全院三级查房-改进版

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理查房,中暑,1,时间：,2,地点：四楼多功能厅,3,汇报人：张倩倩,4,主查人：张倩倩 姚小娇,5,参与人员：全院护理人员,1,热射病,2,肺部感染,3,低钠低氯高钾血症,4,急性上消化道出血,5,糖尿病,疾病诊断,简要病史,患者，沈永春，男性，50岁。因：发热伴意识不清2小时余入院。患者2小时余前被家人觉察昏迷倒地在单位门卫室，呼之不应，不能言语，全身皮肤温度高，当时无呕吐，无肢体抽搐，无气急，无

2、发绀水肿，无咳嗽咳痰，遂呼120来我院急诊，就诊时患者昏迷不醒，大小便失禁，测体温42.2，血压69/45mmHg，马上予开通静脉通路，大量补液，气管插管，机械通气，吸痰可见口腔内血性液体，安乃近肌注、甲强龙静推、物理降温。查头颅及胸部 头颅CT平扫未见明显特别。胸部CT慢支伴两肺感染考虑。急诊以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不详，未服药治疗。,假设你是当班护士，该怎么办？,体格检查,T 38,P 90次/分,R 16次/分，BP 82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮肤可见多处红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，光反射存，双肺呼吸音低，少许湿罗音，心

3、律齐，肠鸣音3-5次/分，肌张力肌力检查不能协作，病理征未引出，舌苔未见，脉数。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断,患者男性，,50,岁，因,“,发热伴意识不清,2,小时余,”,入院。舌苔未见，脉数。四诊合参，本病中医属,“,昏迷,”,范畴，证属,“,热挠神明,”,，病位于神明，病性属实证。患者因外感风热，热挠神明，神明受阻发为本病。舌脉为有热之象。与癫痫鉴别，后者以意识不清，四肢抽搐，呕吐白沫，喉间异响为主症，不符合。,ICU,病程,入科后患者神志昏迷，机械通气。冰袋冷敷，冰毯、冰帽亚低温治疗，去甲升压，力月西+芬太尼镇痛冷静，生长抑素 抑制腺体分泌，21:50测T:35.1，暂停冰袋、冰毯及冰帽

4、降温。21：56血气示：Na+:105mmol/L，告知值班医师，按危急值流程处理，遵医嘱予林格1000ml+浓钠60ml静滴补钠治疗。,患者神志昏迷，机械通气，留置鼻胃管及右颈内深静脉。抽取血培育，留取痰培育送检，行床边心电图、B超检查,13：00患者神志转清，回抽胃管可及200ml淡绿色液体，留取呕吐物潜血送检。血糖8.1-15.3mmol/L。,患者神志清，机械通气，纤支镜检查，主气道大量白色粘痰，右主支气管少量白色稀痰，监测CVP，当天CVP5-8mmHg,膀胱压9cmH2O,qd监测，血糖9.0-18.8mmol/L,胰岛素10u-8u-6,解黑烂便100g,留取大便常规，结果显示隐

5、血强阳性。,12：45拔除口插管，留取导管培育，雾化吸入后改双鼻腔4L/min吸氧。,7.16,7.17,7.18,ICU,病程,患者神志清，对答切题，无大汗，无胡言乱语等低血糖表现，GCS4+5+6分，7:40快速血糖2.6mmol/L，按危急值予10%葡萄糖250ml静滴,8:00血糖7.2mmol/L。当天血糖在mmol/L之间波动，胰岛素皮下注射2次，5:29测膀胱压5cmH2O，予瑞代500ml养分支持。,患者神志清，对答切题，自诉饥饿感，肌力及肌张力正常，全身皮肤仍可见多处红疹，以双腋下为甚，T36.9-37,血钠仍偏低122-123mmol/L，连续补钠对症治疗，开通流质饮食。膀

6、胱压4.5cmH2O，血糖，胰岛素皮下注射过一次，为10u。,7.19,7.20,7.21,患者神志清，双侧瞳孔等大等圆,直径约0.25cm,光反响灵敏，双腔鼻导管4L/min氧气吸入，生命体征平稳，膀胱压7cmH2O,血糖11.3-14.3mmol/L，转一般病房连续治疗。,你知道常见危急值吗,T,变化,入院后每日,18,点体温变换,日期,项目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,T(),38,36.8,36.2,36.9,37.1,试验室检查,日期,项目,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,21,日,肌酐,ummo/L,82.3

7、,62.7,51,肌钙蛋白,ng/L,1.62,0.77,0.5,试验室检查,日期,项目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,PT,（,S,）,14.7,12.7,13.3,APTT,（,S,）,32.1,29.5,31.2,试验室检查,日期,电解质（,mmol/L,）,K,NA,7,月,16,日,5.53,115.3,7,月,17,日,3.59,142.3,7,月,18,日,3.05,140.3,7,月,20,日,3.64,135.5,血气分析,日期,血气分析（,mmol/L,）,PH,PCO,2,（,mmHg,）,PO,2,（,mmHg,）,HCO,3,-,(mmol/L

8、),BE(mmol/L),LAC(mmol/L),葡萄糖,(mmol/L),7,月,16,日,7.312,31.5,121,15.9,-9.5,2,32,7,月,17,日,7.444,23.8,99.7,16.5,-5.8,2.3,23.3,7,月,18,日,7.299,24.6,152,11.9,-13.1,3.2,18.5,7,月,19,日,7.443,32.2,143,21.7,-0.8,1.3,7.4,7,月,20,日,7.326,24.3,209,12.4,-11.7,1.1,21.1,7,月,21,日,7.449,31.1,149,21.3,-1.1,0.9,13,血气分析,出入水

9、量变化,出入量变化,日期,项目（,ml,）,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,入量,6739,4269,3891,3560,3660,出量,3900,3700,4750,3700,4900,尿量,3900,3300,4600,3700,4900,Marjory Gordon 安康型态评估,1.安康感知-安康治理型态：患者，男性，50岁。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不详，未服药治疗。入院时患者昏迷、高热，家属及患者缺乏对疾病的了解。,2.养分-代谢型态：患者身高：卧床，体重：卧床。寻常胃纳可，入院时禁食，7.17日予留置胃管，静脉养分治

10、疗。,3.排泄型态：患者寻常大小便自解，入院时大小便失禁，入院后予留置导尿，尿色清。,Marjory Gordon 安康型态评估,4.活动-运动型态：患者入院前活动正常，生活自理，入院时患者神志昏迷，卧床不起，无自理力量，日常生活由护士照看，予2小时翻身拍背。入科后患者呼吸机帮助呼吸。7.18日拔管后，予双腔鼻导管4L/min吸氧。,5.睡眠-休息型态：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼镇痛冷静，RASS-1分。,6.认知-感知型态：患者平日思维清晰，理解表达力量正常，听力、视力均正常。患者入院时意识昏迷，7月17日神志转清。,Marjory Gordon 安康型态评估,7.自我

11、感知-自我概念型态：入院时患者神志昏迷，无法评估，7.17患者神志转清，对自身疾病和治疗生疏有欠缺，有生存下去的愿望。,8.角色-关系型态：患者农民，家庭经济条件一般。夫妻关系和谐，医患关系良好，社会支持系统完整。,9.性-生殖型态：患者表现正常，不存在该方面的生理、心理或病理问题，配偶健在，现有继女1人。,10.应对-应激耐受形态：个人应对挫折力量欠佳，目前能够正确对待疾病，被动协作治疗。,11.价值-信仰型态：患者文化背景与种族背景无殊，对安康问题的看法与生疏欠妥。,该患者存在哪些护理问题？,意识障碍,体温过高,低效性呼吸型态,水、电解质紊乱,潜在并发症：休克、心跳骤停、,MODS,，压疮

12、,护理诊断,有效循环缺乏,护理诊断与措施,【P1】：急性意识障碍(7.16),【R/T】：与高热所致大脑神经功能受损有关,【G】：患者意识障碍减轻,【I】：1、评估患者意识障碍程度，严密观看患者病情变化。,2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，准时吸除和清理口腔分泌物，防止呛咳窒息。,3、严密观看患者生命体征，准确记录出入量。,【O】：7.17患者神志转清,护理诊断与措施,【P2】：体温过高7.16,【R/T】：与机体热调整机制障碍有关,【G】：体温降至正常,【I】：1、头部、全身亚低温治疗仪应用。,2、全身大动脉处冰袋冷敷 。,3、应用冰毯物理降温。,4、降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次

13、，依据体温调整降温措施。,【O】：7.16患者体温降至正常以下,护理诊断与措施,【P3】：低效性呼吸型态,【R/T】：与肺的顺应性降低，呼吸肌疲惫有关,【G】：保持呼吸道通畅，预防VAP发生,【I】：1、气管插管，赐予呼吸机帮助通气。,2、监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。,3、准时吸除气道和口腔分泌物，保持呼吸道通畅。,4、镇痛冷静药物使用。,【O】：7.16插管予机械通气，SPO2100,护理诊断与措施,【P4】：有效循环缺乏,【R/T】：与出汗和心功能不全有关,【G】：补充循环血量，维持正常血压,【I】：1、开通两路静脉通路，快速补液。,2、遵医嘱予静脉输血，补充胶体溶液,3、监测患者

14、生命体征，尿量及乳酸水平。,4、遵医嘱应用血管活性药物。,【O】：7.16患者在去甲肾上腺素作用下血压正常，生命体征平稳。,护理诊断与措施,【P5】：水、电解质平衡紊乱,【R/T】：与暑热耗竭体液有关,【G】：维持水电解质平衡,【I】：1、输液过程中严密掌握输液速度，合理补液，避开过量造成器官负荷加重。,2、准时补充各电解质，维持水、电解质平衡，避开酸碱失衡。,3、严密监测患者的出入量，准时记录。,4、监测患者的血气结果和电解质结果。,【O】：7.20患者试验室检查：K 3.64mmol/L,Na 135.5mmol/L。,护理诊断与措施,【P6】：潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮、

15、糖尿病肾病,【R/T】：与高热损害神经系统，各脏器功能，导致长期卧床有关。,【G】：无并发症发生,【I】：1、亲密观看患者神志，瞳孔，生命体征变化。,2、观看患者的心电监护的波形，有无心律失常。,3、监测患者的试验室结果，心电图变化。,4、2h翻身拍背，卧气垫床，保持床单位洁净洁净。尾骶部皮肤予六一散涂擦。,5、掌握血糖，应用胰岛素制剂。,【O】：7.21患者转一般病房连续治疗，无并发症发生，,安康宣教,进展心理护理，劝慰病人，鼓舞病人协作治疗，告知患者应尽量避开高温作业，必需高温作业时必需加强劳动防护，口服藿香正气液等解暑药物以及补充含盐0.3的凉爽饮料。,寻常掌握血糖，饮食清淡，掌握饮食，

16、避开吃甜食，口服降血糖药物，常常监测血糖变化，必要时注射胰岛素制剂。,患者有上消化道出血，劝慰病人放松心情，尽量头偏向一侧，保持呼吸道通畅，少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。大量出血，应临时禁食，快速由静脉输液。严峻休克时则应预备输血。,低血糖的处理及安康宣教低于3.9mmol/L,低血糖安康宣教,1.饮食：饮食有规律，做到定时，每天进餐时间相对固定，定量，严格依据医生制定的饮食量进食，忌忽多忽少，依据治疗方案一日三餐或四餐，不能为了掌握血糖而过分掌握饮食。,2.运动：以有氧运动为宜，饭后闲逛，打太极，慢跑等，假设进展较猛烈运动后应当增加饮食。,3.用药：严格按医嘱服药或注射胰岛素，不能擅自更改时间和剂量，饭前30min服的药是双胍类，如：二甲双胍；与第一口饭咬碎服的药是-糖苷酶抑制剂，如拜糖平；进餐时服的药有诺和龙。,4.注射胰岛素：教会病人和家属准确的注射方法。交代注射胰岛素的留意点：剂量肯定要准确，中效与短效混合使用时先抽取短效再抽取中效，使用诺和笔者，注射前反复摇动约10次