甲亢-康复医学院讲课课件

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1、,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,首都医科大学康复医学院,内科教研室,郑 欣,甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism首都医科大学,1,教学大纲,1.掌握甲亢的主要病因及发病机理,2.掌握甲亢的主要临床表现及实验室检查特点,3.掌握甲亢的治疗方法,4.了解甲亢特殊临床表现及与其他器官疾病的关系,教学大纲1.掌握甲亢的主要病因及发病机理,2,教学内容,主要病因及发病机理,主要临床表现,特殊临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,教学内容主要病因及发病机理,3,概 述,甲状腺功能亢进

2、症（,hyperthyroidism,TH,简称甲亢,由多种病因导致甲状腺激素（,TH）,分泌过,多引起的临床综合征,病因较复杂,以,Graves,病（,GD）,最常见,概 述 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidi,4,甲亢-康复医学院讲课课件,5,分类,甲状腺性甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿（,Graves,病）,:最常见,垂体性甲亢,伴瘤综合征和（或）,HCG,相关性甲亢,卵巢甲状腺肿伴甲亢,医源性甲亢,暂时性甲亢,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,分类甲状腺性甲亢,6,Graves,病,病因和发病机理,临床表现,特殊临床表现和类型,实验室检查及其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,Gr

3、aves病,7,又称毒性弥漫性甲状腺肿或,Basedow,病,是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特,异性自身免疫病,临床表现主要有高代谢症候群、甲状腺,肿大、突眼、胫前粘液性水肿,.,Graves,病（,GD）,又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病Graves病（,8,以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱,甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有:,促甲状腺激素（,TSH,）、,促甲状腺激素受体（,TSH,受体）、,甲状腺球蛋白（,TG,）,甲状腺过氧化物酶（,TPO,）,Na,+,/I,-,同向转运蛋白,病因和发病机理,重点,以遗传易感为背景病因和发病机理重点,

4、9,临床表现,女性多见，男女之比为146，2040岁为多,起病缓慢,临床表现不一,典型表现：高代谢症候群,甲状腺肿,眼征,老年和小儿常不典型,青少年发病有增高趋势,临床表现女性多见，男女之比为146，2040岁为多,10,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群,精神、神经系统,心血管系统,消化系统,肌肉骨骼系统,生殖系统,内分泌系统,造血系统,甲状腺肿,眼征,重点,临床表现甲状腺激素分泌过多症候群重点,11,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群,产热大于散热,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热,消耗大于摄入,体重减轻、疲乏无力,分解大于合成,总胆固醇,蛋白质分解体重,尿肌酸排出,糖耐量异

5、常,甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群,12,甲状腺激素分泌过多症候群,精神、神经系统,兴奋为主,神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、失眠不安,思想不集中、记忆力减退,幻想、亚躁狂或精神分裂症,偶尔表现为淡漠,体征：震颤（手、眼睑、舌）,甲状腺激素分泌过多症候群 精神、神经系,13,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统,症状：心悸、胸闷、气短等,体征：心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与,代谢率呈正相关,心音与杂音：心尖区第一心音亢进，,常有级收缩期杂音,心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑,心脏增大：甚至心力衰竭,血压改变：脉压差增大,甲状腺激素分泌过多症候群,14,甲状腺激素分泌过多症候

6、群,消化系统,食欲亢进，多食善饥,排便次数增多，无腹痛,肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸,厌食，甚至呈恶液质，老年多见,甲状腺激素分泌过多症候群,15,甲状腺激素分泌过多症候群,肌肉骨骼系统,甲亢性肌病：急性罕见，慢性较多见，多累及肩胛与骨盆带肌群，进行性肌无力及肌萎缩,周期性麻痹：东方青年男性多见，发作时血钾降低，尿钾不高，与,Na-K,泵活性增高，引起钾转移有关,伴重症肌无力：主要累及眼部肌群,骨质疏松,Graves,肢端病：增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指,甲状腺激素分泌过多症候群,16,甲状腺激素分泌过多症候群,生殖系统,女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳腺发育。两性生殖能力均下降。,

7、内分泌系统,早期血,ACTH,及皮质醇（应激），继而（受,T,3,、T,4,抑制）,造血系统,白细胞总数偏低、周围血淋巴细胞、贫血、血小板寿命缩短，可出现紫癜,甲状腺激素分泌过多症候群生殖系统,17,甲状腺肿,弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动,质软、无压痛、久病者较韧,震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征,肿大程度与甲亢轻重无明显关系,甲状腺肿弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动,18,眼征,2550%伴有眼征，突眼为重要而较特异的体征,分为单纯性和浸润性突眼两类,单纯性突眼常见眼征：眼球向前突出18,mm,瞬目减少（,Stellwag,征）,上眼睑挛缩,von Graefe

8、,征,joffroy,征,Mobius,常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳,眼征2550%伴有眼征，突眼为重要而较特异的体征,19,眼征,浸润性突眼较少见，约5%左右,症状明显：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等,眼球明显突出19,mm，,严重者眼球固定闭合不全、角膜外露,与自身免疫有关，眶内软组织肿胀、增生和眼肌病变、肿胀,眼征浸润性突眼较少见，约5%左右,20,特殊临床表现,甲状腺功能亢进性心脏病,多见于男性，约占10%20%，随年龄,而,诊断标准,甲亢诊断明确,心脏增大、心律失常、心力衰竭,排除冠心病等器质性心脏病,甲亢控制后心脏

9、增大、心律失常等可恢复,特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病,21,特殊临床表现,甲状腺危象,为甲亢恶化时严重表现，死亡率高,机理：血,TH,明显，快速,机体对,TH,的耐受性,肾上腺素能神经兴奋性,表现：高热（39）,心率（140240次/分）,烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓,恶心、呕吐、腹泻、虚脱、休克、嗜睡,或谵妄、终至昏迷,WBC、T3、T4,诱因：应激、疾病、,TH,过量、精神创伤、手术、碘,特殊临床表现甲状腺危象 为甲亢恶化时严重表现，死亡率高,22,特殊临床表现,胫前粘液性水肿,属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在,多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、踝关节、肩部等,对称性、增

10、,厚,、变,粗,、变,韧,，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。,特殊临床表现胫前粘液性水肿,23,实验室检查,血清甲状腺激素测定：,总甲状腺素（,TT4）,总三碘甲状腺原氨酸（,TT3）,游离甲状腺素（,FT4）,与游离三碘甲状腺原氨,酸（,FT3）,促甲状腺激素（,sTSH）,测定,甲状腺摄碘率,甲状腺自身抗体测定,实验室检查血清甲状腺激素测定：,24,实验室检查,血清甲状腺激素测定(一),血清总甲状腺素（,TT,4,）TT,4,提示甲亢。,血清总三碘甲状腺原氨酸（,TT,3,）,常与,TT,4,改变平行，但在甲亢的初期与复发早期上升往往很快，约4倍于

11、正常，而,TT,4,仅为2.5倍，故为诊断早期甲亢、观察复发的,敏感,指标，亦是诊断,T,3,型甲亢的特异指标,实验室检查血清甲状腺激素测定(一),25,实验室检查,血清甲状腺激素测定,游离,T4,（,FT4）,与游离,T3,（,FT3）,是循环血中,TH,的活性部分,不受血,TBG,的影响,直接反映甲状腺功能状态。,重点,实验室检查血清甲状腺激素测定重点,26,实验室检查,高敏促甲状腺激素（,sTSH）,测定,甲状腺功能改变时，,TSH,的改变较,T,3,、,T,4,更迅速而显著,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,本病患者促甲状腺激素，高敏促甲状腺激素（,sTSH）,能测出正

12、常水平的低限，有很高的灵敏度,实验室检查高敏促甲状腺激素（sTSH）测定,27,实验室检查,甲状腺自身抗体测定,甲状腺刺激性抗体（,TSAb）,阳性率约80%90%,意义：早期诊断、随访疗效、停药指标、,判断复发,甲状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb）,和甲状腺球蛋白抗体（,TGAb）,阳性率约50%90%,实验室检查甲状腺自身抗体测定,28,诊断和鉴别诊断,诊断,功能诊断 症状、体征、实验室检查,病因诊断 排除其他原因所致甲亢,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿,嗜铬细胞瘤,神经症,诊断和鉴别诊断诊断,29,治 疗,一般治疗,休息、热量和营养、忌碘、对症,甲状腺功能亢进症的治疗,抗甲状腺药物治疗,放射性

13、碘治疗,手术治疗,甲状腺危象的防治,重点,治 疗一般治疗重点,30,治疗,抗甲状腺药物治疗,作用机制,适应证,常用药物,剂量与疗程,副作用,治疗抗甲状腺药物治疗,31,治 疗,作用机制,抑制,TH,合成，,PTU,抑制,T4,转换成,T3,适应证,病情轻、甲状腺轻中度肿大,20岁、孕、老弱，严重心、肝、肾疾病,术前准备,术后复发而不宜用碘治疗,作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,治 疗作用机制 抑制TH合成，PTU抑制T4转换成T,32,治 疗,常用药物,硫脲类 丙硫氧嘧啶（,PTU）,咪唑类 甲巯咪唑（,MM，,他巴唑）,剂量与疗程,初治期 症状缓解、血,TH,恢复正常,减量期 逐步减量（24周

14、）至最小维持量,维持期 维持病情稳定的最小药物剂量，,维持1.52年,治 疗常用药物,33,治 疗,副作用,粒细胞减少 最常见,药疹 较常见,肝脏损害 转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征,治 疗副作用,34,治 疗,放射性碘治疗,原理：甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及,131,I,释放,出,B,射线（射程2,mm）,对甲状腺的毁损效应,适应证,1.中度甲亢、年龄25岁,2.对抗甲状腺药物过敏或长期治疗无效或治,疗复发者,3.合并心、肝、肾等疾病不宜手术或术后复,发或不愿手术,4.某些高功能结节,5.非自身免疫家族性毒性甲状腺肿者,治 疗放射性碘治疗,35,治 疗,放射性碘治疗,

15、禁忌症,妊娠、哺乳期妇女,年龄25岁,严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者,外周血白细胞3,X10,9,/L,或中性粒细胞1.5,X10,9,/L,重症浸润性突眼症,甲状腺危象,甲状腺不能摄碘者,治 疗放射性碘治疗,36,治 疗,甲状腺危象的防治 重在预防,迅速抑制,TH,的合成，阻滞,T,4,转变为,T,3,，首选,PTU,抑制,TH,释放：服,PTU,后12小时再加用复方碘溶液,降低周围组织对,TH,的反应：,受体阻滞剂,糖皮质激素：提高机体应激能力，抑制,TH,释放，阻滞,T,4,转变为,T,3,降低血,TH,浓度：透析、血浆置换,去除诱因、支持治疗、对症治疗,治 疗甲状腺危象的防治 重在预防,37,