颅脑损伤康复课件

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1、,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,单击此处编辑母版标题样式,,四 川 大 学 西 华 医 院,偏瘫的康复,,华西康复,四 川 大 学 西 华 医 院,脑损伤后功能障碍,脑血管意外（脑出血、脑梗塞）,,脑外伤,,脑肿瘤,,脑血管畸形,,脑感染性疾病,,,瘫痪,四 川 大 学 西 华 医 院,概述,患者接受康复治疗前：,,,,根据其临床症状和体征,,综合功能评定,,电生理检查,,影像学检查,,,,预测功能恢复,四 川 大 学 西 华 医 院,中风患者运动障碍的程度及中风的严重性是预测偏瘫运动功能恢复

2、的最好因素,,,Brunnstrom1-2,级的偏瘫患者意识障碍及创伤后遗忘症持续的时间比未瘫痪者长，说明肢体瘫痪程度与脑损伤严重程度明显相关。瘫痪程度轻,功能恢复预后好。,,(Katz et al. Arch Phys Med Rehabil 1998,79:488-493),,上肢/手轻度或中度运动障碍，1月内有分离运动，有望完全恢复功能。,,上肢/手重度运动障碍，病后2周无分离运动出现，功能恢复预后差。,,(Nakayama et al. Arch Phys Med Rehabil,1994,75:394-398),四 川 大 学 西 华 医 院,,概述,,四 川 大

3、 学 西 华 医 院,Katrak,根据临床观察发现：,,中风11天后，能耸患侧肩的患者运动功能恢复预后好；,,手具有微弱的的协同屈曲或伸直运动比无手运动患者功能预后好,格拉斯哥昏迷分级计分（,Glasgow coma scale,，,GCS,） 评分<8分，可以预测患者在30天内死亡。,,Phan et al, Stroke 2000,31:2157-62.,,四 川 大 学 西 华 医 院,四 川 大 学 西 华 医 院,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,睁眼反应（,E,）,,,计分,,,运动反应,(M),,,计分,,,言语反应,(V),,,计分,,,自动

4、睁眼,,,4,,,按吩咐动作,,,6,,,回答正确,,,5,,,呼唤睁眼,,,3,,,刺痛能定位,,,5,,,回答错误,,,4,,,刺痛睁眼,,,2,,,刺痛能躲避,,,4,,,乱说乱讲,,,3,,,不能睁眼,,,1,,,刺痛肢体屈曲,,,3,,,只能发音,,,2,,,,,,,,,刺痛肢体伸展,,,2,,,不能言语,,,1,,,,,,,,,不能运动,,,1,,,,,,,,,,四 川 大 学 西 华 医 院,格拉斯哥昏迷量表（,GCS,）,GCS,评分＝,E,分＋,M,分＋,V,分。评分≤,8,为昏迷和重度脑损伤；,9,～,12,分为中度脑损伤；,13,～,15,分为轻度脑损伤。,

5、,四 川 大 学 西 华 医 院,经颅电及磁刺激皮质脊髓束检查,,检测锥体束传导功能，根据运动诱发电位（,motor evored potentials, MEPs),的变化，预测运动功能的恢复,,Heald,测定中风后第1天的中枢运动传导时间，作为12月运动功能恢复的预测：,,运动传导时间正常：功能恢复好,,ADL,提高明显,,测不到运动传导时间：预后运动功能恢复差，死亡率高,,中枢传导时间延长：位于上二者之间,,皮层刺激阈高:运动功能恢复差,,(Heald et al. Brain 1993,116:1355-1370),四 川 大 学 西 华 医 院,体感诱发

6、电位(,somatosensory evoked potentials,SEPs),,,,Kussofsky,等:42例测不到,SEP s,的右侧偏瘫失语患者中,41例未恢复上肢运动功能。有正常,SEPs,的5例患者中，4例运动功能恢复好。,SEPs,消失与肢体恢复差有明显的相关,——,对手功能恢复的预测,手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动 手功能恢复程度,,发病当天就能完成 几乎可以全部恢复为使用手,,发病,1,个月之内能完成 大部分恢复为实用手，小部分为辅助手,,发病,2,～,3,个月之内能完成 小部分恢复为使用手，多数为失用手,,发病,3,个月仍不能完成 全部为失用手

7、,,公式,意义,有功能的实用手地预测,N÷,（,3,＋,3m÷4,）,,（其中,0.5 <= m <=4,）,如“大于或等于,1”,，则将来有可能恢复为完全有使用意义的有功能的手,残废手的预测,N÷,（,1,＋,3m÷4,）,,（其中,1 <= m <=4,）,如“小于或等于,1”,，则预示将来手残废,（上式中,N,为,Brunnstrom,卒中恢复级，,m,为发病后月数）,,,——,对步行功能恢复的预测,发病,1,个月内仰卧位患侧下肢动作 将来步行恢复的程度,,主动抬起下肢，屈伸膝关节,90%,能恢复步行（独立步行,60%,～,70%,，辅 助步行,20%,～,30%,），,10%

8、,左右不能步行,,下肢伸直抬离床面,90%,能恢复步行（独立步行,45%,～,55%,，辅 助步行,35%,～,45%,），,10%,左右不能步行能保持伸膝站立起,2,～,3,秒,90%,能恢复步行（独立步行,25%,～,35%,，辅 助步行,55%,～,65%,），,10%,左右不能步行,,上述动作均不能完成或仅能屈膝,60%,～,65%,能恢复步行（独立步行,30%,，辅 助步行,30%,～,35%,），,30%,～,35%,左右不能 步行,四 川 大 学 西 华 医 院,,,粗大异常的运动模式,,反射调节异常,,肌张力异常,,平衡功能异常,,

9、精细、协调控制能力减退,,姿势、步态异常,功能障碍特点,脑血管意外后康复,15,粗大的异常运动,联合反应,（,associated reaction,）,,指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应,,这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,脑血管意外后康复,16,,,,对侧性,,联合反应,,上肢,健侧屈曲 患侧屈曲,,,,健侧伸展 患侧伸展,,,,,下肢,内收、外展，,,内外旋（对称性）,健侧外展

10、 患侧外展（外旋）,,,,健侧内收 患侧内收（内旋）,,,屈伸运动,,（相反性）,健侧屈曲 患侧伸展,,,,健侧伸展 患侧屈曲,同侧性,,联合反应,上肢屈曲 下肢屈曲,,,,下肢伸展 上肢伸展,,,联合反应,脑血管意外后康复,17,粗大异常的运动模式,共同运动,（,synergy,）,,,指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动,,它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动,,也就是

11、说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式,,偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,脑血管意外后康复,18,,共同运动（联带运动）,上肢,屈肌联带运动,伸肌联带运动,肩胛带,上抬、抬撤,前突,肩关节,屈曲、外展、外旋,伸展、内收、内选,肘关节,屈曲,伸展,前臂,旋后,旋前,腕关节,掌屈,背伸,手指,屈曲,伸展,下肢,屈肌联带运动,伸肌联带运动,髋关节,屈曲、外展、外旋,伸展、内收、内选,膝关节,屈曲,伸展,踝关节,背伸、内翻,跎屈、内翻,足趾,伸展,屈曲,脑血管意外后康复,19,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动,,不能抗重力运动,,不能完成选择性运动,

12、,不能进行功能性活动,,不能完成精细运动,,不能完成不同速度的运动,脑血管意外后康复,20,反射异常（紧张性反射）,是人体发育过程中建立并不断完善，由脑干调节的原始体位反射，可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来。失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。,,脑血管意外后康复,21,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进,,脊髓反射,——,肌紧张反射、腱反射亢进,,延髓反射,——,姿势反射亢进,,已被抑制的一些原始反射释放,,病理反射（,+,）,,霍夫曼反射（,Hoffmann`s,）,,巴彬斯基氏征,(Babinski),,奥贲汉姆氏征,,戈尔登氏征等,,损伤平面以上的反射活动减

13、弱或消失,,大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,脑血管意外后康复,22,反射异常（紧张性反射,1,）,紧张性颈反射,,非对称性,,颈部扭转,,,面向侧伸肌优势，对侧屈肌优势,,对称性,,颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势,,颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,脑血管意外后康复,23,反射异常（紧张性反射,2,）,紧张性迷路反射,,仰卧位：上下肢伸肌优势,,俯卧位：上下肢屈肌优势,,紧张性腰反射,,躯干向右扭转：,,右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势,,左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,脑血管意外后康复,24,反射异常（紧张性反射,3,）,其他,,侧卧位,,上侧：上下肢屈肌优势,,下侧：上下肢伸肌

14、优势,,立位,,上肢屈肌优势,,下肢伸肌优势,脑血管意外后康复,25,反射异常,(,可见于初生婴儿,),阳性支持反应（,positive supporting reaction,）,,足趾触及地面时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸屈肌同时收缩，使下肢个关节稳定，以支持站立、负重。,,抓握反射（,grasp reflex,）,,手掌侧面受深压时引起手指的屈曲内收反应。,脑血管意外后康复,26,平衡反射减退,,还原反射：倾斜反射（卧、跪、膝手位）,,坐位展翅反射,,迈步反射,,足背屈反射,,,脑血管意外后康复,27,,人体反射与调控水平（一）,调控水平,反射,体位,反应,阳性意义,,,,,脊髓,屈肌

15、收缩反射,仰卧下肢伸展,刺激足底，刺激侧下肢出现屈肌反应,异常,,伸肌伸张反射,仰卧一侧下肢屈曲,刺激屈侧足底出现伸直反应,异常,,交叉性伸展,1,同上,伸侧下肢屈曲时，屈侧下肢伸展,异常,,交叉性伸展,2,仰卧下肢伸展,大腿内侧轻扣，对侧下肢内收、内旋、拓屈,异常,脑血管意外后康复,28,人体反射与调控水平（二）,调控水平,反射,体位,反应,阳性意义,,,,,脑干（姿,,势反射）,非对称性紧张性颈反射,仰卧位中立四肢伸展,头转向一侧的肢体伸展，对侧肢体屈曲（张力高）,异常,,对称性紧张性颈反射,1,膝手位,头前屈时上肢屈曲、下肢伸展（张力高）,异常,,对称性紧张性颈反射,2,同上,头后伸时上

16、肢伸展、下肢屈曲（张力高）,异常,,紧张性迷路反射,俯卧位,身体屈肌张力高、伸肌张力低,异常,,联合反应,卧或坐,一侧用力时对侧出项相应反应,异常,,阳性支撑反应,立位,足底着地时下肢伸肌张力高,异常,,脑干（调整反应）,颈调整反应,仰卧位中立,头转向一侧时身体随着同向转动,异常,,两栖动物反应,俯卧位上肢伸向头，下肢伸展,抬起骨盆一侧同侧上下肢自动屈曲,正常,脑血管意外后康复,29,,,I II,～,III IV,～,VI,病程,,,,,正常,肌张力,——,（,1,）,,,——,（,2,）,,,——,（,3,）,,,——,（,4,）,,,,,肌张力增加，以致出现肌痉挛

17、，后肌张力逐渐恢复正常,,肌张力降低后很快恢复到正常肌张力,,一直处于低肌张力状态,,肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,,肌张力异常,脑血管意外后康复,30,肌张力异常对功能的影响,,,关节活动范围受限,,影响正常肌肉的收缩用力,,姿势异常,,平衡破坏,,异常步态,(,偏瘫步态）,,肢体、关节畸形,,脑血管意外后康复,31,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常,,视觉异常（视野偏盲,),,本体感觉障碍,,肌张力异常,,身体两侧肌肉力量不均衡,脑血管意外后康复,32,,,下肢伸肌共同运动模式,:,下肢髋伸展,-,内收,-,内旋,,,膝过伸,-,足趾屈曲,-,内翻，行走中出现画圈步态,,,身体重心偏

18、移，站、走平衡功能异常,,,本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）,,,关节、肌肉孪缩、变形、活动受限,下肢运动控制障碍,,,,,脑血管意外后康复,33,髋关节内收,(,剪刀叉样改变,),,,髋屈曲,,,髋关节伸直困难,,,膝关节反弓,(,股四头肌痉挛,,,关节稳定性下降,,,划圈步态,,,足下垂和内翻,四 川 大 学 西 华 医 院,康复治疗机理,脑功能重塑理论,,神经肌肉促进理论,,脑血管意外后康复,35,康复机制,,脑重塑理论（,brain plasticity,）,,狭义

19、：脑必须有重新获得功能的形态学基础（如轴突长芽等）才有可塑的表现。,,广义：通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能,,机体适应应急变化和应付生活中危险的能力。,,即在结构上,/,功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,脑血管意外后康复,与脑可塑性有关的因素,功能重组,实践,系统内重组,系统间重组,外部促进的因素,轴突侧枝长芽,,失神经过敏,,潜伏通路和轴突的启用,,离子通道的改变,,病灶周围组织的代偿,,低级或高级部分的代偿,,神经营养因子和某些基因的作用,对侧大脑半球的代偿,,不同系统的潜伏通路和突触的启用,,由不同系统产生的行为代偿,外部给予的神经营养因子、药物,,功能恢复

20、训练,,基因治疗、神经移植,四 川 大 学 西 华 医 院,康复时机,脑梗死患者病后,2-3,天，脑出血,1,周左右,,肢体功能康复的最佳时间是在发病后,3,个月以内，发病后,6,个月都是有效期,,病程,1,年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低,,四 川 大 学 西 华 医 院,物理治疗,,神经肌肉促进技术,,牵张训练,,肌力训练,,关节活动范围训练,,平衡训练,,步行训练,,医疗体操,,,,康复治疗基本方法,四 川 大 学 西 华 医 院,作业治疗,,日常生活能力训练,,强迫性治疗,,矫形器和辅助具的使用,,理疗,,生物反馈治疗,,功能性电

21、刺激,,药物治疗,,定义,,Brunnstrom1~2,级，是指患者处于发病后早期（最早,1,周内，平均,2,周左右），病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,.,,四 川 大 学 西 华 医 院,,软瘫期治疗,,软瘫期治疗,治疗目标,,,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力,,改善对躯干和近端关节的控制能力,,保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围,,采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量,,改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的活动,,1,．呼吸功能：应设法改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。,,2,．维持合理体位，保持

22、肌肉骨骼完整性。,,(1)每天定时保持易于缩短的肌群和软组织处于伸长位；纠正踝关节内翻（使用足托板））；防止患侧上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛（仰卧位时略垫高患肩，置患肩外展45。，肘微屈，腕稍背屈，五指微屈；患髋内收，膝稍屈，踝背屈稍外翻）。,,(2)骨骼和软骨的负重。,,(3)活动肢体以保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。,3,．一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血压的变化，起立床是必须的用具。运用起立床是惟一使患者站立的方法，应站立足够长的时间以牵拉易于缩短的软组织，使身体负重，有防止骨质疏松及泌尿系感染的作用。站立姿势对许多器官维持良好的功能是极其重要的。其优点是

23、：,,(1)刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空；,,(2)改善通气(腹部器官向下移动给肺扩张足够空间、重新分布气流到基底叶，并改变灌注／通气比值)；,,(3)如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压。,4,．如果自动调节受损，患者站立期间，就应监测血压和颅内压。因为直立位可导致脑血流的大幅度下降。,,5,．促进神经细胞功能恢复的药物：选用三磷酸腺苷、辅酶,A、,谷氨酸、脑复新等，具有改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。,,,6,．催醒治疗：严重颅脑损伤的患者会出理不同程度的昏迷、昏睡或嗜睡等，除应用药物、手

24、术治疗对降低颅内压力、改善脑内的血液循环有作用外，还可采用一些信息刺激，以帮助患者苏醒、恢复意识。具体方法有：,,(1) 音乐疗法：选择患者病前最喜爱听的曲目：,,(2) 亲人谈话：家属可选择1～2个患者喜欢和关心的话题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆：,,(3) 肢体运动和皮肤刺激：肢体的被动运动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。,,(4) 按摩和针灸治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患者的神经系统有较强的刺激作用，

25、有利于催醒患者，同时也能减缓患者的肌肉萎缩。,,(5) 高压氧治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。,,(6) 触觉刺激：多用相反刺激，如冷/热， 粗糙/光滑，硬/软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。,,(7) 视觉刺激：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/,d，1h/,次。,,,(8) 味觉和嗅觉刺激：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。,,(9) 生活护理刺激：如给患者梳头、洗脸、使用

26、护肤霜、用毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。,,(10) 直流电刺激：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱通电疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法.,,(11) 电兴奋刺激：常用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。可分别在双太阳、双翳风、双听宫、百会-印堂、人中-哑门、双风池-双神门、双眶上神经体表部位，以及头皮上的运动、感觉区、听区、视区和语言区等部位进行感应电刺激5～10,s，,然后再用直流电刺激双内关穴，间断通电3次，每次1,s。,8．,预防并发症：一些颅脑损伤的患者由于较长时间卧床，易出现各种并发症。在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤以呼吸系统感染

27、、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成和关节挛缩等为常见：为预防并发症的发生可采用以下康复措施：,,(1) 定时翻身、改换体位。这对预防上述并发症有良好作用。,,(2) 拍痰引流、保持呼吸道通畅。每次翻身时治疗师或患者家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。,,(3)使用充气气垫，可有效预防压疮的发生。每日至少一次全身热水擦身，大、小便后必须用热毛巾擦干净。,(4) 尽早活动：一旦患者神志清醒，应指导和帮助患者尽早开始床上活动，包括深呼吸、肢体主动活动和躯体的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。先由2名治疗师左右两侧夹持下使患者站立在地上。有条件的话则可使用电动起立床，逐日递增起立床的倾斜角度，使患者逐步适应。直立练习有利于预防各种并发症的发生。在直立练习中应注意患者心率、血压与呼吸的变化。,,9．如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长，应使用矫形器固定关节于功能位、伸长位。,四 川 大 学 西 华 医 院,,