临床医学糖尿病治疗新观念PPT学习教案课件

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1、,‹#›,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,临床医学糖尿病治疗新观念,会计学1临床医学糖尿病治疗新观念,中国：,21,世纪糖尿病大国,,,,,据,WHO,专家估计，成年糖尿病病人,,全球 我国,,1990,年 患病率,1.2% 1440,万,,1995,年,1.5%,2000,年,1.57,亿,2.4% 3100,万,,2010,年,2.16,亿,,2025,年,3.0,亿,5000,万,患病率：印度,>,美国,>

2、,中国,患病人数：印度,>,中国,>,美国,第1页/共69页,中国：21世纪糖尿病大国据WHO专家估计，成年糖尿病病人第1,中国老年糖尿病患病率,,,,,,年龄（岁）,DM (%) IGT(%),40-,45-,50-,55-,60-,65-,70-,75-,80-90,2.0,3.0,4.5,6.7,8.7,10.8,11.2,10.6,11.6,3.0,4.3,5.0,6.3,7.2,8.6,12.0,9.7,12.4,平均,5.89 5.90,中华内分泌代谢杂志,第2页/共69页,中

3、国老年糖尿病患病率年龄（岁）,糖尿病流行病学,,,,糖尿病人群中,90%~95%,是,2,型糖尿病,,2,型糖尿病中,迟发,1,型糖尿病（,LADA,）占,5%~10%,,年轻人成熟期发病的糖尿病（,MODY,）占,5%,,少见的遗传缺陷型占,1%,,2,型糖尿病占,85%,,非肥胖者,10%,,肥胖者,90%,,,IGT5,年后转归：,1/3,发展为糖尿病,,1/3,仍为,IGT,1/3,糖耐量正常,,第3页/共69页,糖尿病流行病学 糖尿病人群中90%~95%是2型糖尿病,2,型糖尿病,–,“,西方化”生活方式驱动的疾病,上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等）,上班期间缺乏体力活动,

4、(,自动化、计算机辅助,),业余时间缺乏体力活动,(,电视、计算机游戏、半自动化的家务和庭院劳动,过剩的便宜而热量高的食物,(‘,可口可乐’、‘麦当劳 ’食品,),怎么这么多,人得糖尿病？,第4页/共69页,2型糖尿病 – “西方化”生活方式驱动的疾病上班的路上缺乏体,空腹血糖重要性认识的,不断,深化,,,IFG,IFG+IGT,IGT,,7.0,6.1,7.8 11.1,,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,,5.6,ADA,建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37~S42,第5页/共69页,空

5、腹血糖重要性认识的不断深化IFGIFG+IGTIGT7.0,β,-,细胞功能随糖尿病进展而减退,: UKPDS,Adapted from Lebovitz H.,Diabetes Rev,. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16.,Diabetes,. 1995;44:1249-1258.,虚线表示根据,UKPDS,的,HOMA,资料,0-6,年向前和向后的外推趋势,,餐后高血糖,IGT,2,型糖尿病,I,期,2,型糖尿病,II,期,2,型糖尿病,III,期,诊断后的年数,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,100,

6、75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,,,β,-,细胞功能,(%),诊断时,胰岛功能,=,正常的,50%,,第6页/共69页,β-细胞功能随糖尿病进展而减退: UKPDSAdapted,,,,,,,,,20,,10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,7,,m,mol,/L,空腹,餐后,第7页/共69页,201

7、001020302 型糖尿病的自然病程Adapte,,,,,,,2,型糖尿病的自然病程,,遗传易感性,,环境因素,其它因素：,,营养,肥胖,体力活动减少,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IGT,,,

9、高血糖,,,糖尿病发生,,,,并发症,,,,残废,,,,死亡,,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,¯,HDL,-,C,­,TG,,动脉粥样硬化,高血糖,高血压,,微血管病变,,失明,肾衰,冠心病,截肢,,,,,,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,,,第8页/共69页,2型糖尿病的自然病程遗传易感性环境因素其它因素：营养肥胖体力,糖尿病眼病,,第9页/共69页,糖尿病眼病第9页/共69页,糖尿病足,,第10页/共69页,糖尿病足第10页/共69页,糖尿病与冠心病的密切关联,都是,胰岛素抵抗,,惹的祸,!,!,,,,第11页/共69页,糖尿病与冠心病的密切关联都是第11页/共69页,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰岛素抵抗,—,,隐藏的危险,2,型糖尿病,•,,高胰岛素血症,•,,高尿酸,•,,高血压,•,,血脂异常,•,,凝血异常,,IGT = impaired glucose tolerance,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第12页/共69页,胰岛素抵抗 — 隐藏的危险2型糖尿病• 高胰岛素血症• 高,代谢综合征,,种子：遗传因素,土壤：环境因素,树干：胰岛素抵抗,果实：高体重,高血糖,高血压,高血脂,高血粘,高尿酸,高脂肪肝发生率,高胰岛素血症,,,,,,,,,,,,第13页/共69页,代谢综合征种子：遗传因素第13页/共69页,代谢综合征诊断标准,,腰围作为中心性肥

12、胖的诊断指标,,华人及南亚人为男,>90cm,，女,>80cm,；,同时合并以下四项指标中的任何两项：,①甘油三酯水平升高：＞,1.7mmol/L,，,②,HDL-C,水平降低： 男＜,0.9mmol/L,，女＜,1.1mmol/L,③,血压升高： 收缩压≥,130 mmHg,或,舒张压≥,85 mmHg,④,空腹血糖升高： ≥,5.6mmol/L,（如果空腹血糖≥,5.6mmol/L,，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）；但,OGTT,并非诊断,MS,必需指标,）,第14页/共69页,代谢综合征诊断标准 腰围作为中心性肥胖的诊断指标第14页/共,ADA,,A,

13、ACE,,IDF,CDS,血糖控制目标,1,American Diabetes Association.,Diabetes Care,2003; 26:S33–S50.,2,American Diabetes Association.,Diabetes Care,2002; 25:S35–S49.,3,American Association of Clinical Endocrinologists.,Endocrine Pract,2002; 8 (Suppl. 1):40–82.,4,European Diabetes Policy Group. International Diabete

14、s Federation2005.,NA,110–150,,Bedtime plasma,,glucose,<,140,< 180,Postprandial plasma glucose,<,110,90–130,Fasting/preprandial,,plasma glucose,Biochemical index,AACE,3,ADA,1,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IDF,4,(Europe),mg/dl,mmol/l,,,,,,mg/dl,mmol/l,,mg/dl,mmol/l,,<,6.0,5.0–7.2,< 10.0,<,6.5,< 7,HbA,1c,(%)

15、,<,6.5,,< 110,<,6.0,NA,<145,6.0–8.3,<,7.8,<8.0,NA,NA,,,,China,<,6.5,<,6.,1,mmol/l,<,8.0,NA,,第15页/共69页,ADA, AACE ,IDF,CDS 血糖控制目标1 Ame,血糖控制接近正常的益处,,DCCT,1,Kumamoto,3,UKPDS,4,HbA,1c,9% to 7% 9% to 7% 8% to 7%,Retinopathy,,,63%,,,69%,,17,–,21%,Nephropathy,,,54%,,70%,,24,–,33%,Ne

16、uropathy,,,60%,,—,,—,Macrovascular,,41%*,—,,,16%*,Disease,,Not statistically significant in intervention analysis.,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117.4UK Prospective Dia

17、betes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837–853.,,第16页/共69页,血糖控制接近正常的益处 DCCT1,2,型糖尿病血糖达标的益处,,,p<0.0001,p=0.016,p<0.0001,p<0.0001,p,<,0.0001,p,<,0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405,–,412.,,危险下降（,%,）,†,At 7.5 to <12.5 years,,,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,

18、微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,第17页/共69页,2型糖尿病血糖达标的益处p<0.0001p=0.016p<0,,药物,,监测,,饮食,,教育,,运动,糖尿病治疗,— “,五驾马车 并驾齐驱”,,,,,,药物,,监测,,饮食,,教育,,运动,第18页/共69页,药物 监测 饮食 教育 运动,糖尿病治疗中存在的问题,,,,DM,,,,,,,治疗方案是否合理,？科学性,？实用性,？经济性,公费医疗,,,,补品,食品,随便吃,….,,,,,,,,,降,脂,药,,降糖药

19、,怎样饮食,怎样运动,能不用药吗,胰岛素上瘾吗,第19页/共69页,糖尿病治疗中存在的问题DM 治疗方案是否合理公费医疗补品食,饮食与运动,,第20页/共69页,饮食与运动第20页/共69页,,,油脂类,25,克,(0.5,两,),,,奶类及奶制品,100,克,(2,两,),豆类及豆制品,50,克,(1,两,),,禽兽肉类,50-100,克,(1-2,两,),鱼虾类,50,克,(0.5-1,两,),蛋类,25-50,克,(0.5-1,两,),中国居民膳食宝塔,蔬菜类,400-500,克,(8,两,-1,斤,),水果类,100-200,克,(2-4,两,),谷类,300-500,克,(6,两,

20、-1,斤,),第21页/共69页,油脂类 奶类及奶制品 禽兽肉类中国居民膳食宝塔蔬菜类400,,,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,,,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖,),、蔬菜,,中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶,,最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,,,,,第22页/共69页,糖尿病患者的饮食计划最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如,糖尿病患者饮食计划,,烟,：,戒,酒,：控制良好者,—,适量,男性：

21、,2U/,日，女性,1U/,日,,1U=283ml,啤酒,,=118ml,葡萄酒,糖,：不食葡萄糖（,100%,吸收）,少食果糖（转化成葡萄 糖）,推荐蛋白糖（阿斯巴甜、甜叶菊）,茶,：清淡,盐,：糖尿病患者,10/7.6g/,日,糖尿病合并高血压,7~8/6.1g/,日,果,：血糖基本控制者,(FPG<7,2hBG<10)—,1,食品交换单位水果,/,日,,1U=90kcal,热量食物,=25g,主食,=175g,苹果,=225g,橘子,,第23页/共69页,糖尿病患者饮食计划 烟：戒第23页/共69页,运动中的注意事项,有氧运动,强度：,40%~80%,，中老年,<60%,运动量：运动

22、时心跳数衡量,,最大心跳数,=210-,年龄,,60%,运动量心跳数,=170-,年龄,时间：早晨或下班后，避开饥饿或饱餐后,早晨进食前后运动的选择,频率：,3~5,次,/,周,第24页/共69页,运动中的注意事项有氧运动第24页/共69页,运动强度,最低强度 轻,\,中度 中等强度 重度,\,极重度,30,分钟,<20%,,散步,园艺,打太极拳,开车,购物,,20,分钟,20~40%,,平地上骑车,下楼梯,修枝,,,播种,.,植树,跳舞,擦窗,钓鱼,,,高尔夫球,,10,分钟,40~60%,,在平地上快步行走,慢跑,上楼梯,排

23、球,打羽毛球,拖地板,溜冰,做广播操,,,5,分钟,80~100%,,骑车上坡,劈柴,擦地板,搬重家具,花园锄地,较快跑步,游泳,足球,篮球,第25页/共69页,运动强度最低强度 轻\中度,药物治疗,,第26页/共69页,药物治疗第26页/共69页,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,,,,,,,,,,,,,,,10,8,6,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,,,75,50,25,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时

24、 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的,50%,餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；,1,小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的,10%,～,20%,第27页/共69页,正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐108607891011121,格列吡嗪,,,卡搏平,拜唐苹,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,单糖吸收,延缓剂,磺脲类,双胍类,噻唑烷,二酮类,餐时血糖,调节剂,二甲双胍,苯乙双胍,,降糖灵,降糖片,甲福明,迪化糖锭,格华止,美迪康,立克糖,盐酸二甲双胍,,

25、泰罗,,罗格列酮,,文迪雅,吡格列酮,,艾汀,,伏格列波糖,,倍欣,格列苯脲,,优降糖,格列齐特,,达美康,格列波脲,,克糖利,格列喹酮,,糖适平,瑞格列奈,,诺和龙,那格列奈,唐力,万苏欣,美吡达,瑞易宁,迪沙片,灭糖尿,格列美脲,,,,,,,亚莫利,圣平,万苏平,,阿卡波糖,,,,,,,,,缓 释,每日一次,每日一次,,,,,,,秦苏,泰白,,治疗糖尿病的口服药,物,,第28页/共69页,格列吡嗪卡搏平 拜唐苹促胰岛素,,,,,,,,去极化,,,,Ca,++,K,ATP,+,,,Ca,++,65,kDa,(,格列美脲,),,,,,,,ATP,结

26、合位点,,Kir 6.2,SUR 1,140 kDa (,传统磺脲类,),与磺脲类受体不同位点结合,,磺脲类药物与受体的结合部位,,格列美脲,与,胰腺,β,细胞,磺脲类受,体,的,65,kDa,,亚单位结合,第29页/共69页,去极化Ca++KATP+Ca++65 kDa (格列美脲)A,,,,,,,99%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,游离亚莫利,®,1%,,,,,,,,,,,,,,,游离亚莫利,®,1%,经肝脏代谢后,,,由,粪便,(35%),和肾脏,(58%),双通道排泄,半衰期长,与,,细胞膜之,SU,受体,结合，刺激胰岛素,分泌，降低血糖,结合快，解离快,,拟胰岛素

27、作用，增强胰,岛素敏感性,,,,血浆内结合有亚莫利,®,的,蛋白质,,以游离形式存在的亚莫利,®,,格列美脲,®,迅速被机体吸收,,,,,第30页/共69页,游离亚莫利® 1%经肝脏代谢后,由与细胞膜之SU受体拟胰岛,双胍类药物作用机制,,,,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA: American Diabetes

28、 Association:1994,第31页/共69页,双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,α-,糖苷酶,,,肠微绒毛,,,碳水化合物,（双、多糖）,葡萄糖,/,单糖,,拜唐苹,抑制碳水化合物的分解,拜唐苹,第32页/共69页,α-糖苷酶 肠微绒毛碳水化合物（双、多糖）葡萄糖/单糖拜唐苹,第33页/共69页,第33页/共69页,品种多样化,,第34页/共69页,品种多样化第34页/共69页,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物,赖脯胰岛素,—,优泌乐,门冬胰岛素,—,诺和锐,双相预混胰岛素类似物,赖脯胰岛素,25/75,—

29、,优泌乐,25,门冬胰岛素,30--,诺和锐,30R,长效胰岛素类似物,Glargien,—,来得时,Detemir,,第35页/共69页,常用胰岛素类似物及分类速效胰岛素类似物第35页/共69页,,OAD +,基础胰岛素,,,OAD +,每日多次胰岛素注射治疗,,Diet,,OAD,单药治疗,,OAD,联合治疗,OADs,增量,,,糖尿病病程,,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,积极的血糖控制：,,尽早药物治疗、尽早联合治疗,第36页/共69页,OAD + 基础胰岛素OAD + 每日多次胰岛素注射治疗Di,,,,,,,胰岛素促泌剂,（

30、磺脲、格列奈类）,,格列酮类,,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素及类似物,五类不同机制的抗高血糖药物,可单独或联合应用,第37页/共69页,胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂胰岛素及类似物五类不同机制的抗高血糖,早期联合治疗方案,*,空腹/餐前血浆葡萄糖,< 110 mg/dL (6.0 mmol/L),（,如果没有条件检测,HbA,1c,）,,†,联合治疗应选用作用机制互补的药物,如果3个月后,,HbA,1,Ｃ,,> 6.5%*,,饮食锻炼的同时应,用联合治疗/胰岛素,,,,如果诊断时,HbA,1,Ｃ,≥,9%,,饮食锻炼的同时应,用联合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时,HbA,1,

31、Ｃ,< 9%,,饮食锻炼的同时应,用单一药物治疗,,诊断后的月数,,,6,个月内达到,HbA,1,Ｃ,< 6.5%,的标准,*,,,,,,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.,第38页/共69页,早期联合治疗方案* 空腹/餐前血浆葡萄糖 < 110 mg/,ADA/EASD,共识,(2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:1711,−21.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,+,基础胰岛素,,疗效最佳,+,磺脲类,,比较经济,+,格列酮类,

32、,无低血糖,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,否,是,a,否,是,a,+,格列酮类,b,强化胰岛素,c,+,基础胰岛素,c,+,磺脲类,b,HbA,1c,≥,7%,HbA,1c,≥,7%,否,是,a,否,是,a,胰岛素强化治疗,,+,二甲双胍,+/−,格列酮类,,,,,,,,,,a,A1C,达标（,<7,％）前应每,3,个月检测一次,A1C,水平，以后每,6,个月检测一次,A1C,水平。,b,尽管,3,种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。,c,详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,+,基础,/,强化胰岛素,

33、c,,第39页/共69页,ADA/EASD 共识 (2006)Nathan D, et,2,型糖尿病治疗流程,(BMJ 2006),生活方式调整和二甲双胍,,+,磺脲类,,/,格列酮类,/,基础胰岛素,,,,二甲双胍,+,磺脲类,,+,基础胰岛素,二甲双胍,+,格列酮类,,+,磺脲类,或,二甲双胍,+,格列酮类,,+,基础胰岛素,胰岛素,强 化,治 疗,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,+/-,格列酮类,,+,+,+,+,+,HbA,1C,≥7%,HbA,1C,≥7%,,+,,+,Downloaded from on 11 December 2006,BMJ,：英国医学杂志,第40页/共69页,

34、2型糖尿病治疗流程(BMJ 2006)生活方式调整和二甲双胍,2,型糖尿病治疗程序图,,根据患者体重选择治疗方案,2007,第41页/共69页,2型糖尿病治疗程序图根据患者体重选择治疗方案2007第41页,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗,胰岛素短期强化治疗,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,胰岛素静脉治疗,第42页/共69页,胰岛素治疗方法分类胰岛素强化治疗第42页/共69页,哪些病人需要用胰岛素？,1,型糖尿病,:,全部使用胰岛素,妊娠期糖尿病,:,全部使用胰岛素,继发性糖尿病需要用胰岛素,难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物,----,亚太地区,2,型糖尿病政策组）,部分,2,型糖

35、尿病患者,第43页/共69页,哪些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素第43页/共,2,型糖尿病使用胰岛素的适应症,初诊患者血糖较高者,(HbA1C,＞,9%),急性代谢紊乱,急性应激,:,围手术期,,,围产期,,,严重感染,,,严重精神应激,经,OHA,治疗,,,代谢不能控制正常者,(HbA1C,＞,6.5%),有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症,消瘦,2,型病人伴有并发症（可先用胰岛素）,伴慢性消耗性疾病,:,结核病、癌症和肝硬化等,有严重的肝肾功能不全者,,第44页/共69页,2型糖尿病使用胰岛素的适应症初诊患者血糖较高者(HbA1C＞,,,每天多次胰岛素,强化,治疗方案(,

36、MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,胰岛素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,,NPH,,,,第45页/共69页,每天多次胰岛素强化治疗方案(MDI)短效 NPH二短二中三短,每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）,Lindström, et al.,Diabetes Care,. 1992;15:27-34.,,,,,,,,0,300,250,,200,150,100,50,,,,,,,,,,,,,,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,,,,,,,,0800,1200,1600

37、,2000,2400,0400,0800,血浆葡萄糖,血胰岛素水平,R,N,R,R,,0,300,200,100,,,,,正常对照,OHA,治疗,,三短一中胰岛素治疗8周,,,mg/dL,pmol/L,,,,,B,L,S,B,L,S,R,N,R,R,,,,,HS,HS,第46页/共69页,每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）,胰岛素短期强化治疗,短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛,β,细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：,感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除,一日胰岛素用量减到,24,单位以下,空腹,C,肽,>0.4nmol/L.,,餐后,>0.8nmol/L,

38、,第47页/共69页,胰岛素短期强化治疗短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,,OHA,联合治疗，血糖控制无法达标,,第1阶段 白天,OHA,＋,睡前胰岛素,,血糖控制无法达标,,第2阶段 停用,OHA,，,每天二次胰岛素,,血糖控制无法达标,,第3阶段 每天多次胰岛素（,MDI,）,,,,,,,,,,,,第48页/共69页,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,每天二次胰岛素治疗方案,Henry, et al.,Diabetes Care,. 1993;16:21-31.,,,,,,200,

39、400,,100,,300,,,,,,,,,,0,0,200,600,1000,,400,,800,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,,,,,0600,0600,1800,2400,1200,,单独饮食控制,每天二次胰岛素治疗6个月,,,血浆葡萄糖,B,L,S,,,mg/dL,pmol/L,B,L,S,,,70/30预混胰岛素,,,血胰岛素水平,70/30预混胰岛素,第49页/共69页,每天二次胰岛素治疗方案,这些胰岛素方案的有效性如何,?,每日１次,NPH,单药治疗的疗效最差,睡前,1,次,NPH +,口服药,vs.,胰岛素单药治疗,(,每日,2,次或多次,),治疗的

40、前数月内血糖控制水平相似,低血糖发生率相似,生活质量没有差异,胰岛素,/,口服药联合治疗,,胰岛素用量小,(,与胰岛素单药治疗比较，剂量减少,),与胰岛素单药治疗或胰岛素,+,磺脲类比较，胰岛素,+,二甲双胍体重增加较少,,建议,:,所用转换为胰岛素治疗的患者均应服用二甲双胍,Cochrane Database System Review,2004;4:CD003418.pub2,第50页/共69页,这些胰岛素方案的有效性如何?每日１次NPH单药治疗的疗效最差,静脉给药胰岛素治疗,一,.,酮症时：,* 持续静脉滴注,RI,,每小时每公斤体重,0.1,单位,血糖下降到,250mg/dl,时,,,

41、应输注葡萄糖,+RI,：糖与,RI,的比例约为,3,～,6,克,:1,单位,RI,*,尿酮未转阴,,RI,剂量同上,* 尿酮已转阴性,,,可每小时静脉滴注,2,～,3,单位,RI,,夜间每小时静脉滴注,1,～,2,单位,二,.,糖尿病病人需输糖,(,昏迷、呕吐、腹泻、术后禁食等）,第51页/共69页,静脉给药胰岛素治疗一.酮症时：第51页/共69页,常用胰岛素类似物及分类,速效胰岛素类似物,赖脯胰岛素,门冬胰岛素,双相预混胰岛素类似物,赖脯胰岛素,25/75,门冬胰岛素,30,长效胰岛素类似物,Glargien,Detemir,,第52页/共69页,常用胰岛素类似物及分类速效胰岛素类似物第52

42、页/共69页,为什么胰岛素类似物更优越,?,更好地模拟生理性胰岛素的分泌,显著降低餐后血糖,减少低血糖风险,注射时间更灵活,减少餐间的加餐需求,,第53页/共69页,为什么胰岛素类似物更优越?更好地模拟生理性胰岛素的分泌第53,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Plasma,Insulin,(,U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Basal/Bolus Insulin Absorption PatternWith

43、Standard Insulin Preparations,,,,,,,,R,eg,R,eg,R,eg,NPH/,L,antus,75,50,25,0,Skyler J,,Kelley’s Textbook of Internal Medicine,2000.,,,,,,,,,,R,ap,R,ap,R,ap,第54页/共69页,PlasmaTime4:008:0012:0016:0020,应用方式多样化,,,第55页/共69页,应用方式多样化第55页/共69页,胰岛素泵技术发展,第56页/共69页,胰岛素泵技术发展第56页/共69页,植入式胰岛素泵的发展,植入腹部皮下,泵的尺寸,-,直径,3

44、,英寸,依据个体需要自动调节输注,在医院添加胰岛素,(,高度浓缩）,电池寿命,7-10,年,* Currently in human clinical trials. Not yet approved by the FDA,.,第57页/共69页,植入式胰岛素泵的发展植入腹部皮下* Currently in,,,“,双,C,”,治疗方案,胰岛素泵持续皮下注射（,CSII,）,动态血糖连续监测系统（,CGMS,）,,,定义：佩戴,CGMS 24,小时以后，植入胰岛素,泵，根据,CGMS,的监测结果，调整胰,岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到,控制标准的治疗方案，称,“,双,C,”,治疗。,,第5

45、8页/共69页,“双C”治疗方案胰岛素泵持续皮下注射（CSII）第58页,接受,“,双,C,”,治疗的小患者,,第59页/共69页,接受“双C”治疗的小患者第59页/共69页,治疗与监测,,第60页/共69页,治疗与监测第60页/共69页,,,DM,,,,,,糖尿病患者的自我管理,定期检查的项目,,血糖控制指标,,遵医嘱，根据平时血糖控制水平定期到医院测定：,空腹和按平时服药、进餐后,2,小时血糖,糖化血红蛋白,(HbA1c),、糖化血清蛋白,(,果糖胺,),,血脂控制指标,（遵医嘱，酌情）,,总胆固醇,(Ch),、高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-ch),,甘油三酯,(Tg),、低密度脂蛋白胆固

46、醇,(LDL-ch ),,其它代谢指标,（半年,-1,年,/,次，特殊情况另定）,,总蛋白、白蛋白、血尿素、血尿酸、血电解质,,相关脏器功能指标,（遵医嘱，酌情）,,心脏,(,心电图,),、肾脏,(,尿微量白蛋白、血肌酐,),、眼,(,眼底,),、,凝血指标、血管,(B,超,),…,第61页/共69页,DM糖尿病患者的自我管理定期检查的项目 血糖控制指标第6,,,无线血糖仪,与胰岛素泵进行联接,Insulin Pump,无线血糖探头,与胰岛素进行联接,糖尿病管理软件,*,Investigational device only, not yet approved by the FDA,完整的

47、糖尿病管理方案,Advanced Infusion Sets,,第62页/共69页,无线血糖仪Insulin Pump无线血糖探头糖尿病管理软件,餐后血糖升高,第63页/共69页,餐后血糖升高第63页/共69页,良好的血糖控制,第64页/共69页,良好的血糖控制第64页/共69页,Bladder-drained (BD) pancreatico/duodenal transplant alone (PTA),第65页/共69页,Bladder-drained (BD) pancreati,Enteric-drained(ED) SPK transplant,第66页/共69页,Enteric-drained(ED) SPK trans,胰岛移植的步骤,第67页/共69页,胰岛移植的步骤第67页/共69页,,第68页/共69页,第68页/共69页,