水电解质临床医学医药卫生专业资料课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第

2、五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文

3、本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此

4、处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,

5、,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,浙江大学城市学院医学院,*,,,,,,,外科病人的体液和酸碱平衡失调,,,2024/12/9,,,,,2024/12/9,浙江大学城

6、市学院医学院,胆囊切除术后第一天病人补多少液体？,两天不吃饭，,,要不要挂盐水？,,挂什么？挂多少？,,第一节 概述（体液平衡的调节） 第二节 体液代谢的失调 第三节 酸碱平衡的失调,,,,内容提要,2024/12/9,5,,,体液的量,占体重比例,：,成年男性,60%,,成年女性,50%,,新生儿：,80%,（,脂肪极少,）,,,14,岁后与成人相似,,体液分布,：,性别、年龄及胖瘦有关,,肌肉组织：,75% — 80%,,,脂肪组织：,10% — 30%,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,体液的分布,,体液分类,：细胞膜为界,细胞内液和细胞外液,,细胞内液（,

7、ICF Intra cellular—Fluid,）的分布,：,大部分存于骨骼肌,,约占体重,：,男性,-40%,女性,- 35%,,细胞外液,(ECF Extra cellular—Fluid),的分布,：,主要为血浆和组织间液,,约占体重：,男,,,女,20%,，血浆量,-5%,，组织间液量,-15%,,,,,,,ICF,,40%,,组织间液,,15%,,血浆,,5%,ECF20%,血管壁,细胞膜,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,功能性细胞外液,：,能迅速与血管内或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液。,(90,％,),,无功能性细胞外液,：,缓慢交换和取得平衡的能力，在维持体

8、液平衡方面的作用甚小。（,10,％）,(,关节液,,,脑脊液,,,消化液,),组织间液,15%,ICF,,40%,,组织间液,,15%,,血浆,,5%,ECF20%,*,浙江大学城市学院医学院,血管壁,细胞膜,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,体,,液,（,60%,）,细胞内液（,40%,）,细胞外液（,20%,）,血浆（,5%,）,组织间液（,15%,）,功能性（,90%,）,非功能性（,10%,）,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,体液的量和分布,,,,,K+,、,Mg2+,、,HPO42-,、,Pr,Na+,,、,CL-,、,HCO,3,-,、,Pr,,,体液的组成和分布,

9、体液中的离子分布,:,Na+,,、,CL-,、,HCO,3,-,、,Pr,ECF,ICF,,K+,、,Mg2+,、,HPO42-,、,Pr,,ECF,和,ICF,的阳离子总数,=,阴离子总数（,mEq/L,）,,细胞膜两侧的渗透压相等，,280~310mOsm/L,Na+,135,－,145,mmol,/L,,,K,＋,3.5,－,5.5,mmol,/L,,,,Cl,－,102,mmol,/L,,HCO3,－,21,－,27,mmol,/L,,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,正常血浆总渗透浓度,,阳离子,+,阴离子,+,非电解质 渗透浓度,,,139 + 151 + 10

10、 mmol/L,,,正常值,280--310 mmol/L,,,,血浆渗透压,:,,,,血浆电解质的阳离子,,,阴离子的个数与电,,解质的分子个数总体表现出来的渗透效应,,血浆渗透压,0.9,％,NaCl =,,,[ Na,+,]154mmol/L +[Cl,－,] 154mmol/L=308mmol/L,,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,等渗性溶液,低渗性溶液,高渗性溶液,0.9,％,NaCl,,20%,甘露醇,,0.45%NaCl,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,,●,生理盐水,,●,林格氏液,,●,葡萄糖,,●,贺斯万汶,,●,明胶,,●,右旋

11、糖酐,,晶体,,,●,全血,,●,红细胞,,●,血浆,血及血制品,,,,,,,,胶体,天然胶体,人工胶体,,●,白蛋白,常用的盐水,晶体渗透压,/,胶体渗透压,临床常用液体,1,、非电解质溶液：５％葡萄糖为,等渗液,，１０％葡萄糖为,高渗液,,ＧＳ无张力,葡萄糖,进入体内后不久被氧化成水和二氧化碳，同时供给能量，或转变成糖元储存于肝内，不起到维持血浆渗透压的作用，故,视为无张力的液体．,,临床常用液体,2,、电解质溶液：,,0.9%,氯化钠溶液,、复方氯化钠（林格氏液）为等渗液。,,碱性溶液,：,1.4%,碳酸氢钠为,等渗液,，,5%,的碳酸氢钠为,3.5,张,液体一般按,3,张计算；乳酸钠溶

12、液,:1.87%,为,等渗,，,11.2%,为,高渗,,氯化钾溶液,：制剂,10%KCl,，静滴时稀释成,0.2%,～,0.3%,。不可直接静推。,,3,、混合溶液,2,：,1 4,：,3:2 2:3:1,临床常用液体,,,液 体 等 渗 高 渗 用 途,,,,葡萄糖,5% 10%,补充水分和热量,,氯化钠,0.9% 3% , 10%,补充,Na+,,碳酸氢钠,1.4% 5%,纠正酸中毒,,氯化钾,10%,补充,K+,,林格氏液,,5%GNS,,二、水钠

13、钾的代谢,,,水的代谢,metabolism of water,,,,,,钠的代谢,metabolism of sodium,,,,,钾的代谢,metabolism of potassium,,,饮水,1000,～,1300,,食物,700,～,900,,代谢氧化生水,300,,,,肾,1000,～,1500,,肺,350,,皮肤,500,,肠道,150,,,2500ml,2500ml,水的代谢,metabolism of water,2,天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？,Na,+,? K,+,?,钠的代谢,,metabolism of sodium,,,需要量,,排泄,,尿排出,,,,

14、,,,汗排出,饮食（食盐）,,人体日需要量,4~5g,（,77mmol,）,,成人每日从尿中排出钠约,70~90mmol,但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。,,0.25,％,NaCl,钾的代谢,,metabolism of potassium,,生理需要量：,3,－,4g/,天,,主要来源,:,食物,,排泄：依靠肾脏的调节功能,,,但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。,,,肾脏对钠、钾代谢功能,,,,钠：,,,钾：,多补多排，少补少排，不补,不,排,多补多排，少补少排，不补,也,排,,,体液平衡的调节,体液

15、平衡主要通过以下途径实现调节,,1.,渗透压,:,(,神经,—,内分泌系统,),,,下丘脑,—,垂体后叶素,— ADH,,2.,循环容量和肾脏排钠,,压力,— —,,肾素,—,血管紧张素,—,醛固酮系统,,3.,口渴中枢,,,压力感受器,分泌,Na,＋ 量,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,水分丧失,,,细胞外液渗透压的增高,,,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,,口渴，增加饮水,,集合管的上皮细胞,远曲肾小管,抗利尿激素分泌增高,,,水份的再吸收↑↑,尿量↓,,,,,,水和钠的调节,水分过多,,,细胞外液渗透压的降低,,下丘脑

16、,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,,抗利尿激素分泌减少,,水份的再吸收↓↓,尿量,,↑↑,,,水和钠的调节,细胞外液减少,,肾素分泌的增加,,肾小球旁细胞,,肾脏入球小动脉的血压↓↓,压力感受器,,血管内压力下降,,血容量减少,,远曲肾小管,,肾素→血管紧张素→醛固酮↑,,尿量减少，,细胞外液增加,钠的重吸收↑↑,,,,,,,,,水和钠的调节,细胞外液增加,,肾素分泌减少,,肾小球旁细胞,,肾脏入球小动脉的血压升高,压力感受器,,血管内压力升高,,血容量增加,,远曲肾小管,,肾素→血管紧张素→醛固酮↓↓,细胞外液↓↓,钠的重吸收↓↓,,,,,,,,,水和钠的调节,胆囊术后第一天病人，医师如何

17、下医嘱,?,,,,Inj 10,％,GS 1500ml,,5,％,GNS 1000ml,,10,％,Pot-chloride 40ml,ivgtt qd,胆囊切除术后第一天,,,化验报告,“,Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,请问该如何补液,?,,,第二节 体液代谢的失调,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,一,.,水和钠的代谢紊乱,【,等渗性缺水,】isotonic dehydration,,,,水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，一般不发生细胞内缺水，血清钠仍在正常范围,,,激发,

18、肾素,—,血管紧张素,—,醛固酮,,,系统,,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,细胞内液量改变不明显,等渗性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,常见病因：,,,1,、体液或消化液的,急性,丧失,,,2,、体液丧失在感染区或软组织内,,3,、组织间液贮积：反复大量放胸腹水,,,临床表现,,,轻度：,恶心,.,乏力,.,舌干,.,少尿,.,皮干,.,不口渴,.,,,中度：,丧失量达体重,5%.,脉细速,.,肢冷,.BP,,,重度：,丧失达体重的,6%,－,7%.,出现休克,.,,,常伴代酸,.,胃液丧失可伴发代碱。,等渗性缺水,

19、isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,诊断,,,,病史和临床表现：,消化液或其他体液大量丧失,,,实验室检查,：,RBC,、,Hb,、,HCT,增高,,血清,Na,+,、,Clˉ,等无明显降低,,尿比重增高 血气－可有酸碱失调,,治疗,,①,消除病因（十分重要）,,,②,补充平衡盐液或等渗盐水,,,≥5%,，静脉快速滴注,3000ml,（监测）,,< 5%,，上述用量的,1/2—2/3,,补多少？？ 补什么？？ 怎么补？？,,,等渗性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,0.9,

20、％,NaCl,：,[ Na,+,] 154mmol/L,,[Cl,－,] 154mmol/L,,,体液中的,Na,+,,、,Cl,－,浓度：,,,[ Na,+,] 142mmol/L,,[Cl,－,] 103mmol/L,,,大量输液 高氯血症,,大量输液时,平衡液：,,等渗盐水和碳酸氢钠（,1.25,％）,,（,2,：,1,）,,复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（,1.86,％）,,,（,2:1,）,补液注意事项,：,,①等渗盐水中的,Clˉ,含量比血清高，大量输入,,可能致高氯性酸中毒。,,②纠正缺水后，可有稀释性低,K,+,，当尿量达,,40

21、ml/h,，需补充钾。,,③如有休克,，,首先补充血容量,，,同时纠酸,等渗性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,又称,慢性缺水,,or,继发性缺水,。,,,失钠多于缺水，血钠低于正常，细胞外液低渗。,,病因,：,1.,消化液,持续性,丢失,,,2.,大创面慢性渗液,,,3.,应用排钠利尿剂如氯噻酮、利尿,,酸等时未予补盐,,,4.,等渗性缺水治疗时补水过多,低渗性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,低渗性缺水,hypotonic dehydration,2024/12/9,浙

22、江大学城市学院医学院,临床表现,,(Na,+,正常值,: 135mmol,）,,,轻度：,>130,疲乏,.,头晕,.,手足麻木,.,尿钠减少,,中度：,120,－,130,除上述症状外，恶心,.,呕吐,.,,脉细速,.,血压降,.,脉压小,.,浅,V,萎陷，视,,力模糊,.,尿少,.,几乎不含钠和氯,,,重度：,,<,120,神志模糊,.,抽搐,.,腱反射减弱或,,消失,.,甚至昏迷,.,常伴休克,低渗性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,诊断,,1.,,病史和临床表现：,,2.,,实验室检查,：,,①尿液：比重,<1.010,，

23、,Na,+,. Clˉ,明显减少,,②血钠测定：,Na,+,< 135mmol/L,；,,③,RBC,、,Hb,、,HCT,及,BUN,增高。,低渗性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗,,,1.,积极处理致病原因。,,,2.,补充含盐溶液或高渗盐水。,,,3.,输液原则：输注先快后慢、分次完成。,,,每,8~12h,根据临床表现及检测资料调整（血,Na,+,、,Clˉ,、血气和,CVP,等）。,,补钠计算公式,,,需补钠量,(mmol)=[,正常血钠值－实测血钠值（,mmol/L,）,]×,体重,(kg)×0.6,（女为,0.5

24、,）。当日补半量＋日需量（,4.5g,）,,低渗性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,病例讨论,,女性，,41,岁。,,诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎,,病程：病人入院后行,ERCP,取石，放置,T,管引流胆汁（,500ml/,天）。同时予禁食、胃肠减压（,500-1000ml/,天）、抗感染、抑制胰酶等治疗，,3000ml/,天常规补液。,9,天后病人出现神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压,120/55mmHg,，尿量,10ml/,小时，病理反射未引出。,,化验：血钠,87mmol/L,，血氯,60mmol/L,,今天你值

25、班，如何处理？？？？？！！！！！,,按前述公式计算,,缺少的钠：（,140-87,）*,70*0.5=1855mmol,,换算成质量：,1855/17=109,克,,当日补钠量：,109/2+4.5=59,克,,,,只是一个慢性失钠病人！,区分急、慢性低钠血症,,急性低钠血症（,Acute;Urgent,）,,起病,48,小时内,,大多数外科低钠血症,,可予以迅速纠正,,,慢性低钠血症,,起病,48,小时以上或不明,,应逐步纠正：,,第一个,24,小时不超过,12mmol/L,；,,之后每24小时不超过8,mmol/L,。,,迅速提高血钠－中脑及桥脑脱髓鞘病变,,,,前一病例的正确处理,,提高

26、血钠,,首日补钠量,: (,12*70*0.5)/17+4.5=28,克,,24,小时后,：,(8*70*0.5)/17+4.5=20,克,,治疗中脑、桥脑脱髓鞘,,大剂量糖皮质激素冲击治疗,,,又称,原发性缺水,。水和钠的同时丢失，缺水多于缺钠，细胞外液渗透压升高，使细胞内液外移，导致细胞内、外液都减少。,,病因,,,,①,摄入水分不够：,慢性吞咽困难、重危病人给水不足、高浓度肠内营养等,；,,,②,水分丧失过多：,大量出汗、大面积烧伤、尿崩症等,,。,高渗性缺水,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,细胞内液量减少最显著,高渗性缺水,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,

27、临床表现,,,,轻度：,缺水量为体重的,2%-4%,，口渴,,,,中度：,缺水量,4%-6%,，极度口渴、乏力,,烦躁、尿少；皮干、眼窝下陷,。,,,重度：,缺水,>6%,，除上述症状外，出现,,躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷,。,高渗性缺水,hypertonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,诊断,1.,,病史和临床表现,,,2.,,实验室检查：,①尿比重高,>1.030,；,,②,RBC,、,HCT,、,Hb,轻度升高；,,③血钠浓度,>150mmol/L,。,,治疗,①,解除病因。,,,②,补液,：,无法口服者用,5%,葡萄糖或,0.45%NaCl,，

28、补充量按每丧失体重的每,1%,补液,400~500ml,，分次补给，再加每天正常需要量。,,,③,注意,：,高渗性缺水也缺钠,,,应同时补钠预防低钠血症。缺钾时,,,尿量超过,40ml/h,补钾。,高渗性缺水,hypertonic dehydration,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,水中毒,water intoxication,,,又称,稀释性低血钠,,较少发生。指机体水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多,。,,,病因,,,,①各种原因所致,ADH,分泌过多；,,②肾功能不全，排尿能力下降；,,③摄入水分过多。,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床表现

29、,,,,急性发病,—,脑细胞肿胀,—,颅内高压,—,致神经、精神症状,—,如头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。,,,慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖。无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。,水中毒,water intoxication,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,诊断,1.,,病史和临床表现,,,2.,,实验室检查：,,,①,RBC,、,HB,、,HCT,和血浆蛋白量均降低,,②血浆渗透压降低；,,③,MCV,增加和,MCC,降低。,,治疗,,,①停止水摄入：程度轻者即可解除。,,②增加水排泄：程度重者，甘露醇可减轻脑水肿和增加排水。或静注利尿剂。,,③预防：克服,

30、ADH,分泌过多的因素，如疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，严格限制入水量,,水中毒,water intoxication,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,不同类型脱水的比较,,,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,发病原因,水摄入不足,,或丢失过多,体液丢失而单纯补水,水钠等比例丢失而未补充,发病机制,细胞外液高渗，,,细胞内液丢失为主,细胞外液低渗，,,细胞外液丢失为主,细胞外液等渗，细胞内外液都有丢失,临床表现,口渴，尿少，脱水热，脑细胞脱水,脱水体征，休克，,,脑细胞水肿,口渴、尿少，脱水体征，,,休克,血清钠,>150mmol/L,<135mmol/L

31、,135~145mmol/L,治疗,低渗盐水,高渗盐水,平衡盐,,定性、定量、定速,二、体内钾的异常,分布：,细胞内,—98%,,细胞外液,—2%,,代谢异常：,低钾血症,and,高钾血症,正常血钾,—,3.5,～,5.5mmol/L,排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,低钾血症,,高钾血症,定义,血清钾,<3.5mmo/L,血清钾,>5.5mmo/L,病因,1,、进食不足,,2,、丢失过多,,a.,尿中排钾,,,b.,消化液丢失,,3,、分布异常：,,,K,＋ 细胞内,1,、进入体内钾过多 口服,iv,库血,,2,、排出功能降

32、低，肾衰，保钾利尿剂,,3,、分布：细胞内 外,,溶血，挤压综合症,,4,、假性高钾血症（溶血）,低钾血症的临床表现,骨骼肌系统：,<3.0,疲乏、软弱、乏力,,,<2.5,全身性肌无力,,消化系统：恶心、呕吐、肠麻痹,,循环系统：传导阻滞、节律异常,,中枢系统： 萎靡不振、反应迟钝、嗜睡,,泌尿系统：代谢性碱中毒，反常性酸性尿,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,诊断：,,①根据病史和临床表现；,,②血钾,<3.5mmol/L,；,,③心电图可作为辅助性手段。,,治疗：,,①积极处理病因；,,②根据血钾测定结果计算补钾量,.,

33、,轻度缺钾,3.0~3.5 8g,氯化钾,,中度缺钾,2.5~3.0 24g,氯化钾,,重度缺钾,2.0~2.5 40g,氯化钾,,(,不反映细胞内缺钾,),低钾血症,hypokalemia,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,低钾血症,hypokalemia,补钾种类,,饮食补钾：水果、肉、氯化钾缓释片,,药物补钾：,氯化钾,：最常见、最便宜,,,枸橼酸钾：碱化尿液,,,醋酸钾：合并高氯血症,,,谷氨酸钾： 肝衰竭,,,门冬氨酸钾镁,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,静脉补,K,+,原则,,,①能口服者，则不静注，,严禁静推,；,,②分次补钾，边治疗边观察，

34、避免高钾血症；,,③速度≤,20mmol/h,（每小时不超过,1g,）,,浓度≤,0.3%,（≤,40mmol,／,L,，氯化钾,3g),，,,④尿量超过,30ml/h,，,700ml/d,,⑤选用,10%,氯化钾加入生理盐水，血钾正常后改用葡萄糖，停止静脉补钾后需口服补钾,,,⑥难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症,,,,低钾血症,hypokalemi,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床表现,——,无特异性。,,神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力,,严重者有微循环障碍之表现。,,心动过缓或心律不齐，心搏骤停在舒张期。,,,ECG,：,T,波高尖,,诊断：,,,①根据病史,,②

35、血钾≥,5.5mmol/L,；,,③心电图有辅助诊断价值,。,高钾血症,hyperkalemia,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗：,,1.,停用一切含钾物,,2.,降血钾,,①碳酸氢钠,:,使,K,+,内移,,,尿排出，纠酸作用,,②高糖：,25%,葡萄糖＋胰岛素，可使,K,+,内移,,③阳离子交换树脂：可从消化道排出,K,+,,，同时,,用山梨醇或甘露醇导泻，灌肠。,,④,透析疗法：腹透或血透。,(K,+,>6mmol/L),,3.,对抗心律失常,:,静注,10%,葡萄糖酸钙。钙与钾有对抗作用，缓解,K,+,对心肌的毒性。,高钾血症,hyperkalemia,2024/12

36、/9,浙江大学城市学院医学院,三、体内钙的异常（自学）,低钙：,<2.25mmol/L,,表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进,,治疗原则：处理原发病，补钙,,钙制剂禁忌肌肉注射,,高钙：,>2.75mmol/L,,表现为便秘和多尿，,4-5mmol/L,可危及生命,,治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则,,四、,,体内镁的异常（自学）,低,Mg,2+,<,0.75mmol/L,神经肌肉系统功能亢进,,,高,Mg,2+,>,1.25mmol/L,中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用,Ca,2+,剂对抗,五、体内磷的异常（自学）,低磷：,<0.96mmo

37、l/L,神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等,,,高磷：,>1.62mmol/L,低钙表现为主,,胆囊切除术后第一天,,,化验报告,“,Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,请问该如何补液,?,,,,Inj 5%NaHCO3 250ml ivgtt st,！,,,25,％,GS 200ml,,insulin 10u ivgtt st!,第三节 酸碱平衡失调,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,胆囊切除术后第一天病人补多少液体？,两天不吃饭，,,要不要挂盐水？,,挂什么？挂多少？,胆囊切除术后第一天,,,化验报告,“,Na+ 12

38、5mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,请问该如何补液,?,,,胆囊切除术后第三天,,,化验报告,“,Na+ 135mmol/L, K+ 2.5mmol/L,”,,,请问该如何补液,?,,,案例分析,1:,女性,44,岁，尿毒症合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹泻,2,天。,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,-,（,SB) K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,2024/12/9,浙江大学城市学院

39、医学院,PH,值＝,6.1,＋,log——————,＝,7.4,,三大基本要素,,PH,,HCO,3,-,：代谢性指标,,PaCO,2,（,H,2,CO,3,）：呼吸性指标,,,HCO,3,-,PaCO2×0.03,三大基本要素,酸碱平衡调节,H,＋,＋,HCO,3,－,,,,H,2,CO,3,,H,2,O + CO,2,HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,PH = 7.35-7.45,,,,PH,＜,7.35,酸中毒,PH,＞,7.45,碱中毒,酸碱平衡紊乱的分类,,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,,呼吸性酸中毒,,,,,[HCO,3,-]↓,[PaCO,2,]↑,[HC

40、O,3,-]↑,[PaCO,2,]↓,pH,变化,符号 名称 正常范围,,pH,酸碱度,7.35-7.45,,PaO,2,,动脉血氧分压,98-100mmHg,,PaCO,2,,动脉血二氧化碳分压,35-45mmHg,,HCO,3,-,,（,AB,） 碳酸氢根浓度,22-27mmol/L,,SB,标准碳酸氢根浓度,24mmol/L,,BB,缓冲碱,45-55mmol/L,,BE,剩余碱,±3mmol/L,,CO,2,CP,二氧化碳结合力,22-29mmol/L,,SaO,2,,氧饱和度（动脉血）,98%,,临床血气分析符号、名称和正常值,一,.,代谢性酸中毒,主要原因,,1.,丢碱

41、过多：腹泻、肠、胆、胰瘘等；应用碳酸肝酶制剂，可使肾排,H,＋,及重吸收,HCO,3,－,减少。,,2.,产酸过多：急性循环衰竭致组织缺氧或、抽搐、心搏骤停,—,产酸，休克。,,糖尿病或长期不能进食，脂肪分解过多,—,酮体。,,酸性药物应用过多。,,3.,肾功能不全：肾小管功能障碍。,,远曲小管性酸中毒系排,H,＋,功能障碍,,近曲小管性酸中毒则是,HCO3,－,再吸收功能障碍,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,轻度,——,可无明显症状,,重症,——,疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁；,呼吸深快,，呼气有酮味；面颊潮红，心率加快，血压偏低。腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。常可伴有缺水的症状

42、。,,代酸可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。,代谢性酸中毒,临床表现,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,①病史有严重腹泻、肠瘘或休克等；,,②呼吸深快；,,③血气分析：明确诊断，了解代偿情,,况和酸中毒程度。,,,代谢性酸中毒,诊断,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,1.,病因治疗,,2.,较轻代酸,（,HCO,3,－,16-18 mmol/L,）,,,消除病因后，再纠正缺水，常可自行纠正。,,低血容量性休克伴代酸，休克纠正后轻度的代酸随之纠正。不宜过早使用碱剂，否则可致代碱。,,3.,较重代酸,（,HCO,3,－,≤,1

43、5mmol/L,）,,应立即补碱，常用,5,％,NaHCO,3,,首次补,[HCO3-] =,（,27,－测定,[HCO3- ],）,×,体重,(Kg) ×0.2,代谢性酸中毒,治疗,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗原则：,5%NaHCO,3,首剂,100-250ml,。,2-4,小时复查血气及电解质，据情调整，逐步纠正。,,治疗注意：,,,①酸中毒时，离子化的,Ca,2,＋,增多，酸中毒被纠正之后，可,,能会发生手足抽搐。,,②,5%NaHCO,3,溶液为高渗，过快输入可致高钠血症，使血,,渗透压升高。,,③过快纠正酸中毒可致大量,K,＋,移至细胞内，致低钾血症。,代谢性酸

44、中毒,治疗,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,二、代谢性碱中毒,病因,：,,,1.,胃液丧失过多,——,最常见,的原因。,,,2.,碱性物质摄入过多：,,3.,低钾血症：,,4.,利尿剂：,,呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对,Na,＋,和,C1,－,的再吸收，随尿排出的,C1,－,比,Na,＋,多，回吸收入血液的,Na,＋,和,HCO,3,－,增多，可发生低氯性碱中毒。,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床表现和诊断,,,①病史；,,②呼吸浅慢，或精神神经症状；,,③低钾血症和缺水表现；,,④严重时可发生昏迷；,,⑤血气分析可确定诊断及其严重程度。,代谢性碱中毒,2

45、024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗,,,①原发病治疗；,,②丧失胃液：输注等渗盐水或糖盐水，可补充,Cl,－,，可纠正轻症低氯性碱中毒，必要时可给盐酸精氨酸，补充,Cl,－,和中和,HCO,3,－,。,,③,低钾血症：须同时补,K,＋,，可纠正细胞内、外离子的异常交换，终止从尿中继续排,H,＋,。,,④严重碱中毒,(pH,＞,7.65),：应用稀释的盐酸溶液,代谢性碱中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,三、,,呼吸性酸中毒,定义：,指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出,CO,2,，以致血液,PaCO,2,增高，引起高碳酸血症。,,病因：,,①全身麻醉过深、镇静剂过量

46、,,②中枢神经系统损伤,,③气胸，急性肺水肿,,④慢阻肺（换气失调），术后疼痛，肺不张，肺炎,,⑤,呼吸机使用不当,,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床表现,,,,胸闷、呼吸困难、躁动，可有头痛、紫绀。,,严重时有血压下降、谵妄、昏迷。,,脑缺氧→脑水肿、脑疝→呼吸骤停。,,诊断,,,,①病史；,,②血气分析：,pH↓,，,PaCO,2,↑，,HCO,3,－,可正常,,③慢性呼酸：,pH,下降不明显,、,,PaCO,2,↑,、,HCO,3,－,,可增高。,三、,,呼吸性酸中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗,,,,①机体对呼酸的代偿能力较差，常合并缺氧，需尽快

47、治疗原发病；,,②快速改善通气功能,—,气管插管或切开、呼吸机；,,③保证足够通气量，吸入氧浓度调节在,60,％,-70,％。,三、,,呼吸性酸中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,四、呼吸性碱中毒,定义：,肺泡通气过度，,CO,2,排出过多，以致,PaCO,2,降低，,pH,上升。,,病因：,各种原因引起的通气过度：如臆病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭，及呼吸机呼吸等。,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床表现,,,,呼吸急促，眩晕；,,手、足和口周麻木和针刺感；,,肌震颤及手足搐搦伴有心率加快。,,危重病人发生呼碱提示预后不良，或将发生

48、,ARDS,。,,诊断,,,结合病史和临床表现；,,血气：,pH,↑，,PaCO,2,和,HCO,3,－,↓。,四、,,呼吸性碱中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,治疗,,,1.,积极治疗原发病。,,2.,改变呼吸频率和成分：,,①用纸袋罩住口鼻，增加,CO,2,的重吸入；,,②吸入,5%CO,2,的,O,2,，但气源不容易获得；,,③如系呼吸机使用不当造成，调整,RR,及,V,T,。,,④药物阻断其自主呼吸，呼吸机辅助呼吸。,四、,,呼吸性碱中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,summary,,,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,案例分析,1:,女性,4

49、4,岁，尿毒症合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹泻,2,天。,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,-,（,SB) K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,代谢性酸中毒,,高钾血症,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,女性,25,岁，哮喘持续状态,3,天。,,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28

50、 50 17 5.0 140 103,案例分析,2:,呼吸性酸中毒,,代谢性酸中毒,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,代碱,+,呼酸,代酸,+,呼酸,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,临床处理的基本原则,重要性：,水、电和酸碱平衡失调是临床上很常见的病理生理改变，可造成机体代谢紊乱，导致器官功能衰竭、甚至死亡。,,,意义：,维持病人水、电及酸碱平衡，及时纠正已产生的平衡失调，为临床工作的重要任务,。,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,1.,充分掌握病史，详细检查病人体征,,,（,1,）导致水、电解质及酸碱平衡失调之

51、原发病。,,（,2,）水、电解质及酸碱失调的症状及体征。,,,2.,即刻的实验室检查,,,（,1,）血、尿常规，,Hct,、肝、肾功能，血糖。,,（,2,）血清,K,＋,、,Na,＋,、,Cl,－,、,Ca,2,＋,、,Mg,2,＋,及,Pi,,（,3,）动脉血血气分析。,,（,4,）血、尿渗透压测定（必要时）,,3.,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度,,,临床处理的基本原则,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,,多种水、电解质及酸碱失调时纠正顺序,：,,,（,1,）积极恢复血容量，保证循环状态良好；,,（,2,）及时纠正缺氧；,,（,3,）纠正严重的酸碱中毒；,,（,4,）治疗重

52、度高钾血症。,,纠正任何一种失调不可能一步到位,,边治疗边观察边调整,,计算公式只作参考,临床处理的基本原则,2024/12/9,浙江大学城市学院医学院,你应该懂的,,患者，男性，,38,岁，因腹痛，呕吐伴肛门停止排气排便,3,天急诊入院，查体：,T37.6℃,，,P110,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP 90/60 mmHg,，体重,60kg,，眼窝凹陷，皮肤弹性差，腹部隆起，可见肠型，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。入院初步诊断：粘连性肠梗阻。入院后检查提示，,Hb140 g/L,，,HCT 0.50,，血清钠,137mmol/L,，血氯,101 mmol/L,，血钾,2.9mmol/L,，血钙,2.45 mmol/L,，血气分析：,PH7.33,，,HCO3-18mmol/L,，,PaCO2,：,39mmHg,。（,1,）请问该患者有哪些水电解质及酸碱平衡失调。（,3,分）,,（,2,）如果你是该病人的主治医生，那么根据你刚才做出的判断，请您计算出第一个,24,小时的补液方案（需写出计算过程，补液种类及量）（,4,分）,