卫生技术评估与卫生决策资料

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1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second Level,,Third Level,,Fourth Level,,Fifth Level,,,*,卫生技术评估,雷 磊,,湖南中医药大学,,内容,一、HTA简介,,二、为什么要搞HTA,,三、HTA的方法,,四、卫生部的打算,,五、中国HTA的进展,,六、HTA与卫生决策,,一、HTA简介,1、根本概念：,,1〕卫生技术：,,是用于卫生保健和医疗效劳系统的特定学问体系，包括,药物,,器械、设备,,医疗方案,,技术程序,,后勤支持系统,,行政治

2、理组织,是全部用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进人民安康的技术手段,,2〕卫生技术评估〔HTA〕,应用EBM和卫生经济学的原理和方法系统评价卫生技术,技术特性,,临床安全性,,临床有效性,,经济学特性,,社会适应性,提出综合建议,推广使用,,鼓舞使用,,制止使用/淘汰,,常规应用,,需进一步争论,供政府决策或社会承受,,,2、HTA的进展历史,1〕机构,,1972 美国 卫生技术评估办公室〔QTA〕,,1980 丹麦 以白皮书上书Porrliament成立HTA,,1997 丹麦 丹麦卫生技术评估争论所〔DIHTA〕,,1984 西班牙 成立HTA委员会,,19

3、84 荷兰 TA白皮书〔包括HTA〕,,1987 瑞典 瑞典国家HTA〔SBU〕,,1989 加拿大 HTA协调办公室〔CCOHTA〕,,1990 加拿大 HTA哥伦比亚办公室〔BCOHTA〕,,法国、英国 国家HTA工程,,1992 泰国,,1994 中国 卫生技术评估中心,,1995 芬兰 芬兰卫生保健技术评估办公室,,西兰 新西兰卫生技术评估〔NZHTA〕,,马来西亚 卫生系统争论中心〔HSRI〕,,2〕国际组织,,,1984 国际HTA协会〔ISTAHC〕,,,1994 国际HTA机构协会〔INATA〕,,加泰隆卫生技术评估和争论机构,,

4、〔CAHTA〕,,,1999 欧洲HTA协作网,,3〕欧洲HTA协作网工程〔1999-2023〕,安康促进与疾病预防,,开发工程间信息沟通的通道与技术,,构建联合评价工程的框架,,开发与宣传最好的HTA实践,,确认并共享成功的方法,,1999－2023 WHO、欧洲、HTA培训课程〔波兰〕,,,1999－2023 北欧四国听力恢复HTA合作工程,,〔丹麦、芬兰、挪威和瑞典〕,,,2023－2023 ISTAHC 远程学习工程(internet),,ISTAHC 建立网上HTA培训课程指南,,〔Directory〕,,3、 HTA机构举例： —瑞典卫生技术评估委员会〔SBU〕,是一个独立

5、的政府机构，成立于1987年，总部在斯德哥尔摩,,,任务：合成／综合卫生领域科研的新觉察，不仅关注卫生主题，还关注有关保障安康、防治疾病、残障和失调、康复等方面的不同政策、方法和工程执行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题,,,机构：由30人组成董事会和科学询问委员会，领导在全国范围内聘用和征集的400余名临床医师和争论人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络,,4、卫生技术评估的作用,HTA与药品和医疗设备治理,,例如澳大利亚：利用HTA信息进展药品治理决策,,,HTA与医疗保险,,促使很多欧洲国家保险掩盖面增加，例如荷兰,,,HTA与经费掌握,,欧洲国家承受固定与前瞻性预算已对卫生本钱掌

6、握起了作用，例如瑞典,,,HTA与地区卫生实践,,1995年，加拿大魁北克的HTA委员会就16个工程调查了21份HTA报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中18份都产生了巨大影响。,,1.WHO 2023年年审结果〔一〕,二、为什么要搞HTA,,WHO 2023年年审结果(二),,2、分析与思考：,本钱-效果＝,,影响因素：政策、体制、投入,,卫生技术评估、医疗保险……,,中国的出路： EBM，HTA，医疗保险，加强 卫生争论力量,成本位次,,效果位次,,卫生技术评估与本钱-效果,,医疗保险与本钱-效果,,3、现实与挑战,信息爆炸 现代医生：需要终身教育，更新学问,,观念更新

7、 现代医药：“太”好了,,费用剧增 新 技 术：越新、越好、越贵,,效益、本钱－效果通常不,,清晰而靠“关系”决策,,现代病人：久病成良医,,为费用所扰,,4、解决策略：,循证决策： 科学证据,,公开透亮,,随时更新,,,满足国家大政方针和政策的要求,效力,,效果,,效率,,三、卫生技术评估的方法,,〔一〕确定评估题目：选题、立题,,〔二〕确定评估的具体问题,,〔三〕确定评估机构或地点,,〔四〕收集现有的资料,,〔五〕收集新的争论数据,,〔六〕评价证据,,〔七〕合成资料,,〔八〕得出结论和提出建议,,〔九〕传播结果和建议,,〔十〕监测评估结果的影响,,〔一〕确定评估题目：选题、立题,,

8、取决于提出评估申请的机构的目的、医疗实践的需要、用户和决策者的需要。,,有明确的标准 ：如评估题目是否涉及花费较大的安康问题或昂贵的技术设备？评估的安康问题是否影响较多的人群？或评估的安康问题是否威逼生命？对该卫生技术的应用是否存在较大的争议？副作用是否较突出，或为有创性技术？,三、卫生技术评估的方法,,,〔一〕确定评估题目：选题、立题,,优选标准：减轻疾病的负担；患病率、发病率、死亡率、并发症发生率；价格或费用：昂贵技术、医疗总费用高的安康问题；临床实践应用中差异大的技术；改善安康结局/降低危急性；降低医疗本钱；解决存在的伦理、法律、社会问题；是否有足够的资料用于评估；公众、政策需要；是否用

9、于制定调控、费用支付政策。,三、卫生技术评估的方法,,,〔二〕确定评估的具体问题,,应准确理解评估的目的和评估结果的用户是谁 。如医务人员、患者、政治家、争论人员二医院治理者、政府决策者和公司执行者等，因此可能影响评估的内容、报告的形式和结果的传播等。,,确定评估的具体问题时至少应包括的根本要素有：具体安康问题、涉及的患者人群、评估的技术类型、技术的使用者、技术应用的场所、评估内容等 。,三、卫生技术评估的方法,,,〔三〕确定评估机构或地点,,评估问题的性质打算最正确评估机构的选择，有的组织内部有评估机构如大型保险公司、药厂，有的依靠于特地的HTA机构。是“自己评估或购置”HTA报告取决于评估

10、问题的性质、资金、技术和人才力气、时间。,三、卫生技术评估的方法,,,〔四〕收集现有的资料,,在进展文献检索时特殊在制订检索策略时应询问信息专家，以保证合理选择数据库、主题词、自由词，获得全部相关的信息。,,常用的资料来源包括：计算机数据库、杂志的索引和名目、政府工作报告和专著、现有文献资料的参考文献、特殊报告数据库、安康时事通讯和报纸、公司的报告和新闻稿、国际互联网〔Internet〕、同事和其他争论人员。,三、卫生技术评估的方法,,,〔五〕收集新的争论数据,,产生原始争论数据的方法包括：RCT、非随机比照试验 、同期或历史比照、队列争论、病例一比照争论、断面争论、监测、调查、使用数据库和注

11、册库、系列病例分析、病案报道，以及卫生经济学分析等。,三、卫生技术评估的方法,,,〔六〕评价证据,,①争论分类：方法学类型和争论特征，一般承受证据表格进展，包括：争论设计特征〔随机、比照、盲法〕、患者特点〔病例数、年龄、性别〕、患者结局〔死亡率、并发症发生率、HRQL〕、统计量〔P值、CI〕。,,②证据分级：依据争论问题类型和方法学的严格性，证据分级标准和论证强度不同，凡涉及病因、诊断、治疗、卫生经济学、伦理学等证据分级方法请参见本书相关章节及有关专著。,,③选择可用的争论：根本原则为：或者使用全部发表的争论，或者依据纳入、排解标准确定，或者依据争论质量赐予权重，或者校正争论结果，削减偏倚影响

12、。,三、卫生技术评估的方法,,,〔七〕合成资料,,合成方法有系统评价或meta-分析、决策分析和达成共识,三、卫生技术评估的方法,,,〔八〕得出结论和提出建议,,结论是对评估的结果或觉察的简要总结，推举意见是依据争论觉察所做出的建议、意见和忠告。例如，对某一技术的评估觉察：该技术安全性较好，适合于某种常见的安康状况，但也有某些患者不能耐受其不良反响。推举意见则为：建议向具有某种安康状况的患者推举应用该种新技术，具体实施请询问临床医生。,三、卫生技术评估的方法,,,〔九〕传播结果和建议,,应从三方面考虑：确定目标人群，选择恰当的媒体如印刷品、电子刊物、音像、会议报告结果，制订有效的传播技术或策略

13、。,三、卫生技术评估的方法,,,〔十〕监测评估结果的影响,,①供给技术效劳的机构如医院和医师所属单位状况〔综合医院或专科医院、赢利医院或非赢利医院〕；,,②医务人员〔医生类型如内科医师、口腔科医师、护士等，专业、培训状况、所属机构和获得最近文献信息的娴熟程度〕；,,③环境因素〔城市或农村、经济状况、是否保险〕；,,④评估结果/建议的特点〔结果强度、类型和表达形式、政府的干预、费用、对供给技术者利益的影响〕。,三、卫生技术评估的方法,,,四、卫生部的打算,1、成立卫生技术治理处，建立卫生技术准入制,,度，实现卫生技术准入,,,卫生技术准入：,,卫生行政部门依据卫生技术评估的结果对卫生技术作出承受

14、、推广〔包括推广范围〕或制止使用和淘汰的打算,,,卫生技术准入制度〔HTPR〕：,,国家为爱护和促进人民安康制定的、有肯定强制性的、标准HTA、HTP和HT开发和应用的制度,,2、开设HTA学位班／证书班培训课程，培育高层HTA治理和争论人才,,,3、建立、认证HTA评价员和机构，建立并实施HTA治理标准,,,4、确定HTA的优选工程、组织评价,,,5、依据评价结果作出决策,,五、中国HTA的进展,1、起步不晚〔90年月初〕，进展太慢：,,,1个EBM中心，3个评估组织〔分别作卫生经济、生物技术和医学伦理评价〕,,,在提高生疏、普及理论和方法上作了一些工作，但普及面和力度都极待提高,,,通过H

15、TA已在全国范围内淘汰了35项临床检验技术，正在开展有关人工受精，试管婴儿技术的HTA,,,对基因芯片技术作了早期HTA,,2、问题,评估机构数量太少，工作有待标准，质量有待提高,,技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低,,缺乏HTA/EBM高层治理和争论人才的培训条件和经费,,缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑,,缺乏有效的HTA/EBM信息公布渠道和手段,,3、对策,利用CE/EBM的人才、工作、国际联系和支持条件，尽快启动HTA高层人才培训,,,协作卫生体制深化改革，确定国家优选评估工程,,,广开财路，重点支持优选工程的HTA,,,依据HTA结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫

16、生改革,,,通过HTA，培训人才，建立国际联系，认证国家HTA机构和人员，标准HTA争论与实践,,病人,临床争论,临流争论,卫生经济争论,其它争论,信息合成,Cochrane Collaboration,HTA,数据库,指南,应用于临床实践,卫生政策,医学争论,临床医师：教育与培训,病人,,六、HTA与卫生决策(1)急性脑卒中临床争论证据 ——四川大学华西医学院神经内科,,治疗药物 中国 英国 依据 依据来源,,,甘油/甘露醇 69％ 1％ 不充分 Cochrane Lib,,中 药 66％ 0 不充分 Cochrane Lib

17、,,阿斯匹林,,54％ 39％,,充 分,,Cochrane Lib,,钙拮抗剂 53％ <1％ 不充分 Cochrane Lib,,低 右 44％ 0 不充分 Cochrane Lib,,蛇 毒 30％ 0 不充分 Cochrane Lib,,卒中病房,,0 >50%,,充 分,,Cochrane Lib,,,,,〔2〕 ESRD全程分段治疗费用(以肾小球肾炎为例),终末期1,2,3分别表示以腹透,血透及肾移植治疗ESRD 华西医大附一院泌尿外科二病区ESRD患者,n=20,,华西医大

18、附一院肾内科肾小球肾炎患者, n=100,,〔3〕γ刀〔MOH医学技术评估中心〕,γ刀的进展历史:,,1967年第一代，1975年其次代，1988年第三代,,全球：1967年〔1〕；1988年〔46〕；1993年〔56〕； 1997年〔84〕台,,我国：1992-1995共引进13台，13/84≈15.5％,,,费用：＄350万/台〔不包括CT、MRI、DSA等配备〕,,3万元/例/次,,安全性和有效性评价：文献评阅法,,截止1994年底累计治疗273,783例病人,,其中32％为动-静脉畸形，术后2年完全闭塞率>80％,,65％为肿瘤 良性36％，如听神经瘤局部掌握率90％,,恶性29

19、％，如转移癌平均生存期达8.28日,,(放疗3-6月),,2％为功能性疾患,,,经济学评价：,,投资效益分析：调查γ刀利用和运行状况,,核算其本钱、效益,,分析投资效益和盈亏平衡,,与传统手术的本钱-效益比较分析,,通过调查和随访资料进展经济学评价,,社会影响性评价：,,对社会的影响及社会各方的生疏〔治理部门、医疗部门、患者〕,,用社会学方法，了解不同对象的生疏程度和技术可能带来的直接及潜在后果技术评估的趋势和难点,,,我国Y刀的应用状况：,,截止1995年底共13台，累计治疗7000例,,恶性肿瘤治疗比例偏高，而γ刀的主要适应症是颅内良性肿瘤,,1994年估量治疗800例/台/年，大大

20、高于世界平均值130例/台/年,,思考：是人多刀少？还是利益导向？,,〔4〕 腰背痛的治疗,腰背痛是常见的疾病,,治疗方法多：内科、外科、理疗〔脊柱按摩、疗骨术〕、制动等,,严格评估全部治疗方法：本钱、利弊,,结果：,,多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害,,如休息/卧床休息、病假、某些手术、某些药物,,社会费用〔间接费用〕比直接费用高三倍,,1995年约297亿SEK，其中270亿源自病假和提前退休,,24亿用于诊断、治疗等,,有关腰背痛的RCT只占全部RCT的0.2%，迫切需要加强争论,,结论：,,留意卫生经费的投资导向,,转变医生和患者行为,,削减卫生资源的铺张,,加强临床争论，筛选有效疗

21、法,,,,写出普及性宣传材料,,,,宣传，普及,,〔5〕 轻型高血压患者的治疗,轻型高血压治疗：非药物或药物治疗〔新药或老药〕,,HTA评估报告证明：老药与新药的效果一样，价格仅为新药的一半，有证据证明可预防并发症和早死,,结果：,,削减应用昂贵的新药，节省大量经费,,〔6〕戒烟,欧共体：8千万吸烟者，2千多万早死,,戒烟可预防疾病和早死：本钱－效果极好,,戒烟方法多：询问、尼古丁替代品、催眠疗法、针灸、药物治疗等,,HTA报告证明：除询问和尼古丁替代品外，其它方法均无证据证明有效,,结论：,,最有效的方法是询问，其费用可无视不计,,〔7〕 抗氧化剂预防疾病,据称：抗氧化剂〔Vit. A、C、

22、E，胡萝卜素、硒等〕可预防年轻和某些疾病，如肿瘤、心血管疾病,,HTA报告证明：合成的抗氧化剂均无预防作用，有一些证据证明水果、蔬菜和葡萄酒中含的自然抗氧化剂有预防效果,,据估量：1千5百万美元/每百万人购置合成的抗氧化剂,,〔8〕骨折预防,据估量，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有2百万。骨密度降低是骨折的一个危急因素，而骨密度随着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经成为各个国家，特殊是老龄化国家的一个主要公共卫生问题,,,在欧洲和美国承受了骨密度测试的大面积筛检或时机筛检〔即当病人去看病是就给他做这种检查〕,,,评估结果显示：骨密度测试结果并不能猜测哪个病人会发生骨折，只是可以显示

23、其骨折的危急性可能更高些；同时这种大面积筛检或时机筛检还存在技术和伦理学上的障碍，而且本钱极高。,,除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及雌激素分泌缺乏也是影响骨密度的重要因素，因此预防骨折更应当从戒烟、从儿童时期就加强食物中充分的钙的摄入等方面着手。,,〔9〕基因治疗(SBU Alert),结论〔Findings by Alert),,基因治疗在过去15年快速增加，尤以美国为著,,争论热点为开发各种载体，向培育细胞，试验动物和病人转gene,,,1989年首次将外源基因转入人体,,1990年开头基因治疗的临床试验,,迄今已注册近400个临床试验,,,常见的困难是不能有效将gene转入

24、相关靶细胞,,因而很难推断基因疗法的利、弊,,疗效和并发症高度取决于疾病性质和所用转gene方法,,,只有极少的证据显示基因治疗的风险,,尚无有关病人受益和基因治疗的本钱-效果的证据,,目前基因治疗应考虑动物试验，而不能用于临床,,目前的争论：,至1999年6月，全球已注册380个基因治疗的临床试验,,共计3000个病人，70％在美国，20％在欧洲,,,1995年，瑞典的Huddinge大学进展了第一个GT的临床试验,,,Huddinge和Lund大学医院均已成立GT中心，进展GT争论,,,瑞典多数大学已成立了相应机构，进展下述争论：,,开发Vector、转基因造血干细胞、神经系统的转基因、肿

25、瘤的gene治疗,,,1999年启动了GT的国家争论工程，总经费60 Million SEK/5年,,〔10〕异种肾移植〔SBU Alert〕,结论：,,异种移植是解决同种移植器官严峻短缺的方法之一,,,已建立一种转基因猪人异种肾移植的远期经济学指标的分析模型,,,但对于异种肾移植将来在争论、开发和临床上的费用尚有很多未定因素,,,异种移植的风险问题尚未解决，对病人的近期和远期疗效尚无可信的证据,,,异种移植相关的大量伦理问题尚须探讨和辩论,,医疗构造和组织,一旦异种移植成为可能，同种器官的需求将削减，并重新配置,,,转基因猪将实现商品化，需要新建猎取供器官的手术室,,,用于移植的病床数

26、和相关的医疗设施将增加,,,而对透析和ICU的需求将削减,,瑞典1999年的一个全国性争论提交了一份有关异种移植治理规章的建议,,,美国、英国已制定了异种移植治理条例，其它国家和European Council、欧盟、OECD及WHO正在建立相应治理条例,,,应当制定统一的国际标准，避开病人在没有规章或治理不严的国家寻求治疗,,(11)血肿抽吸治疗脑出血是否有效？,背景：,,脑出血尚无特异性治疗方法,,国内很多基层医院广泛开展血肿抽吸,,权威的医院看法不全都，有的担忧并发症，不信任其优于内科保守治疗,,证据：,,国外：尚无随机比照试验〔RCT)证据，两个RCT正在英国、荷兰进展，目前没有结论，

27、不主见推广,,国内：检索中国神经疾病临床争论资料库和中国生物医学文献数据库。,,结果：,,5个RCT，包括475例；,,证据质量评价：,,病例太少；不知是否真正随机；判效指标不标准；判效方法牢靠性差；随访时间短,,,12个为有比照但未随机分组的争论，共1334例,,,16个无比照的争论，共925例。,,全部争论均得出有效的结论,,结论：目前尚无充分证据证明其是否有优于内科保守治疗，尚没有理由进展推广，但有理由进展更多的高质量争论,,药物雷米普利的评估,,目的：标准医院进药程序、推行循证药品治理及循证进药、进而促进循证用药，探究卫生技术评估有用方法,,,已定出评价方案并完成一个药物(雷米普利)的

28、评价,,1)药物评价的实施步骤,(一)评价某药是否有效和安全,,(二)某药物与同类其他药物相比是否较好(在疗效、安全性、质量、价格和易使用性等方面综合比较),,(三)评价药物生产质量〔比较临床指标能得出结论则不需进展，否则需进展生产质量评价〕,,2) 药物评价根本方法,全面收集全世界全部关于某药的争论,,对全部的争论逐个进展严格评价,,,分析单个争论的质量级别,,,联合全部争论结果进展综合分析和评价,,得出综合结论〔有效、无效、质量、价格、易使用性),,3) 药物评价流程,1 全面收集全世界关于某药的全部争论(检索),,2 对全部文章逐个进展评价(填单个争论表),,,,3 进展某药的综合分析和

29、评价(填综合分析表),,4 需多药比较时将每药的综合数据进展比较,,(填一览表),,4)药物评价争论证据分级,,一级：RCT 的系统评价或RCT,,,二级：比照试验但未随机分组,,三级：无比照的系列病例观看,,,,,多药比较一览表的比较要点,比较要点 药物A 药物B,,争论例数：(多者较好),,各级证据篇数病例数：(高级别病例多者较好),,疗效指标：(临床终点指标优于替代指标),,随访时间：(长者较好),,结果报告：(疗效和副作用均报告者好),,每天价格：,,能否报销：,,评价者综合参考意见,,雷米普利评价结果,适应症 争论总篇数 一级证据〔篇〕二级 三级 病例数,,高血压

30、 8 6 1 1 14385例,,,糖尿病 2 2 3699,,,心衰 5 5 3100,,,,心肌堵塞 1 1 352,,,肾病 1 1 166,,,二级预防 1 1 9297,,,合计 18 16 1 1 35，000,,结果：,,,雷米普利的临床争论已有35000病例以上,,多数为一级证据，争论质量高,,适应症多、用途广,,每天一次服用便利,,结论：,,,有证据证明雷米普利安全、有效、使用便利,,,,心导管的再利用、取消术前常规胸片均节省了可观的医疗

31、费用(约分别为6百万美元和7百万美元)。,,有关高档技术如器官移植、MRI、血流淌力学试验等的HTA报告对卫生部门的政策、制定指南和合理安排资源均产生了明显的影响。,,一篇有关乳腺癌普查的HTA报告结果显示，对50岁～70岁的妇女进展普查本钱－效果最好，这使政府转变了过去对全部育龄妇女进展普查的政策，优化了卫生保健系统。,,系统评价与卫生技术评估的区分,系统评价 HTA,,,证据驱使 决策需要驱使,,对纳入证据质量有肯定要求 评价可得到的证据,,未对证据进展分级标记 对证据进展分级标记,,,目前较少涉及卫生经济评价 较多涉及卫生经济评价,,卫生技术评估的

32、另一重要影响涉及到预防医学效劳。,,1978年，技术评估机构(OTA)分析了肺炎球菌疫苗的本钱－效果。结果是，在65岁以上老人中每获得一个安康生命年的本钱是1 000美元，本钱－效果比极佳。国会据此修订了老年保健法，规定从1981年开头给老年人接种肺炎球菌疫苗。,,1981年OTA还争论了流感疫苗，觉察在65岁以上的老年人中使用这种疫苗收益也是大于本钱。,,1987年国会再度修订了老年保健法，要求对65岁以上的老人接种此疫苗。,,卫生技术评估从一个侧面反映了一个国家卫生保健系统的构造。从国际状况分析：,,(1)HTA在进展中国家和兴旺国家间分布不均匀。与兴旺国家相比，进展中国家卫生资源与卫生需

33、求之间的冲突更突出，合理应用卫生技术更为重要，HTA机构却较少；,,(2)卫生技术对伦理、法律、社会的影响方面评价不够；,,(3)缺乏统一的卫生技术评估方法，不利于国际间的沟通；,,(4)缺乏统一的治理机构，可能造成重复劳动，不利于HTA结果和信息在世界范围内的传播和应用。,,中国Cochrane中心可为卫生技术评估供给以下效劳：,,(1)培训：培训卫生技术评估的人才，或进展高质量的临床试验，或进展科学、牢靠的信息合成，以标准评估方法，提高评估质量；,,(2)供给信息：由于疾病谱、医务人员技术水平及经济条件等在各个国家、地区的差异，卫生技术的合理应用具有明显的区域性。因此，要评价出适合中国国情的卫生技术，必需依据我国的文献资料进展卫生技术评估。而中国Cochrane中心的临床试验资料库集中收集了我国的文献资料，是进展卫生技术评估的重要信息源；,,信任命运的人等待,,信任时机的人查找,,信任自己的人开创,,