舒张早期松弛延缓,,房缩期流速,Pva:,正常＜,35cm/s,,增大,,,持续时间延长－左室僵硬度增加,,A,波间期（,PvaD,）,:,正常

15、,Ad / PvaD,＞,1,,PVs/PVd:,正常值,S/D≥1,,S,D,Ar,,检测前提：窦性心率，连接,ECG,获得清晰肺静脉血流频谱,,检测指标：,S/D,比值，,PV,频谱,Ar,时间,,检测方法,,,,‘,a’ reversal,,,Mitral ‘A’ duration,PV ‘a’ duration,,,,,,肺静脉,S,波幅度与左心房压力呈反比,Ｓ波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即,S,波大小与左房压力呈负相关（ｒ＝－,0.88,）。,S/D,＜,1,提示左

16、房压增高。,,,多普勒超声心动图小结,,,,E,A,,,,,舒张功能正常,松弛性和顺应性正常,,IVRT= 60 ~ 90ms,,EDT=160 ~240ms,,E/A = >1,,S/D ≥1,,Ar <35cm/s,,Ad / Ard >1,,,,,,,,舒张功能轻度减退,,松弛性↓,：,,IVRT,：,> 90ms,,EDT,：,> 240ms,,E/A,：,< 0.75,,S/D,：,> 1,,Ar,：,< 35cm/s,,Ad / Ard >1,,,,,,,,舒张功能中度减退,顺应性中度↓,,,IVRT,：,= 60 ~ 90ms,,EDT,：,= 160 ~ 240ms

17、,,E/A,：,= 0.75 ~ 1.5,,S/D,： ≤,1,,Ar,： ≥,35cm/s,,Ad/ Ard,：＜,1,,,假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同,,,,,,,,,舒张功能重度减低,,顺应性严重↓,--,限制型充盈,,IVRT,：,= < 60ms,,EDT,：,= < 150ms,,E/A,：,> 1.5,,S/D,：,< 1,,Ar,：,> 35cm/s,,Ad/ Ard,：,< 1,,Mitral,,inflow,PV,,flow,,多普勒频谱,,,,观测指标,,正常人,轻度减退,假性正常,限制型充盈,,,,,,松弛,,松弛,,,+,顺应,,顺应, ,,+

18、,松弛,,IVRT(ms),,60-100,>100ms,60-100,<60,E/A,,> 1,<0.75,0.75-1.5,>1.5,EDT(ms),,,160-240,>240 > 1,160-240,<150,S/D,,> 1,> 1,,≤,1,<1,Ar(cm/s,< 35,<35,≥,35,,≥,35#,,Ad/Ard,,> 1,> 1,<1,<1#,LV,充盈压,,正常,正常,/,略高,增高,显著增高,LA,压,正常,正常,增高,,显著增高,,,,组织多普勒,受心脏负荷影响少，更可靠,,正常值,,室间隔,Ea,＞,8cm/s,,侧壁,Ea,＞,10cm/s,,所有部位,Ea/

19、Aa,＞,1,,当,Ea,＜,8cm/s,并,E/Aa,＜,1,，往往提示舒张功能异常。,检测方法,,,,,,,,,,normal diastolic diastolic systolic,,dysfunction heart failure heart failure,s,m,s,m,s,m,Em,s,m,Em,Em,Em,Am,Am,Am,Am,舒张功能减退的组织多普勒表现,,,,Em,Am,Sm,Am,Sm,Em,Am,Sm,Em,舒张功能减退的组织多普勒表现,,,,m,m,m,m,E/E

20、a,是评估左室充盈压的良好指标,,E/E’,＞,10,时判定,PCWP,＞,12mmHg,的敏感性为,91,，特异性为,81%,。,,,E/E’,＞,15,时判定,PCWP,多＞,20mmHg,,SR Ommen, RA Nishimura et al Circulation 2000,,E/Ea,是评估左室充盈压的良好指标,左室充盈压正常时，,E/Ea,＜,8,,E/Ea 10,～,15,时，充盈压可疑↑,,E/Ea ≥ 15,时，充盈压肯定异常,,,,TDI of mitral annulus velocity, Em is also useful to detect impaired

21、LV relaxation in patient with atrial fibrillation,Dae-Won Sohn, et al JASE 1999,,,Exception :,,in pts with constrictive pericarditis,,E / E’ is inversely proportional to,,PCWP,,,Jong-Won Ha, Jae Oh et al Circulation 2001,,,S. F Nagueh,Circulation 1999,E / V,p,,For estimation of filling pressure,

22、,,,,,S,1,S,2,S,1,D,3,D,2,D1,,二尖瓣彩色血流传播速度,评估舒张功能原理,,舒张早期,LV,主动松弛产生心腔内,PG,，驱动血流从,MV,口向心尖流动。,LV,压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性减退时，,LV,舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间,PG,减小导致,Vp,下降（即,D1,、,D2,、,D3,各点压力依次减低的程度和速率↓，故,Vp,下降）,。,,,,,,,评估舒张功能方法一,取心尖四腔切面，启动,CDFI,并调整,M,型取样线通过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然后启动,M,型成像，在窦性心率者显示两个与,E,和,A,相关彩色

23、血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方向延伸,4cm,处的斜率。,,,,,评估舒张功能方法二,,降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向,70%,处混叠血流的最大斜率,,Normal Vp,Slow Vp,Vp,正常值：＞,30,岁者,Vp,＞,45cm/s,＜,30,岁者,Vp,＞,55cm/s,,,Normal,,,,,,,,Abnormal,,relaxation,,,,,,Pseudo-,,normalized,正常,,E / Vp=1.1,,,,轻度,,E / Vp=2.0,,,,重度,,E / Vp=3.0,,,E / Vp,比值与,LA,压

24、力密切相关,,E / Vp,＞,1.5,时,LA,压力增高。,,AMI,后,E / Vp,＜,1.5,者的预后明显好于,E / Vp≥1.5,者。,,有报道,E / Vp,预测,AMI,后发生心衰及死亡的价值优于,EF,。,,,,左室充盈状态的综合判断,,Mitral inflow,,,Pulm venous flow,,,TDI,,,Colour M-mode flow propagation velocity,,,,Indices of diastolic dysfunction,,,,Grade E/A DT S/D Pva A-a dur

25、 Vp Tau,,(ms) (cm/s) (ms) (cm/s),,,Normal 1-2 150-200,>,1 45 N,,Mild 200,>,1 < 35 <20 <45,,Mild-mod 200,>,1,>,35,>,20 <45,,Moderate 1-2 150-200 0.5-<1,>,35,>,20 <45,,

26、Severe >2 <150 <0.5,>,35,>,20 <45,,,,,估测左室充盈压升高的指标,,Enlarged LA,,deceleration time (DT),, 20 mmHg,,provided that LVEF is abnormal eg.< 40%,,E / A > 2,,E / Em > 15 indicates PCWP > 20 mmHg,,useful even in AF, sinus tachycardia,,but not accurate in constrictive pericar

27、ditis,,PV velocity :,,PVs < 50% PVd, provided that no MR ++,,mitral A duration < PV a duration,,PV a > 35cm / s,,E / Vp > 2,,,超声心动图表现评价舒张功能的限制,心率,,前后负荷,,二尖瓣返流严重程度,,年龄,,肥厚心肌病及缩窄性心包炎,,技术要求等,,,,舒张性心力衰竭的治疗－治疗目标,减轻充血,,控制高血压,,预防和治疗心肌缺血,,预防心动过速,,维持心房的收缩功能,,阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转,,改善左室松弛功能,,,,舒张性心力衰竭的治疗－尚未明确,,利尿剂

28、－治疗高血压,,ACE,抑制剂、,ARBS,－中性结果,,Β,受体阻滞剂－无相关研究,,钙通道阻滞剂－无相关研究,,醛固酮受体阻滞剂－,TOPCAT,,限钠,,,心力衰竭的治疗现状,,收缩性,/,射血分数降低的心力衰竭,,循证医学,,多项随机、双盲、对照临床试验,,基于预后的治疗措施,,在病理生理与治疗方面普遍取得共识,,舒张性,/,射血分数正常的心力衰竭,,医学个案,,机理研究和非确定性试验,,基于症状的经验性治疗措施,,有关机制与治疗的共识有限,,随机试验的结果通常与观察研究数据不一致,医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压,(I A),,医师应当控制心房颤动患者的心室率,( I C),,医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿,( I C),,冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗,(IIa C),,心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状,(IIb C),,高血压患者应用,β,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状,(IIb C),,应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚,(IIb C ),09,年,AHA/ACC,对舒张性心力衰竭患者的治疗建议,