外科病人的营养代谢

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1、,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家,病人类型,营养不良发生率(%),英国,普外科病人,24-40,美国,普外科病人,44,荷兰,癌症病人,40,荷兰,普外科病人,50,丹麦,腹部外科病人,28,住院病人营养情况评定,(Nutritional State Assessment),数据起源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,众多临床经验告诉我们：大部分住院病人都处于营

2、养不良风险之中。,外科病人的营养代谢,第1页,营养不良分类,(Types of Malnutrition),能量缺乏,蛋白质缺乏,Protein Energy Malnutrition(PEM)-,蛋白质能量缺乏,Micronutrient deficiencies-微量营养素缺乏,外科病人的营养代谢,第2页,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降,虚弱,低蛋白血症,水肿,外科病人的营养代谢,第3页,能量缺乏,体重/身高低,脂肪储存降低,肌肉组织萎缩,血浆蛋白正常,外科病人的营养代谢,第4页,蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失,脂肪储存正常,低蛋白血症,水肿,外科病人的营养代谢,第5页,第一节 人体基本营养

3、代谢,外科病人的营养代谢,第6页,（一）蛋白质及氨基酸代谢,(Metabolism of Protein and Amino Acid),氨基酸是蛋白质基本单位,氨基酸分类 20 氨基酸,必需氨基酸（essential amino acids，EAA,）,赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮,非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA）,条件必需氨基酸,精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,NEEA和EAA在临床营养中同等主要,外科病人的营养代谢,第7页,谷氨酰胺,（glutamine，Gln）,条件必需氨基酸，有特殊作用。,1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡

4、主要能源物质,2.参加抗氧化剂谷胱甘肽合成,3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功效减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,外科病人的营养代谢,第8页,精氨酸,刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参加伤口愈合细胞很好能源,。,支链氨基酸（,branched-chain amino acid,，,BCAA,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,。,）,与芳香氨基酸竞争经过血脑屏障，纠正脑内氨基酸,谱失衡。应激状态下，BCAA是肌肉能源物质，补充,BCAA有利于代谢。,外科病人的营养代谢,第9页,影响蛋白质合成原因,1.氨基酸输入,2.胰岛素、生长激素作用加强。,影响蛋白质

5、分解原因,1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素,2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF,正常情况下蛋白质合成基本条件,充分 热量和氨基酸,外科病人的营养代谢,第10页,氮平衡,正氮平衡,负氮平衡,研究表明，当提供足量非蛋白质热卡（NPC）时，天天1216克氮能满足大部分患者对氮需要。,1克氮6.25 克蛋白质,N(g):NPC(kcal)=1:100-150,外科病人的营养代谢,第11页,（二）能量贮备及需要,能量贮备 糖原、蛋白质、脂肪,三大物质生理能量,碳水化和物4.0 kcal/g,脂肪9.0 kcal/g,蛋白质4.0 kcal/g,非蛋白质热卡(non-protein calorie

6、,NPC),-由糖类，脂肪代谢所产生热量称NPC。,外科病人的营养代谢,第12页,能量需要,（Harris-Benedic公式）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）,男性BEE（kal）=,66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A,女性BEE（kal）=,665.1+9.56W+1.85H-4.68A,W-,体重,（kg）H-,身高,（cm）A-,年纪,（年）,外科病人的营养代谢,第13页,实际静息能量消耗（resting energy expenditure,REE）,REE=BEE（1+10%）,预计热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d,

7、外科病人的营养代谢,第14页,（三）营养状态评定,1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径,2.三甲基组氨酸测定：反应机体蛋白质分解量,3.内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白、前清 蛋白,4.淋巴细胞记数,5.氮平衡试验,外科病人的营养代谢,第15页,营养指标正常值和营养不良时数值,检验项目 正常值 营养不良,轻度 中度 重度,三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%30%39%13mm,上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%30%39%18.6cm,肌酐/身高指数 1 60%80%40%59%40%,白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L,转铁蛋白 2.52

8、.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2,000 1200 9001200 -15g,外科病人的营养代谢,第16页,第二节 饥饿、创伤后代谢改变,外科病人的营养代谢,第17页,（一）饥饿时代谢改变,1.,内分泌及代谢改变,饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成,胰高血糖素,儿茶酚胺 糖异生,+_,蛋白质分解,长久 _,脂肪水解供能,外科病人的营养代谢,第18页,2.机体组成改变,水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解,组织、器官重量减轻，功效下降,肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、,胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩,肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功效减,退,死亡,外科病人的营养代谢,第19页,（二）

9、创伤、感染后代谢改变,1.神经、内分泌反应,交感神经兴奋,降低：,胰岛素,增加：,肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖,素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激,素、抗利尿激素,外科病人的营养代谢,第20页,2.,机体代谢改变,水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。,高代谢，静息能量消耗（REE）增加。,高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。,糖异生活跃，脂肪分解显著。糖利用率下降。,外科病人的营养代谢,第21页,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,适应症,1.禁食超出57天,2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰,腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积,烧伤、

10、肝肾衰竭,3.大而复杂手术,4.肠道炎性疾病,5.肿瘤病人放化疗,外科病人的营养代谢,第22页,（一）肠外营养制剂,1.葡萄糖,肠外营养主要能源物质,全部器官、组织都能利用；显著节氮作用,起源丰富、价格低廉、使用方便。,高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限,（5mg/kg,.,min），应急时利用率下降。,外科病人的营养代谢,第23页,2.脂肪乳剂,LCT和MCT,LCT MCT,成份,亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸,花生四烯酸,代谢,慢，依赖肉毒碱,快、不依赖肉毒碱,可在器官、组织内沉积,极少 沉积,应用,普遍,特殊病人,安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可,从周围静脉输入。速度要慢,外科

11、病人的营养代谢,第24页,脂肪酸分类,长链脂肪酸（LCT）1422C,中链脂肪酸（MCT）612 C,短链脂肪酸 (SCT)35 C,脂肪分类,必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸,非必需脂肪酸,外科病人的营养代谢,第25页,3.复方氨基酸溶液,按合理模式配制结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养唯一氮源。,平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA812种适合用于大多数病人。,特殊氨基酸：针对特殊病人而定。,用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。,用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。,用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,外科病人的营养代谢,第26页,4.电

12、解质,：,钾、钠、氯、钙、镁及磷,5.维生素,：,水溶性、脂溶性,6.微量元素,：,锌、铜、锰、铁、铬、碘,7.生长激素,：,外科病人的营养代谢,第27页,（三）全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。,2.渗透压降低，可经周围静脉输注，防止脂肪乳剂输注过快副反应。,3.由专员负责配制，确保质量，降低污染。,4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。,5.特殊病人，营养液组成应有所改变。,外科病人的营养代谢,第28页,ml,kJ（kcal）,N（g）,全量配方,25%葡萄糖,1000,4180（1000）,20%脂肪乳,250

13、,2090（500）,10%葡萄糖,500,836（200）,5%糖盐水,500,418（100）,复方氨基酸,1000,9.4,3250,7524（1800）,9.4,部分量配方,25%葡萄糖,500,2090（500）,20%脂肪乳,250,2090（500）,5%糖盐水,1000,836（200）,复方氨基酸,500,4.7,2250,5016（1200）,4.7,表11-2 全营养混合液基本组成,注：复方氨基酸溶液产品很多，其含氮量各不相同,外科病人的营养代谢,第29页,（三）肠外营养输入路径,周围静脉,中心静脉,外科病人的营养代谢,第30页,（四）肠外营养并发症,技术性,代谢性,感染

14、性,外科病人的营养代谢,第31页,1.技术性,：,气胸；,血胸、纵隔血肿、皮下血肿；,神经或胸导管损伤；,空气栓塞等。,外科病人的营养代谢,第32页,2.代谢性,：,补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。,补充不足：1）血清电解质紊乱,2）微量元素缺乏,3）必需脂肪酸缺乏,糖代谢异常：1）低血糖及高血糖,2）肝功效损害,肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成,2）胆汁淤积及肝酶谱升高,3）肠屏障功效减退,外科病人的营养代谢,第33页,3.感染性,：,导管性脓毒症,外科病人的营养代谢,第34页,（五）肠外营养监测,1.全身情况,2.血清电解质、血糖及血气分析,3.肝功效测定,4.营养指标,外科

15、病人的营养代谢,第35页,第四节 肠内营养（enteral nutrition，EN）,1.适应征为胃肠道功效正常，或部分功效正常者。,2.符合生理过程。,3.可发挥肝脏解毒功效。,4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功效,5.无严重并发症。,外科病人的营养代谢,第36页,（一）肠内营养制剂,粉剂和溶液,浓度为24%,提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,外科病人的营养代谢,第37页,1.以整蛋白为主制剂,蛋白质,:,酪蛋白大豆蛋白；,碳水化合物:麦芽糖、糊精；,脂肪:玉米油大豆油。,溶液渗透压低（约320mmol/L），适用胃肠道功效正常者。,外科病人的营养代谢,第38页,2.以蛋白水解产物(

16、或氨基酸)为主制剂,蛋白质:乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；,碳水化合物:低聚糖、糊精；,脂肪:大豆油及中连甘油三酯。,溶液渗透压高（约470850mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功效不良者。,外科病人的营养代谢,第39页,（二）肠内营养实施,路径:,鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、,空肠造瘘管。,方法：,迟缓、匀速。,开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后到达全量（24%，100ml/h，ml/24h）。,外科病人的营养代谢,第40页,（三）并发症防治,1.误吸,2.腹胀、腹泻,外科病人的营养代谢,第41页,（四）肠内营养适应症,1.胃肠道功效正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。,2.胃肠道功效不良。,3.胃肠道功效基本正常但伴其它脏器功效不良者。,外科病人的营养代谢,第42页,