耳鼻咽喉科病历书写的重点要求

《耳鼻咽喉科病历书写的重点要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻咽喉科病历书写的重点要求（5页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求耳鼻咽喉科病历书写的重点要求（一）现病史：重点询问描述耳、鼻、咽、喉部的症状。1.耳部：耳部的常见症状有耳痛、耳聋、耳漏、眩晕等。(l)耳痛:部位、性质、程度(轻、中、重)，耳痛加剧或减轻的因素。(2)耳聋:起病方式,侧别,程度,发病后是减轻、加重还是波动性；耳聋与职业、环境、用药及其他诱因的关系。(3)耳鸣:音调的高低及特点；持续性或间歇性；有无诱因,如使用过耳毒性药物，患有全身其他部位疾病等。(4)耳漏:分泌物的量及性质(浆液性、粘液性、脓性、血性等)，持续性或间歇性，有无臭味。(5)眩晕:诱因，发作次数、持续时间、间隔时间，有无物体旋转或自身旋转感,旋转方向；

2、有无倾倒感及倾倒的方向；是否伴恶心、呕吐;与体位的关系，有无意识丧失。(6)面瘫:发病诱因，单侧或双侧，有无逐渐加重，有无反复发作，有无泪液减少，有无味觉改变，有无伴发耳痛，眩晕等。(7)其他:病变为单侧或双侧。是否伴有耳后肿胀、面瘫、发热、头痛、嗜睡、失语、呕吐等症状。2.鼻部：常见的症状有鼻塞、鼻漏、嗅觉异常等。(l)鼻塞:单侧或双侧，部分或完全阻塞，持续性、间歇性或交替性，是否逐渐加重等。(2)鼻漏:量及性质(水样、粘液性、脓性、血性等)，持续时间、有无臭味、有无痂皮。(3)鼻衄:单侧或双侧，出血量，偶发或经常，排出途径(前鼻孔、后鼻孔)，有关的诱因。(4)嗅觉障碍：单侧或双侧，减退、丧

3、失、异常，暂时性或永久性。(5)头痛：部位、性质、程度，有无规律性，持续时间，与鼻部症状的关系。(6)鼻腔感觉异常：是否干、痒、痛或者打喷嚏。3.咽部：常见的症状有咽痛、感觉、吞咽困难、发音障碍等。(l)咽痛:程度,时间(发作呈间歇性或持续性，持续时间，末次发病时间)，有无发热、寒战等全身症状。(2)感觉:是否有疼痛、干燥、烧灼、异物感等；异常感觉的部位，存在的时间。(3)吞咽障碍:程度,发病以来的进食情况，有无食物自鼻腔呛出。(4)分泌物:量、性质、气味等。(5)发音障碍:声音改变、语言不清、开放或闭塞性鼻音。(6)其他:根据病变部位及范围，询问是否有张口呼吸、呼吸困难、听力障碍等。4.喉部

4、：常见的症状有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。(l)声音嘶哑:诱因、程度，时间、间歇性或持续性，是否进行性加剧等。(2)分泌物:有无咳嗽、多痰现象，痰液的性状、量、气味等。(3)呼吸困难:程度、性质，是否伴有吸气性喘鸣，加重的因素，对睡眠等日常生活的影响。(4)吞咽障碍:有无吞咽疼痛，发病以来进食情况。5.气管、支气管症状：有无异物吸入史，误吸时间，异物种类、形状；呼吸困难程度及性质，有无紫绀、窒息现象；有无声音嘶哑、咳嗽、多痰、发热等伴随症状。6.食管症状：有无异物或化学物质误吞史,异物的性质、外形、大小,化学物质性质、浓度、数量，误吞时间，吞咽疼痛及吞咽困难的程度，有无发热、胸痛、呕血等症

5、状。(二)体格检查：一般体格检查同内科病历，耳鼻咽喉科的专科检查 包括以下各项。1.耳部(l)耳廓:有无红肿、外伤、畸形等，有无牵引痛，有无疱疹。(2)外耳道:有无闭锁、狭窄、耵聍、分泌物(性质、量、色),有无红肿、疖、肿物等。(3)乳突区:有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。(4)鼓膜:色泽，有无充血、内陷、外突、肥厚、疤痕、萎缩、穿孔(位置、大小、形状)。(5)耳咽管:是否通畅等。(6)听力检查:用音叉(包括骨、气导比较试验、骨导偏向试验、骨导对比试验)、电测听、客观测听等。(7)前庭功能检查:有内耳疾患者应检查。(8)面神经功能检查：周围性面瘫患者应检查。神经功能HB分级；泪液试验，镫骨肌反射，

6、味觉试验等定位检查；面神经电图，面肌电图等。2.鼻部(1)外鼻:有无畸形、疤痕、红肿、压痛，是否对称。(2)鼻前庭:鼻毛分布，有无红肿、疖、糜烂、皲裂、结痂、压痛。(3)鼻腔:是否通畅，粘膜颜色，鼻中隔有无偏曲、糜烂、穿孔，中下鼻甲的大小，中下鼻道有无分泌物(量、性质);鼻出血者应记录鼻中隔有无血管扩张，具体出血部位及鼻腔后鼻孔填塞物等；鼻腔、鼻窦肿瘤者应说明肿块部位、颜色、大小、质地、活动度及邻近器官受累情况等。(4)后鼻孔:鼻中隔、鼻甲后端、耳咽管口、耳咽管隆凸、鼻咽顶及咽隐窝的情况。(5)嗅觉:正常、减低、丧失，两侧嗅觉有无区别，与鼻腔通气的关系，持续性或一过性嗅觉障碍。3.咽部(l)鼻

7、咽:检查鼻咽顶，咽鼓管隆突开口，咽隐窝，后鼻孔等情况，如有病变应对其位置、颜色、范围等作进一步描述。(2)口咽:两侧是否对称，有无充血、水肿、溃疡，软腭运动情况，悬雍垂有无过长、过短、畸形，扁桃体大小，有无渗出物或伪膜、异物、肿物等；咽后壁淋巴滤泡有无增生。(3)喉咽:梨状窝是否对称，有无积液、异物或新生物等。4.喉部(l)会厌:形态、活动情况，有无红肿、囊肿、新生物。(2)杓区:杓状软骨有无充血、肿胀,运动情况。(3)室带:色泽，是否肥厚、对称，有无隆起饱满，有无肿物，发音时情况。(4)声带:颜色、边缘状态，两侧运动是否对称，声带紧张度，有无充血、出血、息肉、小结、新生物(位置、大小、形状)

8、，声门闭合情况。5.颈部：外形有无改变，有无充血，肿胀，有无包块（包块的质地，大小，边界是否清楚，有无触痛，是否可以推动等）6.颅神经功能：侧颅底疾病患者应查。(l)三叉神经：面部感觉有无减退，角膜反射有无消失，咬肌是否有力，颞肌是否萎缩等(2)舌咽神经：咽部感觉有无减退等(3)迷走神经：悬雍垂是否居中，软腭有无麻痹，声带运动是否受限，有无旁正中位固定等(4)副神经：有无胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，耸肩是否对称等(5)舌下神经：伸舌有无偏斜，有无舌肌萎缩等。对鼻咽、喉等处的新生物，鼓膜穿孔等体征除文字描述外最好有图像表示。(三)辅助检查：必要时进行相关的实验室检查、放射学检查(摄片、CT、MR 等)、内镜检查、造影、组织活检等。