肺栓塞通用课件PPT

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1、,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,,肺 栓 塞,,,栓子,定义：肺栓塞 PE,,,,,,,,,,,,,,,,堵塞,肺动脉,栓子,肺血栓栓塞、,,脂肪栓塞综合征,,羊水栓塞,,空气栓塞等。,栓子,,,深静脉血栓,,,脂肪栓,,附壁血栓,,羊水栓,,,其他如空气栓,栓子,99%的栓子是血栓。,,,90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）,,,75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT,,,常见栓子来源：髂外静脉

2、、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,,,肺血栓栓塞,(PTE),肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。,,PTE,是最常见,PE,。,,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死,,,静脉血栓形成的条件,,,,•,,血流淤滞。,,,•,,静脉血管壁损伤。,,,•,,高凝状态。,。,肺栓塞的危险因素:,遗传性(原发),抗凝血酶缺乏,,蛋白,C,缺乏,,先天性异常纤维蛋白原血症,,高半胱氨酸血症,,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明,,以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性,。,肺栓塞的危险因素:,获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动,,创伤

3、,/,骨折、外科手术、中心静脉导管,,恶性肿瘤,+,化疗、卒中,,慢性静脉机能不全,,肾病综合征、心力衰竭,,妊娠,/,产后期、口服避孕药,,,,,。,目前认为,,PE,病人有许多遗传倾向,—,,原发性高凝状态,,,在促发因素作用下形成血栓,高危人群,长期卧床,,,长期口服避孕药物、妊娠或分娩,,,血栓性静脉炎、静脉曲张,,,心脏病（,尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）,,,严重创伤、长骨骨折,,,外科手术，静脉插管,,,肥胖、,恶性肿瘤患者（,可能与凝血机制异常有关,）,,,下肢静脉回流淤滞(,体位不当如久坐,),,,血流缓慢,,临床表现类型：取决于堵塞的肺段数,突发呼吸困难、紫绀、

4、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,,,见于栓塞,2,个肺叶以上患者,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦,,音或胸腔积液,,,常为外周血管阻塞所致,栓塞面积较小,,,死腔增加,,的唯一症状,,,此型较为常见,发病隐匿,,,主要表现为重症肺动脉,,高压和右心功能不全,,急性肺源性心脏病,,,肺梗死,,不能解释的呼吸困难,,慢性反复性肺血栓栓塞,,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,肺栓塞主要临床表现,,,,,各异,多种,,心悸,,呼吸困难,,,,,,,,胸痛,,晕厥,,咳嗽,,,惊恐,咯血,PE临床表现；呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难,,,,进行性加

5、重，无其它原因应考虑PE可能,,,胸痛有二种类型,,,,,,,,,,,,,胸膜性胸痛,心绞痛样胸痛,,部位明确，与呼吸运动有关,,远端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性质不明,,与右室缺血有关,晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（,PE,）病人的特点，,,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和,/,或急性右心衰竭的临床体征。,,体格检查,肺动脉高压体征,,P2,亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等,,右室负荷增加体征，,,胸腔积液或肺病变表现。,,常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。,,循环系统体征有心动过速，,,低至中等度发热，少数患者

6、早期有高热。,,下肢深静脉血栓是,PE,的标志，,,双下肢不对称水肿,,,深静脉区压痛,,浅表静脉曲张,,屁股僵硬和色素沉着等,,,,,,,,,,,,,,PE按病理特点分三种类型,大块肺栓塞,,,,,,次大块PE,非大块PE,栓塞,2,个肺叶或以上,,临床上有休克或低血压,右室功能不全，无血流,,动力学紊乱,无血流动力学紊乱和右心功能不全,误 诊,急性心肌梗塞,,心绞痛,,心力衰竭,,胸膜炎,,支气管哮喘,,气胸,,主动脉瘤裂,,呼吸困难表现为在数周内进行性加重，,,无其他原因解释的低氧血症，晕厥，,,低血压，休克,,应想到肺栓塞（,PE,）的可能,。,诊断要点,1、较长时间卧床，突发的呼吸困

7、难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛,,,2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）,完全或不完全右束支传导阻滞 。,,,3、动脉血气提示低氧血症,PaO,2,下降,,4、D-二聚体增高,强阳性(>500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较,,,5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现,,,6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,,可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,检查,常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验,,,纤维支气管镜,,,痰细菌培养,,,•,肺灌注显象,

8、肺通气／灌注显像,典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损,(,按叶段分布的,V,／,Q,不匹配,),。,,V,／,Q,显像的表现可分为,,高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损,(V,／,Q,不匹配,),。,,可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。,,基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,,,,,,,,,,,,,,,,,肺动脉造影,(pulmonary angiography,),1.,诊断肺栓塞的,“,金标准,”,,2.,敏感性,98%,,特异性,95%,～,98%,,3.,属于有创检查,,,应掌握适应证,,,临床症状高度可疑,PE,，肺通气,

9、/,灌注,,,扫描不能确诊,,,又不能排除,PE,者。,,准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。,,4.CTPA,可作栓塞的定量分析,,,结果与临床严重程度相关性好,下肢深静脉血栓,DVT,检查,,,肺栓塞临床可能性測评表（,PTP,）,肺栓塞临床可能性(低度6.0),分,病人,深静脉血栓的临床症状和体征,3.0,,不能以其他疾病解释,,(:Alternative diagnosis less likely than PE),3.0,,心率,>100,1.5,,四周内有制动或外科手术史,1.5,,既往深静脉血栓或肺栓塞病史,1.5,,咯血,1.0,,恶性肿瘤,1.0,,合计,,,临床可能性,,,,

10、1误诊漏诊高，不经治疗病死率高，诊断明确并经过后病死率明显下降,,2临床表现多样性,,3对慢性心肺病，下肢静脉曲张，静脉炎，手术后患者，如有胸闷，呼吸困难等症状，应警惕PE的发生。,,,4.,完善血气分析、,D,－二聚体、心电图、心脏彩超、核素肺通气／灌注扫描、胸片、肺,CT,、肺动脉造影等检查协助诊断。肺动脉造影是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，但是它属于有创检查,,,应掌握适应证。,,5.,临床可能性评分。,,,4.,可以通过血气分析、,D-,二聚体、心电图、心脏彩超、胸片、肺,CT,、核素肺通气／灌注扫描、肺动脉造影等检查协助诊断，是诊断肺栓塞的,“,金标准,”,，因是有创检查，故应把握

11、适应症。,,5.,治疗主要是抗凝和溶栓,,,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,,,可采用介入或手术治疗。,,,检查,,•,常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，,,纤维支气管镜、,,痰细菌培养等。,,•,肺灌注显象。,并发症,,合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血和心源性休克,,预防,预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞,-,玩网游导致血栓可致命,,年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式，尤其是久坐在电脑前工作或玩,游戏,的人，要多饮水，每隔一段时间就站起来走一走，多做小腿和足部的伸展运动，以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞。,[3],,肺栓塞,-,内科治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧。,,抗凝疗法。,•,肝素。,•,维生素,K,拮抗剂。,,纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗。。,外科治疗,肺栓子切除术,,腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。,,除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，,,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者。,,