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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何准备等级医院评审,张荣贵,2017,年,7,月,8,日,等级医院评审介绍,一,等级医院评审资料的梳理、收集,二,等级医院评审条款自评表的撰写,三,资料准备中存在的问题及建议,四,目录,等级医院评审介绍,一,医院评审申请书,医院自评报告书,行政核查报告书,病案首页数据,全部样本分析,质量监控系统,PDCA的程序化标准化管理,个案与系统追踪现场评价,患者满意度测评,职工满意度测评,书面评价,现场评价,社会评价,医疗信息,统计评价,医院等级,评审四个维度,模拟评审,持续改进,系统提升,组织开展,演练,开展院
2、内,追踪访查,完善标准,作业程序,落实现场,作业规范,制定规章,制度,完善质量,管理体系,建立数据,收集系统,组织评审,架构,评审条款,分工,建立进度,追踪机制,教育培训,第一阶段,评审准备期,第二阶段,标准制定期,第三阶段,流程规范期,第五阶段,现场模拟期,第四阶段,落实演练期,等级医院评审自评阶段准备步骤,等级医院评审资料的梳理、收集,二,评审资料的内涵,医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。,科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。,院（评审办）资料,医院总体情况的各种资料,职能部门资料
3、,科室资料,医务部,护理部,人,力,资,源,科,研,教,育,财,务,科,后,勤,保,障,业,务,管,理,质,量,管,理,行,政,管,理,科,研,管,理,医,德,医,风,教,学,管,理,评审资料体系构架,标准条款的性质结果,判定原则是要达到,“,B-,良好,”,档者，必须先符合,“,C-,合格,”,档的要求，要到,“,A-,优秀,”,，必须先符合,“,B-,良好,”,档的要求。,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中，,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%
4、,制度完善步骤,护理制度,梳理制度，责任到人,提炼和确定内容，具有,实用性、可操作性,谁是主导，谁是参与，,谁负责任,通俗易懂，便于执行,制度的制定,执行,执行的监督,补充完善,改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。,自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。,一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。,遵循原则,制定、修订,护理制度,修订,分级护理标准,护理技术流程,57,项,基础护理服务工作,规范,17,项,护理常规,340,项、,修订,岗位说明书,200,项,护理应急预案,37,项,护理管理制度,46,项
5、,病房护理工作制度,58,项,新制定,护士人力资源配置方案,护士班次管理制度,专科疾病护理路径,护士分层培训制度,护理人员绩效考核方案,写你所做的,护理部应备的文字资料,（目录）,护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量与安全管理改进,护理培训资料,特殊护理单元质量管理与监测,一,护理管理组织体系,1.,护理组织管理目标方案,2.3,年长期规划和年度计划,3.,护理人员准入制度,4.,护理人员分级管理岗位职责,5.,按照,临床护理实践指南,执行护理操作,6.,各护理单元专科护理常规,二,护理人力资源管理,1.,护理人员相应岗位执业资质要求,2.,护理人员资质管理制度,3.,护理人员聘用
6、、薪酬管理、职称晋升制度,4.,护理人员分层方案、分层档案,5.,护理人员储备与紧急调配管理,三 临床护理质量管理与改进,1.,护理质量实施方案、质控指标、质控标准,2.,优质护理服务规划、目标及实施方案,3.,责任制整体护理的实施方案,4.,患者风险评估和安全防范措施,5.,危重患者护理常规技术规范、工作流程及应急预案,三 临床护理质量管理与改进,6.,分级护理制度、心理与健康指导、出院指导、健康促进材料,7.,护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度,8.,护理安全不良事件报告管理制度,9.,临床护理技术操作常见并发症预防与处理指南,10.,重点环节应急管理制度,11.,紧急意外情况应急预案与
7、演练,四 护理培训管理,1.,年度护理人员分层培训计划,2.,各层级人员培训资料,3.,护理人员考核结果,4.,专科护理人员培养计划,五 特殊护理单元质量管理,1.,特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规,2.,特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、消毒、灭菌剂存放规定,3.,特殊护理单元医疗废弃物管理制度,4.,特殊护理单元职业卫生安全防护制度,护士长应备的资料（目录）,优质护理实施记录,责任制整体护理实施记录,护理人员分层使用情况,护理人员绩效考核记录,科室护理质量持续改进情况,护士长满意度调查结果,科室护理人员培训记录,科室护理人员理论、技能考核记录,护理不良事件分析,科室应急
8、演练记录其它,护理查房、,护理疑难病例讨论,、护理会诊、统计资料,;,组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、地点、,参加对象及内容,;,集体或个人的各种荣誉奖励记录,;,科室人员名册、调整及分工记录,;,科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况,;,十一,.,其它,如何制度落实,检查、处理,修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。,注重制度、标准内容与临床实际是否一致，,将质控结果分析利用，应用,PDCA,、,RCA,、,QCC,等工具，持续改进质量。,培训,增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织考核；科护士长组织培训考核；各科室组织培训，全年共组织
9、各级培训。,宣传,视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到,100%,等级医院评审准备,做你所做写的,文件制度、贯彻落实、改进成效,等级医院评审条款自评表的撰写,三,评审资料基本标准和要求,二个基本标准：,1,、科室目录要求尽量系统、完整,2,、医院目录要求分类清晰,三项基本要求：,1,、真实、准确地反映医院工作的全貌,2,、内容详细、数据真实,3,、保证资料的真实性、规范化、标准化,。,医院评审,资料：,统一标准,对照,636,个条款的评审要点，建立了,636,个文件夹,评审资料准备中存在的问题及建议,四,对时间安排估计不足，低估,了,资料
10、准备存在的问题和困难,科室,平时,忙于日常医疗工作，无记录,内容,，到评审时,忙于,资料,回顾,性,性,、,突击性、,“,编写,”,记录,建议：,1.,可按照,资料内容,从,总体,到,局部进行分层,安排。,2,.,使用甘特,图提示在,每个阶段应该完成,的工作。,问题一：记录不及时、准确,问题二：制度与实际工作不符,规章制度陈旧未及时,修订，护理,制度文字资料欠规范,医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西,建议：,医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己的制度规章,建议：,佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、质量结果,问题三：院,-,科级两级评审资料不符,需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的数据不准确,
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