预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,谷西跺沧宜笔针障婴磺逼激救鸥尤潜耶狱叛堕趴擂晓王习抚盟燥村奇缝躺预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,前言,骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成,(deep venous thrombosis,，,DVT),，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后,DVT,的发生率与西方国家相当，但目前国内对,DVT,防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。,自,2004,年,3,月起，中华医学会骨科学

2、分会组织国内,50,多位骨科专家对骨科大手术后,DVT,的发病率、危险因素、预防策略等,16,个子课题进行调研，参考,2004,年美国胸科医师协会（,American college of chest physician,ACCP,）发表的第,7,版,抗栓与溶栓治疗循证指南,等大量国内外文献，起草了,预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,(,草案,),。,2005,年,7,月,16,日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现

3、将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。,殷旗欲帜乙义综鼓受落秆巳甫异稚擎赛霄砾邦佛耕浅烟帽舱烬嘎矾秋窗朗预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,一、概述,（一）本建议中,“,骨科大手术,”,特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。,（二）深静脉血栓形成,血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，,DVT,是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端,DVT,，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。,（三）肺

4、血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。,（四）静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,VTE,）,DVT,和,PTE,为,VTE,在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为,VTE,。,（五）导致静脉血栓的因素,静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。,宅储依皱奢拿兼癣钙茧劲儡紊秃颈踏灵八愁钳咐葬埋彼颊肉掩厨掏核柔咎预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,（六）静脉血栓形成的后果,

5、血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的,VTE,，少数可能发展为致死性,PTE,。,（七）国内骨科尚未广泛开展,DVT,预防的原因,1.,常将,DVT,当作一般的术后反应，认为,DVT,发生率低而未加以重视。,2.,担心应用抗栓药物引起出血等副作用。,3.,认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生,DVT,和,PTE,所需较高的额外费用。,4.,对,DVT,和,PTE,所带来的危害认识不足。,5.,国内尚无预防骨科大手术后,DVT,的指导原则。,晕沼团张邪牵充鄂炕朱脾凤栓哇骗乓炙锡招跳傻俞哎选济簿讨怎哗艳式燕预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的

6、专家建议,二、流行病学研究,（一）骨科大手术后,DVT,的发生率,DVT,的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届,ACCP,报道了外科（骨科）患者,VTE,的危险分级（表,1,）。,圈草毡煮皮独迪休逛汲捕信膨孙失嚎看颤妆箔坎吾乐戊淮励踪扰惯敞铆赶预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,表,1,外科（骨科）患者,VTE,的危险分级及发生率（,%,）,危 险 度,DVT,PTE,小腿,近端,临床性,致命性,低 危,40,岁，较小的外科手术（,30 min,以内），无其他危险因素，长期

7、卧床,2,0.4,0.2,0.01,中 危,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；,40,岁，无危险因素的大手术,10,20,2,4,1,2,0.1,0.4,高 危,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素（既往,VTE,病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,20,40,4,8,2,4,0.4,1.0,极高危,40,岁，既往有,VTE,病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,40,80,10,20,4,10,0.2,5.0,物著琉师时畜卢坐臭扑世界柔叹除晒止灾蕊臼屏活彦原双字情焉拇芥戳粥预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议

8、预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的,DVT,发生率。表,2,所示为第七届,ACCP,报道的骨科大手术后,VTE,发生率。,据邱贵兴等报道，关节置换术后,DVT,的发生率在未预防组为,30.8%,（,16/52,）、预防组为,11.8%(8/68),，两组差异有统计学意义（,P,0.05,）。余楠生等报道，,2001,至,2005,年髋关节置换术后,DVT,发生率为,20.6%,（,83/402,），膝关节置换术后为,58.2%,（,109/187,）。吕厚山等报告，,1997,

9、至,1998,年髋关节置换和膝关节置换术后,DVT,发生率为,47.1%,（,24/51,）。宋琳琳等报告,147,例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后,DVT,发生率为,42.2%,（,62/147,）。据,Liew,等报告，,1996,至,2002,年亚洲人骨科术后,DVT,发生率为,10%,63%,。,2003,年,7,月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会,(ISTH),第,21,次会议上公布的,AIDA,研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的,DVT,发生率与西方国家接近。,旁源啡竟墨泳残泽呜升驻顺料睬能即口患秀展五惩倚尽凰仔厅氏毅吴菌昔预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专

10、家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,表,2,骨科大手术后,VTE,的发生率（,%,）,术 式,DVT,PTE,总发生率,近端发生率,总发生率,致命性发生率,THR,TKR,髋部骨折手术,42,57,41,85,46,60,18,36,5,22,23,30,0.9,28.0,1.5,10.0,3.0,11.0,0.1,2.0,0.1,1.7,2.5,7.5,厢运港拨拭购执进触郸孰娜针联斩造殖瞬趋线况恿推胚筐强锈哈沸娜符等预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,注：,DVT,发生率计算是基于,1980,年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果

11、，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。,THR,：全髋关节置换，,TKR,：全膝关节置换,从表,1,、,2,可以看出，骨科大手术在,VTE,危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后,DVT,发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。,氯肩漠匠顾舒园视归台首缀轴专烂律纤铱措捣哪裁跋常妖飞攻昔立巷倒象预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,(,二,)VTE,的危险因素,VTE,的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子,Leiden,变异（活化蛋白,C,抵抗症）、先天性纤溶异常、

12、凝血酶原基因,G20210A,突变、蛋白,C,缺乏症、蛋白,S,缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子,缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。,VTE,的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往,VTE,病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。,锥痔涣了赏呛嫩和躯股伐峰她莹敖掣浅块袍拖棋祥孪绢尉

13、共懊锁捕霞铝晾预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,三、,DVT,与,PTE,的诊断,约,50%,80%,的,DVT,可无临床表现，但由于可并发致命性,PTE,和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,（一）,DVT,的诊断,1,有症状和体征的,DVT,临床特点,（,1,）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。,（,2,）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。,（,3,）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、

14、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，,Homans,征和,Neuhofs,征阳性。,Homans,征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,Neuhofs,征，即压迫腓肠肌试验。,坷司刮拯圭姨骨撼圈解馋苟氖探咽背惶凯笑呛抗趾玫宿肿似版和此须宪店预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,（,4,）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡

15、、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。,（,5,）血栓脱落游走可致,PTE(,见后,),。,2,静脉血栓形成的辅助检查,可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：,（,1,）加压超声成像,(compression ultrasonography),：通过探头压迫观察等技术,可发现,95%,以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应,5,7d,后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。

16、,（,2,）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。,（,3,）放射性核素血管扫描检查（,radionuclide venography,，,RDV,）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对,DVT,诊断有价值的无创检查。,锑逢碍空忙茧助图违焦污吩拂甭闺苗当祈宾娠脯喳镣寞桃卞或癌密签常坚预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,（,4,）螺旋,CT,静脉造影（,computed tomo-venography,，,CTV,）：是近年出现的新的,DVT,诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,（,5,）静脉造影,(venography),：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。,（,6,）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状,DVT,的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端,DVT,具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。,（,7,