临床医学肺炎

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1、마스터 제목 스타일 편집,,마스터 텍스트 스타일을 편집합니다,,2005-11-28,둘째 수준,,셋째 수준,,넷째 수준,,다섯째 수준,,,,*,肺 炎,肺 炎：,,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及,,肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感,,染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄,,生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损,,伤、过敏及药物所致。,病因分类,(,一,),细菌性肺炎：,,1.,需氧革蓝染色阳性球菌：如肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，甲型溶血链球菌等。,,2.,需氧革蓝染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌，流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌等。,,3.,厌氧杆菌：

2、如棒状杆菌，梭形杆菌等。,病因分类,(,二,),病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合,,胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨细胞,,病，单纯疱疹病毒等。,病因分类,(,三,),支原体肺炎：肺炎支原体引起。,,(,四,),真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲,,菌，放线菌等。,病因分类,(,五,),其他病原体所致肺炎：如衣原体,,（鹦鹉热衣原体），军团菌，弓形体，,,立克次体，原虫（卡氏肺孢子虫），寄,,生虫（肺吸虫，肺血吸虫）等。,,(,六,),物理化学及过敏因素引起的肺炎。,病因分类,(,七,),传染性非典型肺炎（,SARS,）：由,,SARS,冠状病毒引起。,解剖分类,(,一,),大叶性,(,肺泡性,),肺炎

3、,:,典型者表现为肺实质炎变,,,通常不累计支气管,.,,,(,二,),小叶性,(,支气管性,),肺炎,:,细支气管,,,终末细支气管及肺泡的炎症,.,,,(,三,),间质性肺炎,:,肺间质为主的炎症,.,解剖分类,(,一,),大叶性,(,肺泡性,),肺炎：,,病原菌先在肺泡引起炎症，经肺泡间,,孔（,Cohn,孔）向其他肺泡扩延，致使肺段,,的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。,解剖分类,(,一,),大叶性,(,肺泡性,),肺炎：,,致病菌：多为肺炎球菌。葡萄球菌、,,结核菌及部分革兰氏阴性杆菌亦可。由金,,黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎,,常呈坏死性改变，且易形成空洞。,,解剖分类,(

4、,二,),小叶性,(,支气管性,),肺炎：,,多继发于其他疾病，如支气管炎、支,,气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长,,期卧床的危重患者。,,病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病,,毒、流感病毒以及肺炎支原体。,解剖分类,(,二,),小叶性,(,支气管性,),肺炎：,,支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿,,罗音，无实变的体征与,X,线征象。,,下叶累及，,X,线显示为沿肺纹理分布,,的不规则斑片阴影，边缘密度浅而模,,糊。,解剖分类,(,三,),间质性肺炎：,,可由细菌或病毒引起，多并发于小儿,,麻疹或成人慢性支气管炎。,,累及支气管管壁及支气管周围，有肺,,泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间,,质

5、，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。,解剖分类,(,三,),间质性肺炎：,,,,,X,线通常表现为一侧或双侧肺下部的,,不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可,,呈网状，其间有小片肺不张阴影。,,第一节,肺炎球菌肺炎,肺炎球菌肺炎：,,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎,,链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的,,半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临,,床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为,,特征，起病通常急骤。,,近年来因抗生素的广泛使用，致使症,,状及起病方式均不典型。,病因、发病机制及病理,～肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及,,含量有关共,86,个血清型。成人致病菌属,,

6、1,～,9,及,12,型，以第,3,型毒力最强，儿童,,以,6,、,14,、,19,及,23,型为多。,病因、发病机制及病理,～发病以冬季与初春为多，常与呼吸,,道病毒感染相平行。,,～多数患者先有上呼吸道免疫防御功能,,受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁,,殖。,,病因、发病机制及病理,～患者大多原先健康的青壮年或老年,,与婴幼儿，男性较多见。,,～吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩,,张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及,,免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。,病因、发病机制及病理,～肺炎球菌不产生毒素，不会引起原发,,性组织坏死或形成空洞。,病因、发病机制及病理,～上呼吸道免疫防御功能受损，细菌,

7、,进入下呼吸道，其荚膜对组织有侵袭作,,用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞,,渗出，渗出液经肺泡间孔（,Cohn,孔）向,,肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整,,个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜，,,引起渗出性胸膜炎。,病因、发病机制及病理,～病理改变：,,充血期。,,红肝变期。,,灰肝变期。,,消散期。,临床表现,,病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病,,毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的,,前驱症状。,临床表现,症状,:,,～起病急骤、高热、寒战、体温通常在,,数小时内升至,39,～,40℃,，高峰在下午或,,傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。,临床表现,症状,:,,～痰少，可带血或铁锈色。,,

8、～全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，,,～胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或,,腹泻，被误为急腹症。,临床表现,一般体征：,,～患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼,,扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有,,单纯疱疹。,,～病变广泛时可出现发绀。,临床表现,一般体征,:,,～有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血,,点、巩膜黄染。,,～累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理,,性反射。,,～心率增快，有时心律不齐。,临床表现,肺部体征：,,～早期：肺部体征无明显异常，仅有胸,,廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻浊，呼吸,,音减低及胸膜摩擦音。,,～肺实变时，,叩诊呈浊音，触觉语颤增,,强及支气管呼吸音等典型体征。,,～消散期：

9、可闻及湿罗音。,临床表现,其他体征：,,～重症患者有肠充气，上腹部压痛多与,,炎症累及胸膜有关。,临床表现,～感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘,,迫综合症及神经症状，表现为神志模,,糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏,,迷等。,临床表现,病程：,,本病自然病程大致,1,～,2,周。发病,,5,～,10,天，体温可自行骤降或逐渐消,,退；使用有效的抗菌素后可使体温在,,1,～,3,天内恢复正常。,,其他症状与体征亦随之逐渐消失。,并发症,由于抗生素的应用，肺炎球菌肺炎的并,,发症近年来已很少见：,并发症,1,、感染性休克：严重败血症或毒血症,,患者，尤其是老年人。,,～血压降低、四肢厥冷、多汗、

10、发绀、,,心动过速、心律失常等。,,～而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突,,出。,并发症,2,、胸膜炎：,,～多为浆液纤维蛋白性的渗出液。,,～偶有脓胸。,,3,、肺脓肿：,实验室检查,～血白细胞,10,～,20X10,9,/L,，中性粒细胞,,多在,80%,以上，并有核左移，或细胞内,,可见中毒颗粒。,,～痰涂片革兰染色及荚膜染色。,,～聚合酶链反应（,PCR,）检测及荧光标,,记抗体检测可提高病原学诊断率。,,实验室检查,～痰培养及药物敏感试验,24,～,48,小时：,,痰标本送检应注意器皿洁净无菌、,,用药之前收集、避免污染、取深部咳出,,的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取,,痰送检。,X,

11、线检查,～早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶,,稍模糊。,,～实变期：实变阴影中可见支气管气道,,征，肋膈角可有少量胸腔积液征。,X,线检查,X,线检查,～消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区,,域吸收较快，呈现,“,假空洞,”,征；多数,,3,～,4,周后才完全消散；老年患者病灶消,,散较慢，亦可能为机化性肺炎。,诊 断,～根据症状，体征，结合胸部,X,线检查,,作出诊断。病原菌检测是确诊本病的主,,要依据。,鉴别诊断,1,、干酪样肺炎。,,2,、其他病原体所致的肺炎。,,3,、急性肺脓肿。,,4,、肺癌。,,鉴别诊断,1,、干酪样肺炎（急性结核性肺炎）：,,,～干酪样肺炎的临床表现与肺炎球

12、菌肺炎相似，,X,线亦有肺实变。,鉴别诊断,～干酪样肺炎常呈低热乏力，痰中易找到结核菌，,X,线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。,,～肺炎球菌肺炎经青霉素治疗,3,～,5,天后，体温迅速下降，随症状改善，肺内炎症亦较快吸收。,,鉴别诊断,2,、其他病原体所致的肺炎：,,～金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌肺,,炎的临床症状均较严重，革兰氏阴性杆,,菌常为医院获得性感染，多见于体弱、,,慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血,,的病原学检查是诊断的主要依据。,鉴别诊断,～病毒或支原体肺炎的病情通常较轻，血白细胞计数常无明显增加；临床、痰液病原体的分离或血液免疫学试

13、验等亦可有助于鉴别。,鉴别诊断,3,、急性肺脓肿：,,～早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似；,,但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺,,脓肿的特征；致病菌多为金黄色葡萄球,,菌、肺炎克雷白杆菌或其他革兰氏阴性,,杆菌、厌氧菌；,X,线显示脓腔及液平面。,鉴别诊断,4,、肺癌：,,～少数周围性肺癌的,X,线影像与肺炎相似，但通常无显著急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，若痰中找到癌细胞可以确诊。,,～肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，肺不张。,鉴别诊断,～若经有效的抗生素治疗后炎症迟迟不,,消退，或暂时消散后又反复出现者，尤,,其是年龄较大的患者，应

14、密切随访，必,,要时进一步作,CT,、,MRI,、纤维支气管镜,,检查、痰脱落细胞等。,治 疗,1,、抗菌药物治疗,:,,～抗菌药物疗程通常为,5,～,7,天，或在退,,热后,3,天停药或由静脉用药改为口服，,,维持数日。,,～首选青霉素,G,，用药的途径及剂量视,,病情轻重及有无并发症而定。,治 疗,～成年轻症：青霉素,G 80,万,U,，,tid im,,,普鲁卡因青霉素,60,万,U,，,Q12h im,,青霉素过敏者：红霉素,0.5 qid p.o,,～病情稍重者：,,青霉素,G 240,～,480,万,U/d,每,6,～,8h ivgtt,,,青霉素过敏者：红霉素,1.5g/

15、d ivgtt,治 疗,～重症及并发脑膜炎者：,,青霉素,G 1000,～,3000,万,U/d qid ivgtt,,1,代头孢菌素：先锋,5,号、先锋,6,号,,2,代头孢菌素：头孢呋辛,,3,代头孢菌素：头孢噻肟钠，头孢曲松,,～氟喹诺酮类：针对青霉素过敏或耐青,,霉素菌株感染。,治 疗,2,、支持治疗,:,,～卧床休息，补充蛋白质，热量，维生素。,,～监测病情包括神智呼吸脉搏血压尿量等，,,注意防止休克。,,～鼓励多饮水，每日,1,～,2L,；发热使水分及,,电解质缺失较多时，予以充分补液及纠正电,,解质紊乱。,治 疗,～中等或重症患者（,PaO2<60mmHg,）应,,予以吸氧

16、。,,～腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排,,气；若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，,,应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢,,复肠蠕动。,,治 疗,～烦躁不安、谵妄、失眠者可以适当应,,用安定、水合氯醛等镇静剂，禁用抑制,,呼吸的镇静药物。,治 疗,3,、并发症的治疗,:,,～经抗菌药物治疗后，高热常在,24,小时,,内消退，或在数日内逐渐下降；若体温,,降而反复或,3,天后仍不降者，应考虑肺,,炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、,,关节炎等。,治 疗,～持续发热的其他原因尚有混合感染、,,药物热或并存其他疾病。,,～肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后,,肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎,,可再

17、次出现。,治 疗,～约,10,～,20,％的肺炎球菌肺炎伴胸腔积,,液，应酌情抽取胸液检查以确定性质；,,肺炎治疗不当，约,5,％并发脓胸，应积,,极排脓引流并局部加用青霉素；慢性包,,裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引,,流。,治 疗,4,、感染性休克的治疗,:,,1,）补充血容量。,,2,）血管活性药物的应用。,,3,）控制感染。,,4,）糖皮质激素的应用。,,5,）纠正水、电解质和酸碱紊乱。,,6,）纠正心功能不全。,治 疗,1,）补充血容量：,,～根据血压、尿量、尿比重、红细胞压,,积及患者的全身情况，调整补液，有条,,件可监测中心静脉压。,治 疗,～右,旋糖酐,40,（低分子

18、右旋糖酐）或平,,衡液，以维持有效血容量，减低血液粘,,滞度，防止弥漫性血管内凝血。,,～有明显酸中毒者，应予以,5,％碳酸氢,,钠（,SB,）纠酸。,,治 疗,2,）血管活性药物的应用：,,～保证重要器官的血液供应，使收缩压,,维持在,90,～,100mmHg,。,,～血管活性药物如：多巴胺、间羟胺,,（阿拉明）、异丙肾上腺素等。,,治 疗,～在补充血容量的情况下，应用血管扩,,张剂，以改善微循环；若合并心、肾衰,,竭，予以正性肌力药物或利尿剂。,治 疗,3,）控制感染：,,～明确诊断者可加大青霉素剂量：,,,400,～,1000,万,U/d ivgtt,,,或应用,2,、,3,代头孢

19、菌素。,,治 疗,～对于病因不明的严重感染，可合并应,,用头孢他啶或头孢哌酮及氨基糖甙类抗,,菌素兼顾革兰氏阳性及阴性菌，待病原,,菌明确后再适当调整。,治 疗,4,）糖皮质激素的应用：,,～对于病情危重、全身毒血症严重的患,,者，可予以短期（,3,～,5,天）静脉氢化可,,的松,100,～,200mg,或地塞米松,5,～,10mg,。,治 疗,5,）纠正水、电解质和酸碱紊乱：,,～监测和纠正钾、钠、氯紊乱及酸、碱,,中毒；补液不宜过快，以免发生心力衰,,竭与肺水肿。,,～若血容量已补足而,24h,尿量仍,,<400ml,、尿比重,<1.018,时，应考虑急性,,肾功能衰竭。,治 疗,6,）纠正心功能不全：,,～补液过多过快或伴有中毒性心肌炎时,,易出现心功能不全，应及时减慢输液，,,酌情应用西地兰静脉注射。,预 后,～通常很好。,,～对年老，原有心、肺、肝、肾及代谢,,疾病基础者，免疫缺陷者，病变广泛,,者，严重并发症者预后较差。,预 防,～避免诱发因素。,,～多型组合的纯化荚膜抗原疫苗：保护,,期,1,～,5,年；应用于易感人群如糖尿病、,,慢性肺病、慢性肝病、器官移植或脾切,,除者。,,谢 谢 ！,