围手术期抗菌药物的预防性应用

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2、式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围手

3、术期抗菌药物的预防性应用,外科医生迷惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期抗菌药物的预防性应用,2/45,围手术期预防性应用抗菌药品目标,主要是,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection,SSI),，包含浅表切口感染、深部切口感染和手术所包括器官/腔隙感染，但不包含与手术无直接关系、术后可能发生其它部位感染。,SSI,概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI,约占全部医院感染,15%,约占外科病人医院感染,35%,40%,围手术期抗菌药物的预防性应用,3/4

4、5,SSI,诊疗标准,围手术期抗菌药物的预防性应用,4/45,手术部位感染（,SSI,）,切口浅部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,5/45,切口浅部感染,术后,30,天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：,1,切口浅层有脓性分泌物,2,切口浅层分泌物培养出细菌,3,含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，,因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4,由外科医师诊疗为切口浅部,SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,6/45,切口深部感染,术后,30,天内（如有些人工植入物,则术后,1,年

5、内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：,1.,从切口深部流出脓液,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：体温,38,；局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿,4.,外科医师诊疗为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,7/45,器官腔隙感染,术后,30,天内（如有些人工植入物,则术后,1,年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：,1.,放置于器官腔隙引流管有脓性引流物,2.,器官腔隙液体或组织培养有

6、致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊疗器官腔隙有脓肿,4.,外科医师诊疗为器官腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,围手术期抗菌药物的预防性应用,8/45,不一样种类手术部位器官,/,腔隙感染,头颅脊柱：,脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染,血管：,静脉或动脉感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,9/45,SSI,发生率,1986,1996,年，美国,593344,例手术，发生,SSI 155

7、23,次，占,2.62%,1997,年,英国,152,所医院汇报了,74734,例手术,3151,例,SSI,，占,4.22%,；按手术类别和,SSI,类别进行了分析,我国当前尚无准确调查汇报,围手术期抗菌药物的预防性应用,10/45,一些重大手术，器官,/,腔隙感染可占到,1/3,SSI,病人死亡，,77%,与感染相关，其中,90%,是器官,/,腔隙严重感染。,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40):247-280,围手术期抗菌药物的预防性应用,11/45,轻易造成手术部位感染危险原因（,1,）,病人原因,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟

8、、,免疫低下,、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症,围手术期抗菌药物的预防性应用,12/45,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,轻易造成手术部位感染危险原因（,2,）,围手术期抗菌药物的预防性应用,13/45,轻易造成手术部位感染危险原因（,3,）,手术情况,手术时间长,(3h),、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和,/,或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,围手术期抗菌药物的预防性应用,14/45,SSI,危

9、险指数,（美国国家医院感染监测系统制订）,病人术前已经有,3,种危险原因,污染或严重污染手术切口,手术连续时间长,围手术期抗菌药物的预防性应用,15/45,手术切口分类,类别 标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁,-,污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无显著污染，比如无感染且顺利完成,胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,围手术期抗菌药物的预防性应用,16/45,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有显著溢出污染；术中无菌技术有,显著缺点,(,如开胸心脏按压）

10、者,类（严重污染,-,感,有失活组织陈旧创伤手术；已经有,染）切口,临床感染或脏器穿孔手术,注：,类,+,类,=,我国,类,围手术期抗菌药物的预防性应用,17/45,什么情况下需要预防用抗生素？,围手术期抗菌药物的预防性应用,18/45,并非全部手术都需要抗生素预防,普通清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,围手术期抗菌药物的预防性应用,19/45,预防性应用抗生素适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅

11、、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置手术,病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染,类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防,围手术期抗菌药物的预防性应用,20/45,怎样选择预防用抗生素？,围手术期抗菌药物的预防性应用,21/45,选择相对广谱（能覆盖大多数,SSI,病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品,头孢菌素,列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选,一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术,多用,二代头孢,，个别用,三代头孢,预防用抗菌药品选择,围手术期抗菌药物的预防性应用,22/45,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素

12、,阳性菌,阴性菌,第一代,+,+,第二代,+,+,第三代,+,+,第四代,+,+,围手术期抗菌药物的预防性应用,23/45,预防用抗生素选择,二代头孢（头孢呋辛）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都含有强杀菌活性（,“,平衡型,”,），尤其适合用于清洁,-,污染手术预防,氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意,普通不用喹诺酮类药品（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高），但可用于泌尿系手术,围手术期抗菌药物的预防性应用,24/45,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对,G+,球菌可用克林霉素，针对,G-,杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如证实有,MRSA,所

13、致,SSI,流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加,-,内酰胺酶抑制剂,-,内酰胺类,(,头孢哌酮,/,舒普深、哌拉西林,/,三唑巴坦,),、头孢,4,代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,围手术期抗菌药物的预防性应用,25/45,各类手术最易引发,SSI,病原菌及预防用药选择,手术,最可能病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛,凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或拉定，头孢曲松,凝固酶阴性葡萄球菌,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,围手术期抗菌药物的

14、预防性应用,26/45,各类手术最易引发,SSI,病原菌及预防用药选择,手术,最可能病原菌,预防用药选择,乳房手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉或头孢拉定,口大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,凝固酶阴性葡萄球菌,围手术期抗菌药物的预防性应用,27/45,各类手术最易引发,SSI,病原菌及预防用药选择,手术,最可能病原菌,预防用药选择,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,体手术

15、,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,矫形外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉；,(,包含用螺钉、,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,钢板、金属关,革兰阴性杆菌,节置换,),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉,（食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛,;,头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,围手术期抗菌药物的预防性应用,28/45,各类手术最易引发,SSI,病原菌及预防用药选择,手术,最可能病原菌,预防用药选择,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美他醇,口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢哌酮或,(,如脆弱类杆菌）,头孢

16、曲松,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(,如脆弱类杆菌）,甲硝唑,围手术期抗菌药物的预防性应用,29/45,各类手术最易引发,SSI,病原菌及预防用药选择,手术,最可能病原菌,预防用药选择,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢曲松或,(,如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B,族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；,+,甲硝唑,注,:,各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引发,围手术期抗菌药物的预防性应用,30/45,什么时候开始用药？,围手术期抗菌药物的预防性应用,31/45,SSI,发生过程,细菌（内源性，外源性）污染,：早期轻易去除,定植：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除,机制是：,G,-,菌菌毛；,G,+,菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体,感染：,细菌大量繁殖引发炎症,围手术期抗菌药物的预防性应用,32/45,预防用药时机,赶在污染发生之前,，,“,严阵以待,”,过早给药无益，属无放矢,头孢菌素,应在手术