房颤的急诊处理

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1、,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动的急诊处理,房颤的治疗原则,控制心率,纠正心律紊乱,预防血栓栓塞,心率控制与节律控制,室率控制或节律控制：临床试验,试验,例数,卒中,/,栓塞,死亡,室率控制,节律控制,室率控制,节律控制,AFFIRM,4060,88/2027,93/2033,310/2027,356/2033,RACE,（,2002,）,522,7/256,16/266,18/256,18/266,PIAF,（,2002,）,252,0/1

2、25,2/127,2/125,2/127,STAF,（,2002,）,200,2/100,5/100,8/100,4/100,HOT CAF,（,2004,）,205,1/101,3/104,1/101,3/104,治疗策略指南建议,心室率控制基本措施,血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主,节律控制选择性措施,转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤,抗栓治疗必要措施,对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓,治疗策略指南建议,心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略,根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略,对于房颤患者整体治疗策略考虑,心房颤动类型和持续时间,症状严重程度和类

3、型,相关的心血管疾病和内科疾病,患者年龄,短期和长期目标,药物治疗和非药物治疗选择,患者的选择,治疗策略指南建议,根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制,年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案,选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物,心室率控制,9,Fuster V et al.,Europace,2006;8:651-745.,Van Gelder IC et al.,Am Heart J,2006:152;420.,What is adequate rate control?,Concerns,Pro

4、posal,60 80 bpm at rest,90 to 115 bpm during“moderate”exercise,110,90-115,110,100,110,80,120,次,/,分，,SBP95mmHg,患者,排除标准：,SBP60min,，达峰时间,6h,地尔硫卓、维拉帕米起效快，,2,7min,洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好,地尔硫卓、维拉帕米控制静息态及运动态心室率均好于地高辛,洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物,洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,控制房颤

5、心室率,胺碘酮应用指南,2008,有心功能降低,的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为,首选（急性期）,（新）,急性心肌梗死伴房颤,控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为,C,级推荐,口服胺碘酮不适宜作为一线药物,用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为,b,）,在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为,IIa,类推荐,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率,静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少,常用方法：静脉负荷,2.5-7mg/kg,，,5-30min,静脉维持,500-1500mg/24h,室率控制通常需要,1,小时左右,不同剂量胺碘酮房颤室率控制,Tuseth V

6、,，,et al.Amiodarone infusion in the treatment of acute,atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.,Heart 2005;91:964,965.35.Lee SH,Chang,300mg/30min,1200mg/24h,vs,300mg/30min,2400mg/24h,室率得到控制的时间两组无差别,高剂量组心室率更低,高剂量组转复率高于低剂量组,不同剂量胺碘酮在房颤中的应用,Tuseth V,，,et al.Amiodarone infusion in t

7、he treatment of acute,atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.,Heart 2005;91:964,965.35.Lee SH,Chang,房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效,低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,衡量效益,/,风险比决定用量、用法,心房颤动的转复,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,转复房颤,转复策略,可通过药物转复或电转复,药物通常先于电转复,新药的发展增加了药物转复的普遍性,电转复的有效性高于药物转复,药物

8、转复房颤,药物,给药途径,适应症,证据水平,证实有效的药物,多非利特,口服,A,氟卡胺,口服,A,依布利特,静脉,A,普罗帕酮,口服、静脉,A,胺碘酮,口服、静脉,a,A,疗效较差的药物,普鲁卡因胺,静脉,b,C,双异丙吡胺,静脉,b,B,奎尼丁,口服,b,B,不应使用的药物,地高辛,口服、静脉,A,索他洛尔,口服、静脉,A,发作,7,天内的房颤药物转复,AHA/ACC/ESC 2006,房颤指南,胺碘酮与,I,C,类药物转复心房颤动比较,胺碘酮与安慰剂和,Ic,类药物比较,转复房颤,Meta,分析,胺碘酮急症转复率在,6-8h,及,24h,优于安慰剂,急性转律，与,IC,类药物,(,氟卡尼、

9、普罗帕酮,),比较：,急性转复率相似,早期转复率,(1h,内、,8h,内,),，,I,C,类药物高于胺碘酮,24h,的转复率胺碘酮与,I,C,类药物相似，有略优趋势,J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62,6,项与安慰剂对照的研究（,595,例患者）,7,项与,Ic,对照研究（,579,例患者）,药物转复房颤,静脉胺碘酮转复房颤的常用剂量：,300mg,600mg,1200mg,1500mg,静脉胺碘酮,转复心房颤动,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,剂量与方法,转复房颤,先给静脉,5,7mg/kg,静注，,30-60min,-,总负荷量,10g,200

10、-400mg/d,维持,应用静脉胺碘酮转复房颤的研究,Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48,应用剂量与疗效：,胺碘酮,5 mg/kg,1200 mg/24h,转复率不优于安慰剂,只有较高剂量胺碘酮组,(1500 mg/d,),转复率优于安慰剂,应用,125 mg/h,，直至,最大剂量,3000mg/d,组,24h,转复率最高,应用静脉胺碘酮转复房颤的研究,Int J Cardiol.2003 Jun;89(2-3):239-48,大多数转复时间,6-8 h,成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、,大剂量胺碘酮,用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量

11、,用于房颤治疗时静脉用药时间大多为,24-48h,，之后转为口服药物控制,2005AHA,心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,房颤持续,48,小时栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须首先抗凝,不应试图对这些患者进行电转复或药物转复，除非患者不稳定，或食管超声证实没有血栓,对房颤血栓栓塞的评价和抗凝问题,已经提到急诊处理的日程上,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,转复时血栓栓塞的预防,I,类适应症,房颤超过,48,小时或时间不详，抗凝治疗前,3,后,4,（）,房颤超过,48,小时但因血流动力学不稳定需要立即转复，同时给予普通肝素（,APTT1.5-2,倍于正常），然后华法林抗凝。低

12、分子量肝素皮下注射的支持资料有限,48,小时内血流动力学不稳定，直接电复律，不要因抗凝治疗耽误时间,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤指南,转复时血栓栓塞的预防,IIa,类适应症,48,小时以内的房颤应根据有无血栓栓塞的危险因素决定转复前后的抗凝治疗,也可采用,TEE,寻找左心房或心耳有无血栓,无血栓：肝素抗凝转复，后接华法林,4,周,有血栓：华法林抗凝,3,周后转复，后接华法林至少,4,周,心房颤动合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性,AF,患者卒中和体循环栓塞的危险因素,以前有过卒中或短暂性脑缺血,高血压、,左室功能不全或充血性心力衰竭,高龄,(,高于,75,岁,),，,糖尿病和冠状动脉疾病史,治疗策略,使用胺碘酮可以降低室率，但也可能转复。要做转复的准备,鉴于胺碘酮可能转复，应该使用普通肝素后接华法林,在急诊情况下行食管超声一般不现实,获益,/,风险 指南,/,实践,谢 谢！,