临床医学2011NCCN乳腺癌临床实践指南

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）,2012版,非浸润性乳腺癌小叶原位癌,诊断,检查,减低风险措施,检测,乳腺活检发现的小叶原位癌,0期,Tis，N0，M0,病史和体检,双 侧 乳 房 X,线摄片,病理检查,活检为粗针,穿 刺 活 检,（非手术活,检）,初次活检为,手术活检,行手术切除,活检,导管原位癌,或浸润性癌,小叶原位癌,不伴其他癌,根据相应的,N C C N指南,进行处理,降低乳腺癌风,险的咨询,根据,NCCN乳腺癌降低,风险指南,以及,NCCN乳腺癌筛查,和诊断指南,进行监测,非浸润性乳腺癌,导

2、管原位癌,诊断,检查,主要治疗,导管原位癌,0期,Tis，N0，M0,1,病史和体检,双侧乳房X线摄片,病理检查2,明确肿瘤雌激素受体状态,遗传性乳腺癌高危患者应,接受遗传学咨询3,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理,，+全乳放疗，,或,全乳切除前哨淋巴结活检,，乳房重建,或,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，,不进行放疗,非浸润性乳腺癌,导管原位癌,对于明显为单纯导管原位癌的患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫，,然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌。,如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切除或进行保乳手术

3、，为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响，可考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检。,非浸润性乳腺癌,导管原位癌,导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。复发中约一半是浸润性乳腺癌，一半是导管原位癌。,许多因素决定局部复发的风险；肿块可触及、体积大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小于50岁者风险高。,对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”，可仅接受手术切除治疗。所有评价资料都显示三种局部治疗方案的患者生存时间没有差别。,非浸润性乳腺癌,导管原位癌,术后治疗,监测/随访,保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：,以下情形考虑他莫昔芬l,5年治疗：,1、接受保乳

4、手术（肿块切除）加放疗的患者，尤其是ER阳性的导管原位癌患者。ER阴性的导管原位癌患者他莫昔芬治疗效果不确定。,2、仅接受保乳手术的患者,保乳手术或全乳切除术后，降低对侧第二癌风险的治疗：,咨询采用他莫昔芬降低风险的价值,每间隔612个月进行1次病情随访并进行体格检查，持续5年，以后每年1次；,每12个月进行1次乳房X线摄片保乳手术者放疗后每612个月1次；,如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测,非浸润性乳腺癌,导管原位癌切缘状况,关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，

5、以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料。,专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。,小于1 mm的切缘被认为不足够。,对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期的检查,临床分期,检查,I期,T1，N0，M0,或,IIA期,T0，N1，M0,T1，N1，M0,T2，N0，M0,或,IIB期,T2，

6、N1，M0,T3，N0，M0,或,IIIA期,仅T3，N1，M0,基本检查项目包括：,病史和体检,全血细胞计数（包括血小板计数）,肝功能检查和碱性磷酸酶检测,双侧乳房X线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查,病理检查,明确肿瘤ER、PR和HER-2状况,遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,乳腺影像学检查备选项目：,乳腺MRI,如为临床IIIA期（T3，N1，M0），考虑以下检查：,骨扫描,腹部盆腔超声，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI检查,胸部影像学检查,根据症状或体征做补充检查：,以下情况应进行骨扫描,局部骨痛症状；碱性磷酸酶升高,如果碱性磷酸酶升高，肝功能异常，有腹部症状，腹部或盆腔

7、体检发,现有异常体征，则行腹部盆腔超声或CT或MRI检查,胸部影像学检查（如出现肺部症状）,可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0）,如果有指征，考虑进行生育咨询,浸润性乳腺癌,PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很有效地协助诊断。,FDGPET/CT联合常规的分期检查方法还能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。,乳腺癌的临床分期,TNM临床分期:0期 T,is,N,0,M,0,I期 T,1,N,0,M,0,IIa期 T

8、,0,N,1,M,0,，T,1,N,0,M,0,T,2,N,0,M,0,IIb期 T,2,N,1,M,0,，T,3,N,0,M,0,IIIa期 T,0,N,2,M,0,，T,1,N,2,M,0,，T,2,N,2,M,0,，T,3,N,1,M,0,，T,3,N,2,M,0,IIIb期 T,4,N,0,M,0,，T,4,N,1,M,0,，T,4,N,2,M,0,IIIc期 任何TN,3,M,0,IV 期 任何T任何NM,1,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗,肿块切除加外科腋窝分期,或,全乳切除加外科腋窝分期,乳房重建,或,如为T2或T3，且除了肿

9、瘤大小以外,都符合保乳手术的标准,4个阳性腋窝淋巴结,13个阳性腋窝淋巴结,腋窝淋巴结阴性,全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的,推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。,考虑内乳淋巴结放疗。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。,如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光,子、近距离治疗或电子束的推量照射。,强烈考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗。,考虑内乳淋巴结放疗。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。,全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的,推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳,房放疗。,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行1,局部治疗,考虑术前化疗指

10、南,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗,对于年龄70岁、ER阳性、临床淋巴结阴性、T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予乳腺放疗,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗,全乳切除术,+外科腋窝分期，,乳房重建,腋窝淋巴结阴性、肿瘤5 cm，,但切缘距肿瘤5 cm,或,切缘阳性,化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区,放疗。可以考虑内乳淋巴结放疗。,积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流,区放疗；如要进行放疗，可以考虑内乳淋,巴结放疗。,伴有脉管癌栓,不伴有脉管癌栓,不做放疗,考虑行胸壁锁骨上/下淋巴

11、引流区放疗。可,以考虑内乳淋巴结放疗。,化疗后行胸壁放疗,全身辅助治疗,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗,放疗尤其适合合并其他高危因素的患者：如年龄3cm、激素受体阴性等,浸润性乳腺癌,全身辅助治疗,组织学类型,激素受体状态,HER-2状态,全身辅助治疗,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,ER阳性,和/或,PR阳性,ER阴性,和,PR阴性,HER-2阳性,激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗,激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗,HER-2阴性,HER-2阳性,HER-2阴性,激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身

12、辅助治疗,激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗,小管癌,粘液癌,ER阳性,和/或,PR阳性,ER阴性,和,PR阴性,见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗,导管癌包括髓样癌和微乳头状癌,肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窝淋巴结,转移灶2 mm）,淋巴结阳性

13、（指1个或,多个同侧腋窝淋巴结有1个,或多个2 mm的转移灶）,原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或,原发肿瘤0.5 cm（pT1a）,辅助内分泌治疗,辅助化疗,+曲妥珠单抗,原发肿0.61.0 cm（pT1b）,原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,辅助内分泌治疗,+辅助化疗,+曲妥珠单抗,辅助内分泌治疗,+辅助化疗,+曲妥珠单抗,pN0,pN1mi,考虑辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗辅助化疗,+曲妥珠单抗,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窝淋巴结,转移灶2 mm）,淋巴结阳性（指

14、1个或,多个同侧腋窝淋巴结有1个,或多个2 mm的转移灶）,原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或,原发肿瘤0.5 cm（pT1a）,辅助内分泌治疗,辅助化疗,+曲妥珠单抗,原发肿0.61.0 cm（pT1b）,原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,辅助内分泌治疗,+辅助化疗,+曲妥珠单抗,辅助内分泌治疗辅助化疗,+曲妥珠单抗,辅助内分泌治疗,+辅助化疗,+曲妥珠单抗,考虑21基因,RT-PCR复,发风险监测,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗,pN0,或,pN1mi（腋窝淋巴结,转移灶2 mm）,淋巴结阳性（指1个或,多个同侧腋窝淋巴结有1个,或多

15、个2 mm的转移灶）,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或,原发肿瘤0.5 cm（pT1a）,原发肿,0.61.0 cm,（pT1b）,原发肿瘤1 cm,（pT1c，,pT2，pT3）,辅助内分泌治疗,+辅助化疗,考虑辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,辅助化疗,pN0,或,pN1mi,未做,低复发评分,（2 mm的转移灶,原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或,原发肿瘤0.5 cm（pT1a）,原发肿0.61.0 cm（pT1b）,原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不进行辅助化疗,考虑辅助化疗,

16、+曲妥珠单抗,考虑辅助化疗,+曲妥珠单抗,辅助化疗,+曲妥珠单抗,辅助化疗,+曲妥珠单抗,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗,导管癌,小叶癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窝淋巴结,转移灶2 mm）,淋巴结阳性（指1个或,多个同侧腋窝淋巴结有1个,或多个2 mm的转移灶,原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或,原发肿瘤0.5 cm（pT1a）,原发肿0.61.0 cm（pT1b）,原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不进行辅助治疗,考虑辅助化疗,考虑辅助化疗,辅助化疗,辅助化疗,浸润性乳腺癌,组织学类型良好的乳腺癌的全身辅助治疗,小管癌,粘液癌,ER阳性,和/或,PR阳性,ER阴性,和,PR阴性,ER阳性,和/或,PR阳性,ER阴性,和,PR阴性,pT1c，pT2，pT3；及,pN0,或,pN1mi（腋窝淋巴结,转移灶2 mm）,淋巴结阳性（指1个或,多个同侧腋窝淋巴结有1个,或多个2 mm的转移灶,=3cm,复查ER/PR状态,不进行辅助治疗,考虑辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,辅助