精神病学脑出血预防

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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑 出 血,广东药学院附属第一医院神经内科,彭忠兴,概念：原发性非外伤性脑实质内出血,病理图示,左壳核出血,病因,高血压并细、小动脉硬化（,60,）,脑动静脉畸形、动脉瘤（,30,）,血液病,(,白血病、再生障碍性贫血、,血小板减少性紫癜、血友病等）,梗死后出血，脑淀粉样血管病,脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗,原发或转移脑肿瘤,发病机制,长期血压增高可以使脑动脉壁发生透明变性、变薄、脆性增加，形成微小动脉瘤。,血压骤然升高时

2、微小动脉瘤形成破裂出血,病理,基底核区为最好发的部位，约占,70%,，,脑叶占,10,-,15,，,脑桥占,10,，,小脑占,10,及脑室占,3,5%,。,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents

3、mall developed by Guild Design Inc.,Acute,subacute,chronic,临床表现,50岁以上，有高血压史,活动或情绪激动时突然起病,（,一般无前驱症状,）,症状数分钟至数小时到高峰,血压常明显升高,头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍,1,基底核区出血,：,(1)壳核出血：,占,50,-,60,豆纹动脉外侧支破裂,血肿向内扩展波及内,囊，偏瘫，双眼向病,灶侧凝视、病灶对,侧偏身感觉障碍、,同向性偏盲,优势半球失语,(2)丘脑出血 约占,20%,（丘脑穿通动脉或丘脑,膝状体动脉破裂）,压迫或损伤内囊：,对侧偏瘫或偏身,深浅感觉障碍,深感觉障碍明显。,偏身自

4、发性疼痛,和感觉过度,优势半球可出现失语,7,(3)尾状核头出血 少见,出血量不大，经侧脑室前角破入脑室,头痛、呕吐，对侧中枢性面、舌瘫。,无明显的肢体偏瘫症状，与,SAH,类似。,8,2脑叶出血 占10,常见原因：,动静脉畸形、血液病、,高血压、,moyamoya,病,头痛、呕吐，癫痫常见，,昏迷较少,局灶性定位症状,顶叶出血：,偏身感觉障碍，,非优势侧有体像障碍,额叶出血：,轻偏瘫、,Broca,失语、尿便障碍,摸索和抓握反射,颞叶出血：,Werniche,失语、精神症状,枕叶出血：,视野缺损,10,3脑桥出血 占10,基底动脉脑桥支破裂,大量出血(5,mL)：,波及脑桥双侧基底,和被盖部

5、,昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，,侧视麻痹，四肢瘫痪，,去大脑强直发作，,呕吐咖啡色胃内容物，,中枢性高热,正常脑干 急性脑干出血,少量出血：,意识清楚，同侧周围性面、外展神经麻痹，对侧偏瘫，侧视麻痹,中脑出血,：,少见,轻症：一侧或双侧动眼神经不全麻痹，或,Weber,综合征,重者：昏迷、四肢迟缓性瘫痪，,常迅速死亡,4小脑出血 占10,小脑上动脉分支，,累及小脑齿状核,突然眩晕和共济失调,频繁呕吐 枕部疼痛,血量不大：,病侧共济失调、眼球震颤、,构音障碍和吟诗样语言,出血量增加：,脑桥受压，展神经麻痹,周围性面瘫吞咽困难及锥体束征,（+）,5脑室出血 占3-5,脉络丛血管或室管膜,下出血破入脑室

6、,量少：头痛、呕吐、,颈强、意识清楚，,血性脑脊液，预后良好,量大：昏迷，去大脑,强直发作，呼 吸深大，,瞳孔缩小呈针尖样，四肢迟缓性,瘫痪，体温升高，迅速死亡,辅助检查,1头颅,CT：,早期血肿为圆形或椭圆形高密度影，边界清楚,短,T1,短,T2,信号亚急性早期,短,T1,长,T2,信号亚急性晚期,长,T2,短,T1/,出血,(hematoma),亚急性晚期,2头颅,MRI：,3,脑血管造影,MRA、CTA,和,DSA：,发现脑动脉瘤、脑血管畸形,及,moyamoya,病,4脑脊液检查：,压力常升高，均匀血性,（,病情危重、有脑疝形成或小脑出血禁忌腰穿）,5其他：,血、尿常规，血糖、肝功、肾

7、功、,凝血功能、血离子及心电图等,15,诊断,50岁以上，有高血压病史,活动中或情绪激动时突然起病,血压常明显升高,头痛、恶心、呕吐，有意识障碍,偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损,头部,CT,检查明确诊断,鉴别诊断,脑梗死,(138页),蛛网膜下腔出血,外伤性颅内血肿,引起昏迷的疾病：,中毒,(,CO,中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒),系统性疾病,(低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症),18,内科治疗,一般治疗：,安静休息，就地诊治，避免搬动,保持呼吸道通畅,体温、血压、呼吸和心电监测,加强护理，定期翻身，防止褥疮,注意维持水、电解质平衡，加强营养,20,脱水降颅压,脑出血后35天脑水肿达高峰,

8、20,甘露醇：125-250,mL，,快速静脉,滴注，每6-8,h 1,次，,可同呋塞米20-40,mg，,静脉注射，二,者交替使用,白蛋白,甘油果糖溶液：,500,mL,静脉滴注，每日12次，适用于,肾功不全患者,皮质类固醇激素：,减轻脑水肿，容易引起感染、血糖升高,诱发应激性溃疡，多认为脑出血时不宜,应用,22,调控血压：,收缩压,180mmHg、,舒张压 1,05mmHg,时，应予降压,止血剂和凝血剂：,无治疗作用,局部亚低温治疗：,发病6,h,内应用(32-34,),，减少脑水肿,持续48,72h,外科手术治疗,清除血肿，降低颅内压，挽救生命,考虑手术：,小脑血肿量10,mL，,直径3,cm,者,中到大量脑叶出血，症状持续恶化,壳核出血量30,mL、,丘脑出血量,15mL、,血肿继续扩大或神经功能进行性恶化,脑室出血导致梗阻性脑积水,有明确出血病因：,脑动脉瘤、脑动静脉畸形,手术方式：去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、立体定向术和脑室引 流术、血肿微创清除术,26,康复治疗,生命体征平稳、病情不再进展,康复治疗早进行,昏迷状态被动活动可以防止关节挛缩,和疼痛，降低褥疮和肺炎发生率,预后,中至大量的脑出血，1个月内死亡率约,为3035,27,