医学DRGs医保付费相关知识课件

《医学DRGs医保付费相关知识课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学DRGs医保付费相关知识课件（24页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,DRGs医保付费相关知识,（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，,积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用,，建立复合式付费方式，,第四十七条（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目

2、标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（,TQC,）、质量环（,PDCA,循环）、品管圈（,QCC,）、,疾病诊断相关组（,DRGs,）,绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。,第二十六条,医疗机构应当熟练运用医疗,质量管理工具,开展医疗质量管理与自我评价,医疗保险付费总额控制,局部控制的压力,医疗费用,医疗费用,局部控制的气球效应,总量控制,DRGs,系统的发展,1920s,DRGs,系统出现，凸现在管理上的优势,DRGs,国际化发展，自美国扩展至世界各国,在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用,1960s,1980s,1990s,1970s,应用于医疗付费（美国）,北京,

3、2003,年启动,2008,年完成北京版,DRGs,DRGs,的概念,分类原则,临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。,医生评判,DRGs,的分类原则,计算机实现,/,统计分析,不同专业、不同科室的临床医生共同参与,(1),疾病类型不同,诊断编码,(ICD-10),(2),不同治疗方式,操作编码,(ICD-9),(3),个体特征差异,年龄、体重等信息,临床医学专家团队,在,“,分组器,”,自动实时实现,病案首页,/,统计学,DRGs,分组思路,DRGs分组过程,DRGs分组形成过程-,MDC,DRGs分组形成过程-稳定性测算,DRGs分组形成过程-分组器形成,D

4、RGs的命名及其含义,【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）,关键词的名词解释,【,2,】,基准点数,、,【,3,】,成本系数,、,【,4,】,病组点数,原理：根据病组之间的费用比例关系确定,关键词的名词解释,本病组,全市,平均住院费用,基准点数,=,全市所有入组病例平均费用,100,各医院某,病组平均住院费用,成本系数,=,全市所有入组病例平均费用,基准点数,病组点数,=,成本系数,【,3,】,成本系数,某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。,历史成本,与效率兼顾。,

5、关键词的名词解释,病组的成本系数大于 1.4 或小于 0.6，且病组 CV1 时，调整成本系数。,【,5,】,组内变异系数,CV,关键词的名词解释,组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳定性，按照国际标准 CV1则为不稳定分组,【,6,】,稳定组、,非稳定组,（统计学方法）,组内例数符合,大数定理,要求界值或者原则上例数达到,5 例,以上且组内变异系数,CV 1,的病组为,稳定病组,。,组内例数,5 例,为,非稳定病组,。,组内例数5 且 CV1 的病组经中间区段法再次裁剪后，CV1 的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。,关键词的名词解释,【,7,】,高倍率病例,、,低倍率病例,、正

6、常病例,1.,高倍率病例,：,A.,稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例,;,B.,基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例,;,C.,或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。,2.,低倍率病例,：,A.,稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例,;,B.,住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例,;,C.,不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。,3.,正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。,关键词的名词解释,【,7,】,高倍率病例,、,低倍率病例,、正常病例,1.,高倍率病例,：,A.,稳定病

7、组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用 3 倍的病例,;,B.,基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例,;,C.,或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。,2.,低倍率病例,：,A.,稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例,;,B.,住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例,;,C.,不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。,3.,正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。,关键词的名词解释,【,8,】,特病单议,符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。,关键词的名词解释,符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社

8、保局提出申请，并如实准备好相关材料,纳入范围,全市本组病例数不足（含）5例，重新计算仍不稳定的，低倍率病例、,高倍率病例,其它病组中因病施治的低倍率病例、高倍率病例,鼓励新技术,支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市社保局申请,调整病组点数,。,基金结算管理,-DRGs,病组点数管理,入组病例,正常病例,高倍率病例,低倍率病例,核拨点数,高倍率病例、正常病例,核拨点数=对应病组基准点数本院该病组成本系数,低倍率病例,核拨点数=对应病组基准点数（该病例实际费用,/,地区平均住院费用）,核准追加点数,年终清算,核拨点数,核准追加点数,年度考核扣除点数、激励点数,基金结算管理,-,总结,病种分组,基准点数,成本系数,年、月度预算,月每点数费用,医院月度核拨总点数,医院月度预拨费用金额,年度清算,