前瞻心肺复苏指南（2010年版）

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1、前瞻心肺复苏指南（2010年版）前瞻心肺复苏指南（2010年版）南京市第一医院 史宏伟 目前,心肺复苏指南的制订主要以同行共识为基础,2005 年的心肺复苏 指南中,仍存在较多悬而未决的问题。现摘录介绍美国 Weil 危重医学研究院文章关于AHA正着手制订 2010 年国际心肺复苏指南,预定将于 2010 年 10 月正式出台。(见图1)与 2005 年指南比较,新指南的主要变动包括心肺复苏的优先 次序、低温治疗,以及复苏后管理等三个方面。40 多年过去了,心肺复苏(CPR)的 预后仍令人失望,无论院内还是院外心 跳骤停的预后改善均不尽人意。（一）心肺复苏优先次序的选择 专家达成的共识：目前专

2、家已对在心跳骤停后及早除颤的重要性达成共识,现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时,假如在现场可以立刻获得 AED 或者人工除颤器,急救人员应当立刻进行CPR(胸外按压和人工呼吸)和尽早使用 除颤器;当院外心跳骤停事件发生时未被目击,尤其是快速反应时间超过 5 分 钟者,推荐先给予 CPR 然后再给予电击 除颤。优先除颤还是做 CPR，在临床工作中,如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难,而且统一用某个时间点来界定 优先除颤还是 CPR 的先后次序难以反 映个体的差异性。近年来对心室颤动(VF)波形的研究 进展给选择除颤的时机提供了新的思路。研究表明,ECG 波形与心肌的

3、血流 具有明显的相关性,这样就可以根据心室颤动(VF)波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF,那么就应立即除颤;相反,如果当前电击除颤终止VF 的可能性低,那么立刻进行CPR,改善冠脉灌注,准备电击除颤,这是提高复苏成功率的 最优先考虑措施。Weil 心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展,开发出了组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据 VF 波形分 析决定优先除颤、还是先行 CPR 后再除颤。因此,除颤不再是仅依据心跳骤停事件发生时间或者急救人员的个体经验简 单估计。整合 AMSA 技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现

4、已进入临床试验阶段,当 AMSA 分析表明当前的 VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤,否则的话不考虑除颤,而是继续给予CPR。AMSA 技术用于除颤治疗有望能在 2010 年的心肺复苏指南中得 以推荐。（二）亚低温治疗 低温是指恒温动物体温低于正常的状态。与体外低体温不同,低温治疗是指控制性降低机体体温。众多研究表明,低温治疗具有多重 保护效应,可以同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点,其主要保护机制 包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶 反应、降低再灌注期间脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等。有研究发现低温治疗不但可以减少脑缺血后神经元细胞凋亡,还可以减

5、轻脑白质损伤同时抑制星形胶 质细胞增殖。据报道低温治疗应在缺血 损伤后尽早进行,开始越晚,治疗效果越 差。另一方面,由于缺血后损伤过程往往 持续数天,因此延长低温治疗的持续时 间可能对患者有益。目前,无论是院外还是院内,心肺复 苏的质量均不尽如人意,且复苏成功后的脑损伤也很常见。低温治疗有望成为新的复苏措施之一,改善心跳骤停的预后。历史沿革早在 1959 年,研究人员 已经发现复苏后若采用低温治疗,有可能明显改善预后。但令人遗憾的是,当 时人们并没有敏感地发现低温治疗措 施的益处,低温治疗并没有得到更多的 关注。2002 年新英格兰医学杂志同期发 表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳 骤停患者低

6、温治疗的两项临床研究,证明:复苏后低温治疗能明显改善复苏后 神经功能,低温治疗再次引起了广泛的 重视。美国心脏协会在 2005年心肺复 苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗,低温治疗再次成为心肺复 苏领域的新热点,并将在 2010 年指南中 得到进一步的认可。低温治疗存在的问题 目前低温治 疗仍存在着相当多悬而未决的问题,如 是全身性降温好还是局部低温(如选择 性头部降温)好?目前研究基本集中在全 身性降温治疗,然而心跳骤停和心肺复 苏过程中脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官,从这个角度出发,应首先考虑头部低温。其次是早期还是晚期低温治疗好?目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低

7、温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限,低温治疗宜 尽快实施,甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。第三低温治疗的持续时间多长为宜?欧洲的临床研究采用 1224小时的低温治疗,是否为低温治疗的最 佳时间?目前尚没有明确的临床证据。最后,低温治疗的最佳温度控制在多少?现有的临床研究虽采用 3234 ,但仍值得商榷,最佳的低温温度目前尚 未有明确的定论。在 2010 年指南最终公布前,美国心脏协会的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论,期 望给人们较合适的指引。当前专家们已达成共识:复苏中和 复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停 患者的预后和神经功能,越早越好!心脏骤停患者的亚低温治

8、疗方法 动物研究表明,在心跳骤停时即开始 接受低温治疗的动物神经功能预后好于复苏成功后才接受低温治疗的动物,且联合应用低温治疗和胸外心脏按压可以改善长时程心跳骤停后神经功能预后。还有研究发现,低温治疗对骤停心脏的心肌也有保护性作用,但如何在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题。对于复苏再灌注期的低温治疗,动物研究证实常温复流后进行亚低温治疗可以减轻脑组织损伤。如果将低温治疗时间延长至48小时,其神经保护性作用可能 持续到1个月以上。近年来,在欧洲和澳大利亚进行的多中心随机对照临床试验 均证实,低温治疗可明显降低患者死亡率 和改善神经系统预后。2005 年美国心脏协会颁布的心肺复苏指南评价了人

9、工 亚低温治疗证据后指出,对于心跳骤停复 苏后的患者,如血流动力学稳定,自发产生的轻度低温(33 )无需复温治疗。对 院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停,复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者,应将 其体温降至 3234,共持续 1224 小时,对患者的恢复有益(E a 级)。对院外、院内非心室颤动引起的心跳骤停患者,可 采用类似疗法(E b 级)。人工亚低温治疗的禁忌证包括:18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90mmHg 以及体温 30 等等。临床采用的降温方法包括使用冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、通过颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注、具有化学冷却

10、作用的头盔、含-30 溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但对于理想的低温诱导方法和时间仍无定论,也是目前研究的主要方向。（三）复苏后管理 包括 2005 年指南在内,众多心肺复 苏指南的建议并不关注复苏后治疗流程。当前国际上专家已经意识到缺少复 苏后治疗部分是现有指南缺失的环节,2010 年的指南将会强调复苏后管理的重 要性并做出明确的建议。绝大多数心跳骤停的患者有冠状动 脉疾病,但如何处理尚缺乏明确的建议。既往对于复苏后的患者,我们一直采用消极的治疗手段:给予开放静脉通路,应 用血管活性药物,以及对症处理。目前欧洲正在进行一项临床治疗研究中,对发 生心跳骤停的患者,无论是否复苏成功,还是正在进行

11、复苏,均首先送人心导管室进行 PCI 治疗。研究结果表明血管再 通治疗显著改善心跳骤停患者的预后,证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后当前新指南制订研讨会中,专家们 意识到在既往的治疗中,人们仅关注包 括动脉压、心脏指数等在内的血流动力学,然而现在人们发现:血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注情况。复苏后的管理应该着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题,应该在微血管水平上改善组织的灌注。2010 年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明。当前我们充分的认识到,对于心跳 骤停和心肺复苏的机制我们还只是一知半解,现有的临床实践在很大程度上是建立在经验基础之上的,其原因之一是 由

12、于科学研究少之又少。因此,探索之路 任重道远。图1 美国心脏协会 2010 年心肺复苏指南制定进程（注:ILCOR(IrItemadonal Liaison Committee on Resusciudon)国际复苏联络委员会）（四）CPR后恶性心律失常现状与进展 在正常情况下,心脏激动起源于窦 房结,并按一定的频率、速度顺序下传,最后抵达心室肌使之除极。倘若心脏激 动的起源、频率、速度以及传导的顺序 发生异常,称为心律失常。1.心律失常的类型和病因 心律失常既是心脏骤停的原因,也 可能是心肺复苏成功后发生的并发症。根据其对血流动力学的影响程度可简单分成恶性心律失常和非恶性心律失 常两种。前者

13、发作时,可引起严重的血 流动力学紊乱,在短时间内危及患者的生命;后者则通常无症状或症状轻微,血流动力学稳定,一般不危及患者的生命,预后好。心肺复苏成功后最常见的恶性心律失常是室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)和心室颤动,如处理不及时或不当,仍然可使心脏再次停跳,而降低心肺复苏的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心脏 骤停的患者通常有心脏基础病变,如冠心病、风心病儿、肌病或心肌炎等。原发性心脏病本身就可以诱发心律失常,而复苏过程中的一些情况,如心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱,特别是高饵血症、体温过低、大量心脏兴奋剂的应用以及缺血一再灌注损伤等也可诱发或加重心律失常。2.恶性心律失常的药物

14、治疗 心肺复苏抢救过程中,除了常规的操作步骤外,及时准确处理各种快速室性心律失常是心肺复苏成功的关键。直流电复律仍是治疗室性心动过速和心 室颤动的有效方法。2005 美国心脏协会 心肺复苏指南建议:在心肺复苏时,如果 24 次电击、持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和 心室颤动仍然存在,应考虑给予抗心律失常药物。值得注意的是:所有抗心律失常药均有致心律失常作用,而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有不同程度的心功能障碍,应用抗心律失 常药物应小心谨慎。利多卡因是传统治疗室性心律失常药物,但它对心肌有一定抑制作用。近年各相关指南建议胶腆嗣作为治疗恶性心律失常的首选药物,控

15、制电风暴 和中止室性心动过速发作,基本上替代了利多卡因。因致命性心律失常有复发倾向,有人提出在猝死二级预防中应使用胺碘酮，胺碘酮其他适应证包括:猝死高危者一级预防;心梗或心衰者射血分数(EF)35%;微伏 T 波电交替;频发非持续性室速没有条件接自动除颤器(ICD)植入治疗的患者。也有文献报道胶腆酣 和硫酸镇合用可以减少心肺复苏后室性心律失常发生率。在急性缺血和衰竭应激状态下的心肌易发生心电不稳,常导致恶性心律失常。其本质伴有交感神经激活,表现为交感风暴,出现反复发作性的室性心动过速/心室颤动。因此,应用具有广谱和多重电生理作用。受体阻滞剂有效。缓慢静注美托洛尔 0.1-02mg/峙,在一定时

16、间内可完全阻滞交感神经作用。受体阻滞剂对多种离子通道均有作用,能够抑制自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常,还具有全身性的抗交 感效应,可提高心肌缺血耐受性,对复杂难治性交感风暴心律失常也有良好 效果。3.体外膜肺氧合治疗（ECMO）冠心病引起的心脏骤停患者在心肺复苏后常常发生顽固性、恶性心律失常,其主要原因是心脏的血液供应未改善。近年来,有学者应用体外膜肺氧合技术来扩大心脏骤停患者的“救治窗口”,即在体外膜肺氧合的支持下对急 性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置人术,解决心肌的血液供应问题。体外膜肺氧合是一种呼吸循环支持技术,其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,

17、再输回患者体内,能同时提供 左、右心室辅助,而且可代替肺功能,使心脏和肺脏得到休息的同时,为心肺复苏患者提供稳定的循环血量,及时有效 地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供。但体外膜肺氧合本身只是一种短期 生命支持的方法,只有在维持全身血流 动力学稳定的基础上采取综合治疗措施,包括紧急冠状动脉介入治疗,积极 治疗原发病,尽快恢复心脏泵血功能和 纠正机体的内环境紊乱,才能有效地减 少或避免恶性心律失常。早期发现和及时处理恶性心律失常虽然能在一定程度上降低心肺复苏 的早期死亡率,但毕竟是一种补救措施。如果能够通过心电监测或心电图 检查提前预测可能发生的心律失常,进而采取相应的预防措施,对进一步降低复苏

18、后早期死亡率必将产生积极影响。基于以上考虑,我院最近开展了心肺 复苏疗效与心律失常关系的实验研究。在观察家兔心室颤动发生前后不同时间点 QT 间期的变化规律中,发现心肺复苏成功的家兔在复苏早期出现 QT 间期是预测恶性心律失常的征象。心肺复苏技术应用于临床已有几十年的历史,但疗效仍然不能令人满意。广泛开展心肺复苏的实验研究对深入理解其病理生理过程、探索其发 生机制和预测疾病转归,特别是预测 复苏后早期心律失常的发生具有重要的意义。2010年国际CPR指南预期变动美国韦尔危重医学研究院 唐万春 美国心脏协会(AHA)已着手制订2010年国际心肺复苏(CPR)指南。在今年8月16日的第二届羊城复苏

19、论坛上,2000年和2005年国际CPR和心血管急诊指南制订者之一唐万春教授阐述了新指南的预期变动。他指出,新指南的变动将主要体现在复苏程序优先次序、低温治疗和复苏后治疗等方面。复苏程序 复苏病理生理研究为CPR与电除颤“排序”目前多项重要临床研究结果表明,应在心脏停搏初期尽早除颤,如果快速反应时间超过5分钟,则先予胸外按压和人工呼吸,然后电击除颤。我们团队的一系列研究较好诠释了复苏过程的病理生理机制。约5年前,我们应用光纤氧分压传感器直接测量发生室颤心肌组织内的氧含量,意外发现心肌氧含量并非在数十秒内降至最低值,而是逐渐下降,直至室颤后约4分钟才降至最低值,表明此时心肌才真正处于完全缺血状态

20、。最近,我们应用正交偏振光谱微循环成像(OPSI)技术直接观察室颤心肌的微循环变化,发现真毛细血管的血流并非在室颤同时立刻停止,而是逐渐减缓,直至约3.5分钟后才停止,此时心肌组织的氧供才完全停止。这种现象耐人寻味,理论上室颤心脏已丧失泵血功能,为何心肌组织仍存在灌流?我们对主动脉和心大静脉压力差变化进行研究发现,室颤发生后,动脉端和静脉端压力差需一定时间进行平衡,仅10 mmHg甚至5 mmHg的压力差即可维持脏器真毛细血管循环。室颤后主动脉和心大静脉的压力差并非骤然消失,而是在约4分钟后才逐渐消失。这为心脏停搏后及早除颤提供了坚实的理论依据。然而,在临床实践中很难界定心脏停搏的“早期”与“

21、晚期”,如何选择除颤的最佳时机?室颤波形分析研究的进展为此提供了有力帮助。室颤波形与心肌血流明显相关。室颤波形分析的原理是,如果一次电击除颤极有可能结束室颤,那么立即除颤就是最有效的治疗手段;如果一次电击除颤成功的可能性较低,那么胸外按压就是提高复苏成功率的最有效措施。我们团队率先在频域方面组合了幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,为选择除颤时机提供了理论依据。整合AMSA技术的新一代智能自动体外除颤器已进入临床应用。当AMSA技术分析表明当前室颤波形达到除颤阈值,提示应给予除颤,否则应继续CPR操作。这项技术有望在2010年CPR指南中获推荐。低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏

22、患者预后 早在1959年,本森(Benson)等就已对复苏后患者采用低温治疗并取得良好效果。2002年,施特尔茨(Sterz)和伯纳德(Bernard)在新英格兰医学杂志上发表研究结果,表明复苏后低温治疗能明显改善心脏停搏患者的神经功能预后。AHA明确将亚低温治疗写进了2005年CPR指南。近年来,低温治疗再次成为CPR领域的新热点。目前在低温治疗方面仍有很多悬而未决的问题。全身性降温与局灶性(头部)降温之优劣 目前研究集中于全身性降温治疗,然而在心脏停搏和CPR过程中,脑是最易受损且明显影响患者预后的重要器官,因此或许应优先给予头部降温。早期与晚期低温治疗之优劣 欧洲的医师通常在复苏成功半小

23、时后开始低温治疗,美国匹兹堡大学专家研究表明,低温治疗每延迟10分钟,将造成约10%可逆或不可逆的神经细胞损伤,因此低温治疗宜尽早实施。低温治疗持续时间 施特尔茨基于动物实验数据采用1224小时的低温治疗,但更早实施低温治疗能否缩短治疗持续时间,目前尚无定论。低温治疗最佳温度 施特尔茨采用3234,但最佳温度亦无定论。我们最近对成年猪开展了一项研究,在CPR开始时经双鼻腔插入导管至靠近颅底处,将氧气和全氟化学物混合雾化后输入,在供氧同时产生明显的局灶性颅底低温,降低脑温度。结果表明,低温治疗组8只动物均恢复自主循环,96小时后均存活,且神经功能缺陷轻微;而正常体温组8只动物中7只恢复自主循环,

24、96小时后仅2只存活,且神经功能缺陷严重。本研究提示,在CPR期间尽早实施针对脑部的低温治疗能改善患者预后。复苏后治疗 复苏后治疗重在恢复重要器官有效灌注 多项大型临床研究表明,大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72小时内。这暴露了复苏后管理的缺陷。绝大多数心脏停搏患者存在冠状动脉疾病,但我们一直缺乏标准化措施来解决这一根本问题。既往CPR指南的内容终止于复苏成功、自主循环恢复,2010年指南将对复苏后管理做出明确指导。目前,东欧学者正在进行一项前瞻性临床治疗研究。所有心脏停搏患者无论复苏成功与否,均第一时间接受冠状动脉再通治疗。结果表明,血管再通治疗显著提高患者生存率及6个月生存率。与仅使

25、用静脉药物治疗的传统方法相比,更积极主动的治疗能显著改善患者预后。既往人们在治疗中往往仅关注动脉压、心脏指数等宏观的血流动力学参数,现在我们意识到应从根本上恢复重要器官实际灌注。研究表明,如果在复苏后6小时不能解决组织氧供与氧耗平衡问题,患者24小时死亡率几乎为100%!这说明宏观血流动力学参数不足以反映组织的实际灌流情况,应在毛细血管水平上改善组织灌流。基础及临床研究初步提示 CPR后低温治疗可改善心脏停搏患者预后台湾大学医学院 陈文钟 心脏停搏是常见和危重的医疗急症,约20%40%的患者经心肺复苏(CPR)急救有望恢复自主循环,但在这些幸运的患者中仍有50%70%在住院期间死亡,其原因大多

26、是中枢神经衰竭或心脏衰竭,即所谓复苏后综合征。研究证实,对恢复自主循环的心脏停搏患者予以低温治疗可提高其生存率,并改善其神经学预后。2005年国际CPR指南也推荐低温治疗为心脏停搏患者复苏后的有效治疗方式。鉴于低温治疗具备临床可行性及较好的应用前景,其相关病理生理机制成为研究热点。基础研究 低温治疗可改善心脏停搏雄性鼠复苏后心肌功能失常,提高其短期生存率。该保护作用可能通过活化生存因子Akt(即蛋白激酶B)及胞外信号调节激酶(ERK)实现。我们使用窒息引发心脏停搏的成年雄性鼠复苏模型,将鼠随机分为低温治疗组与对照组。对低温治疗组鼠用冰生理盐水做胃部灌洗,然后进行体外冰敷,目标体温为1小时内达到

27、30并维持1.5小时,再以被动方式回温。对照组鼠体温维持于(36.50.5)。结果显示,低温治疗组鼠4小时存活率显著高于对照组。低温治疗组鼠在恢复自发心跳后30120分钟的心脏收缩及舒张功能均优于对照组。分析鼠恢复自发心跳后4小时血液中脂肪酸结合蛋白心肌异构体(H-FABP,一种心肌损伤指标)水平发现,低温治疗组鼠心肌损伤较轻。我们还发现,在CPR后2小时,低温治疗组鼠心肌细胞的生存因子Akt和ERK 42/44蛋白均明显活化,提示CPR后低温治疗的心脏保护作用可能通过活化Akt 和 ERK产生。临床研究 对心脏停搏患者,无论选择体内低温导管或体外降温系统进行复苏后低温治疗均有显著疗效,体内导管的控温能力更佳。2006年1月至2008年2月,我们选择13例心脏停搏患者接受复苏后低温治疗,分别使用体内低温导管(7例)和体外降温系统(6例),目标温度为32,持续12小时。结果显示,体内与体外降温均能改善患者的昏迷指数和7天及30天改良Rankin卒中评分。体内低温导管的控温能力优于体外降温。在低温保持阶段,体内低温导管的稳定度较好,温度变异较小。