进展性脑梗死的诊治策略

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1、,#,进展性脑梗死的诊治策略,进展性脑梗死的诊治策略,第1页,提要,一、慨念,二、病因及发病机制,三、临床预测指标,四、治疗方法,进展性脑梗死的诊治策略,第2页,一、定 义,进展性脑梗死（PCI）是指发病后6h至2w内神经功效缺损症状逐步或呈阶梯式加重，直至出现较严重神经功效缺损一类脑梗死。,进展性脑梗死（PCI）是指发病后,经临床治疗,病情仍进行性加重，表现为原有神经功效缺损加重或出现同一血管供血区受损新症状，可连续数天至2周以上，属于难治性脑血管病。,进展性脑梗死的诊治策略,第3页,占脑梗死总数20-40%，与预后不良相关。,进展时间长短不一，从数小时到数天不等，可分为早期进展型（48h）

2、和迟发进展型（7天）。,进展性脑梗死的诊治策略,第4页,判断标准,缺乏统一标准：,（,量化标准,）,加拿大卒中量表（CSS）评分降低1分或更多；,斯堪纳维亚卒中量表评分（SSS）下降2分或更多；,美国国立卫生研究所脑卒中量表（NIHSS）评分下降3分或更多。,进展性脑梗死的诊治策略,第5页,进展性脑梗死的诊治策略,第6页,早期神经系统功效恶化（early neurologic deterioration）,欧洲进展性卒中研究组定义：发病第3天与基线评分相比，SSS评分中意识水平、上肢、下肢或眼球运动降低2分，和（或）语言功效降低3分，或者在发病72h死亡。,进展性脑梗死的诊治策略,第7页,二、

3、病因,大血管闭塞：颅内外血管狭窄率显著高于对照组。主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄。,低灌流为进展性卒中又一发病原因。,进展性脑梗死的诊治策略,第8页,三、发病机制,进展性脑梗死发病机制复杂，可能包括以下步骤：,原发动脉部位血栓蔓延加大产生新狭窄或使原有狭窄血管产生闭塞，或侧支循环消失；,原发梗塞区脑水肿扩散加重神经功效缺损程度；,进展性脑梗死的诊治策略,第9页,发病机制,血压降低，引发低灌注压致梗塞面积扩充；,全身情况：包含心肺功效、感染、水电解质或酸碱平衡改变均可干扰脑代谢造成神经功效缺损加重；,缺血性脑损伤后兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功效缺损加重方面均可能起一定作用。,进展

4、性脑梗死的诊治策略,第10页,四、预测指标,临床预测：,高龄,神经功效缺损严重,糖尿病、冠心病史,二十四小时内出现发烧,发病最初出现头痛症状,进展性脑梗死的诊治策略,第11页,糖尿病,高血糖作为脑血管病一个主要危险原因，能够造成或加重脑梗死已为多数学者所接收。,首先，高血糖能够促进氧化应激反应，增加氧自由基产生，抑制血管内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，进而造成血管壁破坏，加重脑梗死症状。,再者，长久糖尿病可使脑血管发生弥散性病理改变，动脉弹性降低，血流灌注降低，同时高血糖症易出现血粘度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，从而影响脑微循灌注，使脑梗死加重。,进展性脑梗死的诊治策略,第12

5、页,感染,卒中发病后最初24h内高热，即使体温轻度增高，也是预后不良和早期神经功效恶化主要预测原因。,有研究证实，高温可加重脑梗死神经功效缺损症状，造成梗死面积扩充、影响病人预后，体温每升高1，早期神经功效恶化相对危险度就会增高82倍。,另外，动物试验亦表明，若体温达40，脑梗死体积将增大3倍。,进展性脑梗死的诊治策略,第13页,影像学标志,影像学,头颅CT扫描病灶出现越早并有占位效应；,头颅CT出现大脑中动脉高密度征；,侧脑室旁或分水岭梗塞；,头颅MRI检验PWI,（MRI弥散成像）受累面积比DWI（MRI灌注成像）异常面积更大；,MRA/DSA显示颅内大血管和主干分支狭窄或闭塞易出现进展。

6、,进展性脑梗死的诊治策略,第14页,TCD,血流速度是反应管腔大小直接、最敏感指标，能够诊疗出管径降低50%颅内血管狭窄。,TCD对,预测进展性脑梗塞患者病情发展及治疗含有主要意义。,TCD检验价格低廉，可在床边进行，适合病情不稳定患者。,故TCD能够作为临床MRA、DSA筛选伎俩及常规检验，对缺血性脑血管病患者能够进行长久TCD追踪观察和判定预后。,进展性脑梗死的诊治策略,第15页,生化指标,生化指标改变,血糖和血浆纤维蛋白水平增高易出现神经功效恶化。,血浆和CSF谷氨酸水平增高（分别大于200mol/L，8.2 mol/L）易出现神经功效恶化。,血浆铁蛋白水平增高（大于285ng/ml）易

7、出现神经功效恶化。,进展性脑梗死的诊治策略,第16页,五、治疗,进展性卒中治疗应依据病因及其病理生理机制采取个体化治疗。,针对全身原因和脑动脉原因全方面衡量，实施个体化治疗。,卒中患者病情加重不一定就是血栓进展所致，还有各种原因，如水肿、高血糖、充血性心力衰竭和肾功效不全等所致。,进展性脑梗死的诊治策略,第17页,1、主动纠正高热、高血糖和脑水肿,肺部感染为最常见发烧性疾病之一，多为变形杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等，故应首选对革兰阴性杆菌和变形杆菌敏感抗生素，进行针对性治疗。,普通应把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h 9.0mmol/L左右为宜。,进展性脑卒中脑水肿普通出现在发病后

8、1d,23d逐步达高峰，可连续710d左右。甘露醇,进展性脑梗死的诊治策略,第18页,2、急性期血压管理,中华医学会神经病学分会1998年在急性缺血性脑卒中患者处理提议中指出，急性脑梗死患者要慎用降压药。参考国外经验，只有平均动脉压,（,平均动脉压=（收缩压+舒张压）23,）,130mmHg，或收缩压220mmHg、舒张压120mmHg时，可予迟缓降压处理。,当前我国掌握标准基础是：急性脑梗死尤其在发病1周内，收缩压24kPa（180mmHg）或平均动脉压17kPa（130mmHg）时，可考虑降压治疗。,进展性脑梗死的诊治策略,第19页,3、增加脑血流量,办法：开放动脉和全身治疗增加血容量从而

9、改进侧枝循环。,开放动脉能够经过机械方法，如手术和血管成形术和（或）血管内支架置入术，或溶栓实现。然而，许多动脉不能开放或因为闭塞时间过长，以至重新开放而造成再灌注出血和水肿等并发症高发生率。,越来越多证据表明，经过处理全身循环增加脑血流可能有治疗价值，能够限制脑缺血发展。研究证实，用药品升高血压，扩充试验动物和人血容量，可限制脑梗死体积，尤其对进展性腔隙性梗死患者更为有效。,进展性脑梗死的诊治策略,第20页,4、抗血小板聚集药品,血栓素A2抑制剂：阿司匹林,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,CAST和IST研究表明卒中发生后尽早给予抗血小板治疗显著降低早期卒中复发风险。,从CLASS-CHINA预

10、研究看，在卒中急性期应用氯吡格雷，可能预防卒中进展和复发，同时含有良好安全性。,进展性脑梗死的诊治策略,第21页,5、,溶栓,进展性脑梗死的诊治策略,第22页,6、,抗凝,一项反抗凝治疗急性缺血性卒中研究荟萃分析显示，抗凝治疗可将缺血性卒中复发率降低0.9%，但使症状性颅内出血发生率增加了0.9%，故临床获益可能性不大。,抗凝治疗未能有效降低病死率、致残率、早期神经功效恶化率和治疗进展性卒中发生率。,当前各国指南均不推荐在缺血性卒中急性期使用抗凝药品。,进展性脑梗死的诊治策略,第23页,从病理生理机制上分析，急性缺血性卒中患者使用抗凝治疗能十分有效预防血栓形成，阻止神经症状恶化，改进脑卒中预后

11、,有研究提醒，卒中患者接收抗凝治疗能否获益可能与种族相关。,在一些特殊类型患者中，如心源性再栓塞高危患者、症状性颅内或颅外动脉粥样硬化性狭窄伴发症状逐步加重TIAS或者早期进展性卒中以及基底动脉栓塞等，早期抗凝治疗可能是有益处。,低分子肝素是治疗进展性卒中时最常见药品。,进展性脑梗死的诊治策略,第24页,7、,降纤,脑梗死患者纤维蛋白原增高。,降纤治疗降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。,对高纤维蛋白原患者可进行降纤治疗。,进展性脑梗死的诊治策略,第25页,六、总结,进展性脑梗死只是一个临床过程，当前还不能将其定为一个特殊临床类型。,脑梗死进展往往是各种综合性原因所致，所以其治疗没有单一方法，一定要经过综合性方法来进行。,进展性脑梗死的诊治策略,第26页,谢谢，请多指导。,进展性脑梗死的诊治策略,第27页,