医学冠状动脉造影基础与图像解析培训ppt课件

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1、,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,*,,冠状动脉造影基础与图像解析,冠状动脉造影基础与图像解析,1,,冠状动脉造影术概念,通过影像学方法确定冠状动脉有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治,（,

2、PCI,）,、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术,（,CABG,）,或药物治疗提供可靠依据的介入性诊断技术,,冠状动脉造影术概念通过影像学方法确定冠状动脉有无病变及病变,2,冠脉造影的方式,非选择性冠脉造影：,在主动脉根部造影使左、右冠同,时显影，其缺点是远端血管显影不够清晰。,,半选择性冠脉造影：,在主动脉窦内造影，分别显影左、右冠脉，远端血管显影仍不够清晰。,,选择性冠脉造影：,1959,年，,Sones,用特制的造影导管分别置于左、右冠脉开口处进行造影，使冠脉清晰显影，开创了选择性冠脉造影。,,冠脉造影的方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部造影使左、右冠同,3,安全性的要求,适应症选择

3、（患者和介入的条件评估）,如何造影过程顺利（人员和设备以及抢救经验）,怎样减少患者的并发症（各种可能或潜在的风险）,提高处理的任何意外的能力（临床，介入，手术）,制造出图象清晰结果有效的结果（器械与影象的选择）,安全性的要求适应症选择（患者和介入的条件评估）,4,介入人员的具体标准,应有操作常规指南、良好的操作技术、认真细致的操作过程、及时准确处理各种危险的能力,具有使用,X,线和其他各种诊断和抢救医疗仪器的技能,具有丰富的常规操作导管经历和良好的放射线防护安全意识,具有其他检证冠状动脉病变，和处理意外事件发生的能力,应有掌握临床、操作、放射和各种有关理论的多种风范,有,出色的识别和处理并发症

4、的能力,具备良好的身体素质和吃苦耐劳精神，不怕困难，,能战、能胜和克服各种困难，连续作战的工作作风,。,,介入人员的具体标准应有操作常规指南、良好的操作技术、认真细致,5,导管室常规准备的仪器,-,抢救设备,－除颤仪,－麻醉机,－心肺复苏装置,－呼吸机,－,IABP,－心电图机,－临时起搏器,－心包穿刺包,－带膜支架,,,导管室常规准备的仪器- 抢救设备,6,介入导管室常规准备的药物,常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮,抢救药品,－升压药：多巴胺、肾上腺素等,－阿托品,－镇痛药：吗啡,－抗过敏药：地塞米松、非那根等,－扩冠药：硝酸甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等,－,IIb/IIIa,受体拮抗

5、剂,－渔精蛋白,介入导管室常规准备的药物常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘,7,冠脉检查的适应征,ACS,，需紧急,PCI,或,CABG,者，或需溶栓疗效评估,稳定,AP,，需择期,PCI,术或,CABG,术者,OMI,，需择期,PCI,术或,CABG,术者,PCI,或,CABG,术后复查,>,45,岁，需行瓣膜置换术,先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者,HCM,，需心肌消融术或拟外科手术者,精神高度紧张，需要稳定心理情绪者,,冠脉检查的适应征ACS，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗,8,冠脉造影禁忌证,不能解释的发热,未治疗的感染,严重贫血,严重的电解质紊乱,凝血功能障碍,未控制的高血

6、压,洋地黄中毒,卒中活动期,对造影剂（碘）过敏,严重的肝肾功能障碍,,冠脉造影禁忌证不能解释的发热,9,术前准备,碘过敏,12,导联心电图、超声心动图,电解质和肝、肾功能，,CIN,风险高者必要时术前水化,血常规,出凝血时间,准备行,PCI,者，术前服阿司匹林和氯吡格雷,应用华法令者，术前用肝素代替,签署知情同意书,预留静脉管道,术前准备碘过敏,10,常见并发症的分类,1.,穿刺部位,:,严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血,,2.,外周血管,:,血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞,,3.,与冠状动脉相关,:,冠状动脉急性闭塞、冠状动脉,穿孔、急性心肌梗塞,,4.,其他,:,脑血管意外

7、、其他部位出血、急性肺栓塞,造影剂不良反应,.,常见并发症的分类1.穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动,11,增加死亡的危险因素,1.,冠状动脉急性闭塞,2.,严重的左心功能不全,3.,其它：高龄,女性,糖尿病,肾功能受损,既往心肌梗死病史,多支病变,左主干病变或相当左主干病变,提供大面积心肌侧支循环的血管狭窄,病变进行介入治疗,,,增加死亡的危险因素1.冠状动脉急性闭塞,12,肾病与介入检查,定义：是由造影剂所致的急性肾损害。,发生率：肾功能正常者,14.5,％。慢性肾功能不全者,32-42%,。,介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害－－造影剂肾病（,CIN,）,CIN,已成为医源性

8、肾损害的第三位。发病率约为,3.3%,～,14.5%,。,危险因素越多发生率越高，无危险因素者为,1.2,％～,1.6,％。,4,项危险因素者为,100,％,有慢性肾病者，,CIN,发生率高，达,31.6%~42.0%,CIN,死亡率高达,35%,，,2,年生存率仅,18%,,,肾病与介入检查定义：是由造影剂所致的急性肾损害。,13,影响肾功能的相关因素,年龄,> 70,岁,糖尿病,高血压,痛风,心力衰竭,肾病或近期肾脏手术,近期大手术或冠状动脉搭桥术,,长期服用肾毒性药物,近期接受过,X,线造影剂（,7,天内）,,,CIN,的危险因素,,重要危险因素：,原有肾功能减退,糖尿病,充血性心力衰竭

9、,大剂量使用造影剂,其他危险因素：,有效血容量降低,多发性骨髓瘤,近期用,ACEI,， 非激素类抗炎药等肾毒性药物,严重感染,肝硬化及腹水,,影响肾功能的相关因素年龄 > 70 岁CIN 的危险因素重要,14,我们常见的造影导管,,Judkins,左和右,TIG,Amplatz,左和右,多功能,MP,冠脉旁路左和右,,,我们常见的造影导管Judkins 左和右,15,经下肢导管进入左冠导管,Judkins L,Amplatz L1,经下肢导管进入左冠导管Judkins LAmplatz L,16,,,经下肢,进入右冠导管,Judkins R,Amplatz L1,经下肢Judkins RA

10、mplatz L1,17,各种导管弯曲和进入冠脉情况,Kiesz™ Left,allRight™,Q-Curve™,CLS™,Voda Left®,Kimny™,Muta™ Right,Muta™ Left,Radial,Mann™ IM,IMC,经桡动脉,股动脉,桡动脉,各种导管弯曲和进入冠脉情况Kiesz™ LeftallRig,18,导管外径尺寸大小的换算表,3.00,mm,.117,9,FR,2.66,mm,.104,8,FR,2.33,mm,.091,7,FR,2.00,mm,.078,6,FR,1.66,mm,.065,5,FR,1.33,mm,.052,4,FR,1.00,mm,

11、.039,3,FR,,0,.66,mm,.026,2,FR,,0,.33,mm,.013,1,FR,MILLIMITERS,INCHES,FRENCH,便于我们评估血管内径的大小和病变的长短,导管外径尺寸大小的换算表3.00 mm.1179 FR2.6,19,经桡动脉导管进入左冠到位技术,经桡动脉导管进入左冠到位技术,20,经桡动脉导引导管右冠到位技术,经桡动脉导引导管右冠到位技术,21,segments of coronary arteries,,冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用,15,段分法来描述。,右冠状动脉分四段：第,1,段为右冠状动脉的水平段；第,2,段为垂

12、直段；第,3,段为后水平段；第,4,段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；,左冠状动脉分,11,段：第,5,段为左主干，第,6,段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第,7,段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第,8,段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第,9,段为第一对角支；第,10,段为第二对角支；第,11,段为回旋支近段；第,12,段为钝缘支（,OM,）；第,13,段为回旋支的远段；第,14,段为回旋支发出的后降支；第,15,段为回旋支发出的后侧支。,,segments of coronary arteries,22,冠脉造影途径,股动脉途径,桡动脉途径,

13、桡动脉搏动好，,Allen,试验阳性,腹主动脉以下血管病变，经股动脉途径困难或不可能,出血出血高风险时经桡动脉途径出血并发症较少,,桡动脉途径禁忌证,无桡动脉搏动,Allen,试验阴性,桡动脉细小，尤其是小个老年妇女,既往有大血管异常病史,用,6F,或,7F,鞘管不能完成的治疗,,冠脉造影途径股动脉途径桡动脉搏动好，Allen试验阳性,23,左主干（,Left main coronary artery,，,LM,）,起源于左冠窦，一般高于右冠开,口，多数长度在,0-10mm,之间，,少数人左主干缺如，左前降支及,左回旋支分别起源于左冠窦。,,左主干（Left main coronary a

14、rtery,24,左前降支（,Left anterior descending,，,LAD,）,从左主干发出后沿前室间沟下,行，约,78%,可到达心尖部。,沿途分支：对角支（一般为,1-,3,支）、间隔支。,供血范围占左心室的,45-,55%,。,,左前降支（Left anterior descending,25,左回旋支（,Left circumflex artery,，,LCX,）,从左主干发出后沿左侧房室沟,下行至后十字交叉。,沿途分支：钝缘支、窦房结,支。,供血范围占左心室的,15-,25%,。左优势型时可达,40-,50%,。,,左回旋支（Left circumflex ar

15、tery，L,26,右冠状动脉（,Right coronary artery,，,RCA,）,起源于右冠窦，沿房室沟下行,至后十字交叉处，分为左室后,支及后降支，供血范围占左心,室的,25-35%,。,沿途分支：圆锥支、窦房结,支、右室支（锐缘支）、房室,结支。,,右冠状动脉（Right coronary artery，R,27,投照体位,AP,，正位,RAO,，右前斜,LAO,，左前斜,Cra,，头位,Cau,，足位,临床上通常需要将,,RAO/LAO,及,Cra/Cau,结合，如,,RAO+Cra,、,LAO+Cau,等。,投照体位AP，正位,28,冠状动脉造影标准体位（左冠）,较全面

16、的显示左冠,LCX,开口、全程及,OM,LM,开口、体部,LAD,近段,冠状动脉造影标准体位（左冠）较全面的显示左冠,29,冠状动脉造影标准体位（左冠）,头位,20,－,30,度,LAD,中远段、,Diag,及,Septal,左优势型,LCX,远段,LM,主干,冠状动脉造影标准体位（左冠）头位20－30度LAD中远段、D,30,冠状动脉造影标准体位（左冠）,右前斜,30,度,头位,20,度,LM,开口,LAD,近中段，极近段可能与,LCX,重叠，远段可能短缩,Diag,左优势型,LCX,远段,冠状动脉造影标准体位（左冠）右前斜30度LM开口,31,冠状动脉造影标准体位（左冠）,左前斜,30,度

17、，头位,20,度,LAD,中远段,明确区分,Diag,和,S,Diag,开口,左优势型,LCX,远段,冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜30度，头位20度LAD中,32,冠状动脉造影标准体位（左冠）,足位,30,度,较全面的显示左冠,LCX,开口、全程,前三叉,LAD,近段,冠状动脉造影标准体位（左冠）足位30度较全面的显示左冠,33,冠状动脉造影标准体位（左冠）,左前斜,45,度,,,足位,30,度（蜘蛛位）,LM,开口、体部,前三叉,LAD,和,LCX,近段分支的开口,冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位,34,冠状动脉造影标准体位（右冠）,RCA,近、中、远段及,

18、AM,,左前斜,30,度,冠状动脉造影标准体位（右冠）RCA近、中、远段及AM左前斜3,35,冠状动脉造影标准体位（右冠）,头位,25,度,后降支及左室后支,冠状动脉造影标准体位（右冠）头位25度后降支及左室后支,36,冠状动脉造影标准体位（右冠）,右前斜,30,度,RCA,中段,后降支,冠状动脉造影标准体位（右冠）右前斜30度RCA中段,37,冠脉供血分型（左,/,右优势）,左,/,右冠状动脉到达后十字交叉并发出后降支和,/,或左室后侧支动脉。,冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。,冠脉供血分型（左/右优势）左/右冠状动脉到达后十字交叉并发出,38,冠脉供血右优势型,冠脉供血右优

19、势型,39,冠脉供血左优势型,冠脉供血左优势型,40,冠脉供血均衡型,冠脉供血均衡型,41,,冠状动脉解剖变异（,良性变异）,前降支和回旋支分别起源于左冠窦,回旋支起源于右冠窦,右冠起源于左主干,右冠起源于高位升主动脉,,……,发生率约为,0.5,%-,1,%,。,不引起血流动力学改变,冠状动脉解剖变异（良性变异）前降支和回旋支分别起源于左冠窦,42,医学冠状动脉造影基础与图像解析培训ppt课件,43,冠状动脉解剖变异,－－右冠起源于左冠窦,罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。,冠状动脉解剖变异 －－右冠起源于左冠窦罕见。可能使造影,44,冠状动脉解剖变异,,－－左冠起源于右冠窦,

20、更加罕见。走行变异较大。,冠状动脉解剖变异 －－左冠起源于右冠窦更加罕见。走行变,45,冠状动脉解剖变异,－－,LAD,与,LCX,分别起源于左冠窦,冠状动脉解剖变异 －－LAD与LCX分别起源于左冠窦,46,冠状动脉解剖变异,,－－,LCX,起源于右冠窦,冠状动脉解剖变异 －－LCX起源于右冠窦,47,冠状动脉解剖变异,－－右冠起源于升主动脉,冠状动脉解剖变异 －－右冠起源于升主动脉,48,冠状动脉解剖变异（病理畸形）,,－－,冠状动脉瘘,50,％起源于右冠，可引流至右心室、右,心房、肺动 脉、左心室及上腔静脉，超,过半数无症状，部分可引起心衰、缺血,及心内膜炎。,冠

21、状动脉解剖变异（病理畸形） －－冠状动脉瘘50％起源,49,,－－,冠状动脉开口于肺动脉,冠状动脉解剖变异（病理畸形）,冠状动脉起源于肺动脉,大多数患者出现严重缺血症状，仅,25,％存活至成年,－－冠状动脉开口于肺动脉冠状动脉解剖,50,冠状动脉解剖变异,－－壁冠状动脉（心肌桥）,指一段心外膜血管走行在心肌内。,几乎总发生在左前降支。,发生率,5,%-,12,%,。,通常没有血流动力学意义。,冠状动脉解剖变异 －－壁冠状动脉（心肌桥）指一段心外膜,51,冠状动脉解剖变异,－－壁冠状动脉（心肌桥）,,冠状动脉解剖变异 －－壁冠状动脉（心肌桥）,52,冠脉造影病变形态,向心性狭窄

22、,偏心性狭窄,局限性狭窄 狭窄长度小于,10,毫米,管状狭窄 狭窄长度介于,10~20,毫米间,弥漫性狭窄 狭窄长度大于,20,毫米,管腔不规则 狭窄程度小于,50%,的病变,管腔闭塞,钙化病变 点片状、条索状、管状,扭曲、成角,开口病变,分叉病变,,冠脉造影病变形态向心性狭窄,53,冠脉血流分级,TIMI 0,级：无再灌注或闭塞远端无血流,,TIMI Ⅰ,级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉,充盈不完全,,TIMI Ⅱ,级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，,但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢,,TIMI III,级：

23、完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和,清除,,冠脉血流分级TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流,54,前降支开口病变,－－左前斜足位、头位比较,前降支开口病变 －－左前斜足位、头位比,55,前降支近段闭塞,－－多体位比较,前降支近段闭塞 －－多体,56,右冠病变,－－左前斜、头位比较,右冠病变 －－左前斜、头位比较,57,向心性狭窄,向心性狭窄,58,偏心性狭窄,偏心性狭窄,59,局限性狭窄,局限性狭窄,60,节段性狭窄,节段性狭窄,61,弥漫性狭窄,弥漫性狭窄,62,管腔不规则,管腔不规则,63

24、,完全闭塞病变,完全闭塞病变,64,偏心、类似夹层病变,偏心、类似夹层病变,65,分叉病变,分叉病变,66,左主干病变,左主干病变,67,溃疡性斑块,溃疡性斑块,68,冠状动脉扩张（,>7mm,）,冠状动脉扩张（>7mm）,69,冠状动脉瘤（,<7mm,）,,冠状动脉瘤（<7mm）,70,血栓,血栓,71,钙化病变（一）,,钙化病变（一）,72,扭曲、成角病变,扭曲、成角病变,73,移植血管,内乳动脉桥血管：通常为左,侧内乳动脉（,LIMA,）。,大隐静脉桥血管：左冠的桥,血管通常起源于升主动脉,左侧，右冠的桥血管通常,起源于升主动脉右侧,。,移植血管内乳动脉桥血管：通常为左,74,,医学冠状

25、动脉造影基础与图像解析培训ppt课件,75,桥血管病变,桥血管病变,76,CABG,后的桥血管造影技巧,首先了解手术搭桥记录和搭桥情况,:,连接为动脉经静脉桥到病变血管或,/,和内乳动脉桥到病变血管,.,大隐静脉造影,:,寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,,,吻合口通常在升主动脉壁的前方,,,所选择,JR4,、,AL1,或,Champ,导管实施造影,,,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同,.,内乳动脉造影,:,开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,,,通常选择,JR4,或,5F-JR,导管,,,也可以选择,Bypass,专用导管,.,进入左锁骨下动脉是成功的关

26、键之一,,,方法,:1.,所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,,,撤回引导钢丝到导管中,,,顺时针旋转导管,,,开口指向锁骨下动脉开口,,,再送入引导钢丝,,,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,,,到达内乳动脉开口附近,“,冒烟,”,观察开口位置,,,可加旋转调整导管开口,,,以便能进入内乳动脉,.,CABG后的桥血管造影技巧首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连,77,冠脉旁路血管开口,移植血管吻合于主动脉前壁,冠脉旁路血管开口移植血管吻合于主动脉前壁,78,左心室造影,RAO30°,猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至升主动脉,,,左室壁节段运动状态,LAO45°,观察肥厚梗阻型心肌病左室流出

27、道梗阻,二尖瓣开放与返流,LAO60°,观察室间隔穿孔、侧壁运动和主动脉窦,,左心室造影 RAO30° 猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至,79,侧枝循环,心脏内固有的血管通路，直径,20,－,200,微米，正常时无功能。,血管闭塞后,24,小时内被动扩张，侧枝循环建立。,血管闭塞后,1,－,21,天，细胞增殖，血管腔增粗可达,10,倍。,血管闭塞后,3,周－半年，更多的细胞增殖及细胞外基质增生，,侧枝血管直径可达,1mm,。,血管开通后侧枝血管功能迅速丧失。,侧枝循环心脏内固有的血管通路，直径20－200微米，正常时无,80,侧枝循环,侧枝循环,81,并发症及处理,心肌梗死,术前、术中保持肝素化，溶栓，或,PTCA,或急诊搭桥,冠脉内膜脱落或撕裂,操作轻柔，避免损伤，急诊,PTCA,持续性冠脉痉挛,硝酸甘油和,/,或钙离子拮抗剂,空气栓塞,术中防止,持续心绞痛,注射硝酸甘油等,心律失常,对症处理,并发症及处理心肌梗死,82,谢谢！,,谢谢！,83,