慢性肾衰竭病人的护理一

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰竭病人的护理,Chronic Renal Failure(CRF),【,教学要求,】,了解：肾衰竭的病因、发病机制、病理。,熟悉：肾衰竭,的,护理评估、辅助检查。,掌握：肾衰竭,的,临床表现、处理要点、护理措施。,【,本节重点,】,急、慢性肾衰竭,的,临床表现、处理要点、护理措施。,【,本节难点,】,急、慢性肾衰竭,的,处理要点、护理措施。,【,教学内容,】,慢性肾衰竭,病人的护理,1,、疾病概要：慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床表现 、诊断治疗要点。,2,、护理要点：护理评估、护理诊断、预期目标、

2、护理措 施、评价。,【,病例,】,病人男，,30,岁，近,2,年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近,2,个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近,3,天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检,T36.5,，,P100,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP160/95 mmHg,，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。,检查,示：血红蛋白,80g/L,；血钙,1.95 mmol/L,、血鳞,2.14mmol/L,；,BUN16mmol/L,，,Scr800mol/L,，,GFR8ml/min,；血,PH7.28,。尿

3、化验检查：尿比重,1.009,，尿蛋白（,+,），有颗粒管型；,B,超,示双肾缩小，,初步诊断,为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。,【,思考,】,慢性肾小球肾炎与慢性肾衰竭有什么关系？为什么慢性肾衰竭病人要做那么多检查？,本节主要内容,1,、概述,2,、病因及病生,3,、临床表现,4,、实验室检查,5,、诊断及治疗,一、概述,慢性肾衰竭,CRF,各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不,能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素,潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内,分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,是各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,肾功能不全分期,肾功能

4、不全分期,Scr,(,mol/L),Ccr,(ml/min),临床表现,肾功能不全代偿期,50,常无症状,氮质血症期,445,25-10,明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等,肾衰竭终未期,-,尿毒症晚期,800,10,各种尿毒症症状：如明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱紊乱等,一、概述,慢性肾衰竭分期,肾功能不全代偿期：,又称肾储备功能减退期。,Ccr,80ml,/,min；Scr,178umol,/,L；,BUN,178umol,/,L；,BUN,9mmol,/,L；,出现临床症状。,肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。,一、概述,慢性肾衰竭分期,肾功能衰竭期：,又称尿毒症期。,Cc

5、r,445umol,/,L；,BUN,20mmol,/,L；,症状明显。,肾功能极度下降，出现各系统症状,。,Ccr,10,ml/min,尿毒症终末期。,二,、,病因与发病机制,病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，,继发性肾脏疾病：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,梗阻性肾脏疾病：,尿路结石、前列腺肥大等。,二,、,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,二,、,病因与发病机制,发病机制,健存肾单位学说；,矫枉失衡学说；,肾小球高

6、压和代偿性肥大学说；,肾小管高代谢学说；,血压增高和脂质代谢紊乱学说。,二,、,病因与发病机制,肾小球高滤过学说：,三高学说,高滤过肾小球滤过率增高,高灌注血浆流量增高,高压力毛细血管跨膜压增高,肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,-,水、钠平衡失调,：,失水,-,体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化,水过多,-,常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,钾平衡失调,：,高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂,高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停,低血钾：应

7、用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,钙磷平衡失调,低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性,VitD3,合成障碍。,高钙：甲旁亢等,高磷：肾小管排磷减少,后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,：,酸性物质潴留,肾小管分泌氢功能缺陷,小管制造,NH,4,+,能力下降,特点：阴离子间隙增加，血,HCO,3,-,浓度下降,表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降,酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一,三、临床表现,消化系统,早期,食欲不振、恶心、呕吐，,后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指

8、肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,三、临床表现,血液系统,EPO,减少、铁摄入不足、,贫血（必有症状）,失血、毒素抑制,RBC,生,成、叶酸蛋白质缺乏。,出血倾向：,血小板减少和聚集能力下降。,感染,：,WBC,趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,肾病面容,三、临床表现,心血管系统,-,高血压：,钠水潴留,（容量依赖性）；,肾素活性增加（肾素依赖性）；,肾分泌降压物质减少；,外周阻力增高。,左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统,-,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；,贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系

9、统,-,尿毒症性心包炎：,尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所致。,三、临床表现,心血管系统,-,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统,“,尿毒症不安腿,”,（,周围神经异常,）,下肢,灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活,动下肢,。,尿毒症脑病,（,中枢神经系统异常,）,淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸

10、片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,三、临床表现,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症,和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢,进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现,体温过低：与,Scr,升高呈负相关。,尿毒症性假糖

11、尿病：外周组织对,RI,应答,受损。,高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,质代谢异常：尿毒症毒素和,RI,代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液,少尿1000,mld,或无尿（晚期）；等比重,尿；不同程度蛋白尿；尿,RBC、WBC,阳性；,颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液,Hb,80,g,L，,红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmolL；,血磷17,mmolL。,B,超,双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料,各系统症状和体征；,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高；,B,超双肾缩小。,原发病

12、和加重因素的诊断,慢性肾衰竭分期诊断,六、治疗要点,病因和加重因素的治疗,控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭,和水电解质紊乱等。,饮食治疗,足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨,基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,六、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,维持钙磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,维持水钠平衡：,水肿：限盐、限水。,脱水：补液（前一日尿量加400700,ml）。,六、治疗要点,对症治疗,-,水电解质和酸碱平衡失调：,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,

13、3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,六、治疗要点,对症治疗,-,心血管系统：,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,高血压,限盐限水、利尿剂、,ACEI、CCB、,受体阻,滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗,-,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗,-,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,-,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染,应用敏感且肾

14、毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析（排出代谢产物）。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,小结,慢性肾衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。,早期表现为血肌酐清除率下降，晚期,BUN,、,Scr,升高。临床将慢性肾衰竭分为四期。,饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化。促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低,BUN,、,Scr,。,护理重点是休息、饮食护理。,胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状。贫血是尿毒症病人必有症状。感染是病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡的又一主要原因。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,课后思考,1.,慢性肾衰临床表现哪项最早最突出症状,A,、急性左心衰,B,、尿毒症性心肌炎,C,、代谢性酸中毒,D,、胃肠道症状,E,、高血压,课后思考,2.,为减轻尿毒症病人晨间呕吐，最有效的护理措施是,A,、加强晨间口腔护理,B,、少量多餐,C,、避免刺激性食物,D,、减少晚餐进食量,E,、睡前饮水,课后思考,3.,关于尿毒症病人哪项护理措施欠妥,A,、适当加强营养,B,、可肌注促红细胞生成素,C,、无新鲜血时可输库存血,D,、避免过度活动，防止诱发异常出血,E,、加强口腔护理,