眼科病历书写的重点要求

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1、眼科病历书写的重点要求眼科病历书写的重点要求(一)现病史:应详细描述眼部症状和有关的全身伴随症状、持续的时间、治疗的经过。眼科的常见症状有视力障碍、眼前黑影、视野缺损、光觉异常、色觉障碍、眼痛等。l.视力障碍:发现时间，一眼或双眼，如何发现(突然模糊、偶然发现视力不良),视物模糊的程度，视力是突然消失(几分钟、几天)还是逐渐模糊，整个过程持续时间，发展过程中视力改变的情况等。视物模糊是视远不清还是视近不清,或是视远、视近均不清楚,抑或是长时间阅读后视物不清。有时须追问过去何时曾检查视力，视力如何，佩戴眼镜情况等。2.眼前黑影:黑影的形态、数目，是否在几天内突然明显增多，与眼球一致的转动还是无规

2、律的飘动，对视力有无影响等。3.虹视:应注意与屈光不正所致的灯光四周放射状光芒区别。4.视野缺损:视野一个象限或半边看不见还是视野中央看不清，或目标的一部分看不到，范围有无扩大。5.复视:单眼性或双眼性复视、水平或垂直复视。6.视物变形、小视症、大视症:对看到的物体较过去在形状、大小上发生变化的情况。7.闪光:闪光感的具体方位，并详询有无随后出现黑影增多，眼前是否出现马蹄形或锯齿状光圈并渐扩大，随后是否出现疼痛。8.色觉障碍：包括先天性和后天性色觉障碍。对后天性色觉障碍要问明是否对颜色敏感度下降,具体呈何种颜色。9.光觉异常：夜盲还是昼盲。对夜盲要注意区分先天性、后天性或假性(如屈光间质混浊、

3、瞳孔膜闭、药物性瞳孔缩小等所致)。10.视疲劳：用眼后仅是感到视物模糊、眼部酸胀，还是伴有头痛、恶心、眩晕、精神萎靡等，闭眼休息后症状能否缓解；是否配戴眼镜，具体度数，是否常戴，症状有无改善。11.眼痛：疼痛性质(烧灼感、刺痛、钻痛、跳痛、搏动痛、胀痛、眼球转动痛，有无牵扯痛、压痛等)、疼痛部位(眼睑痛、眼球痛、球后痛、眶部痛)，一过性还是持续性，是否伴有视力下降、虹视、头痛、恶心、呕吐等，疼痛能否自行缓解还是需药物控制，疼痛前有无幻视等。12.患者在没有就诊期间自己对眼部出现的与过去不一样的情况的观察和体验，如眼分泌物的性状(脓性、黏液性、浆液性、纤维素性)、形态(丝状、泡沫状)以及分泌物量

4、；流泪是经常流泪，还是迎风流泪，流泪的量等。(二)体格检查1、全身检查：除按一般规定进行外，还应有所侧重，如白内障病人,手术时需压迫眼球可刺激迷走神经致眼心反射，应注意心脏功能情况；青光眼患者注意呼吸系统功能。2、眼部检查：可用自然光线或人工照明(电筒的集光光线、裂隙灯、眼底镜检查等)，应养成先右后左、从外到内的检查顺序习惯，以避免记录时左右混淆或遗漏。但对传染性眼病,应先查健眼,再查患眼，防止两眼间交又感染。检查时应注意两侧对照。检查一般按下列顺序进行,可列表,右侧记录右眼情况,左侧记录左眼情况,如左眼情况同右眼,可记录“同右”。l.视力:远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力，镜片度数。2

5、.眼球:眼球位置、大小、形状、眼球突出度、运动，有无眼球震颤。3.眼眶:双侧是否对称，有无缺损、压痛及凹陷(骨折)或增生；眶内有无炎症、出血或肿瘤。4.眼睑:双侧眼睑是否对称，有无上睑下垂或睑裂增宽，有无眼睑缺损、睑球粘连、内眦赘皮，眼睑闭合功能是否正常；眼睑有无红肿、皮下淤血、气肿、肿块、硬结及瘢痕，色泽如何；睫毛排列是否整齐，生长方向，睫毛根部有无充血、鳞屑、脓疱或溃疡；睑缘有无内翻、外翻、粘连、充血、肥厚及炎症；提上睑肌功能是否正常。5.泪器:泪腺能否触及，有无压痛及肿块。注意泪点位置有无外翻及闭塞，泪囊区有无红肿、压痛、瘘管或隆起。挤压泪囊时有无分泌物自泪点溢出,并记录其性质及量。6.

6、结膜:睑结膜和穹隆部结膜是否光滑,有无充血、水肿、乳头、滤泡及疤痕形成；结膜颜色及透明度；有无睑球粘连、假膜、新生血管、异物等。球结膜检查应注意充血范围、程度及性质(睫状充血、结膜充血或混合充血)，出血(颜色、大小、位置)，水肿；注意球结膜是否光滑、透明、湿润。有无干燥、色素沉着、异物、睑裂斑、翼状胬肉、血管瘤、痣及新生物等。7.巩膜:注意颜色，有无结节、局限性隆起、压痛、新生物等。8.角膜:大小、弯曲度、厚度，光滑或粗糙、凹凸不平；透明度,有无混浊(瘢痕性或浸润性),其大小、形态、位置、深浅，有无溃疡，染色情况；新生血管(深浅、位置、范围、形状)、新生物、色素、异物、损伤、角膜后沉着物；有无

7、水肿、后弹力膜层皱褶等；知觉是否正常。9.前房:双眼比较深度；房水有无混浊,有无积血、积脓、异物等。10.虹膜:色泽、纹理；有无瞳孔残膜、异物、虹膜震颤；有无前后粘连、萎缩、结节、囊肿和肿瘤等；有无缺损、根部断离、新生血管及出血等；睫状体部有无压痛。11.瞳孔:双侧瞳孔是否等大、规则；瞳孔的大小及位置；直接、间接对光反应是否存在及其灵敏度。12.晶体:前后囊膜有无色素沉着及混浊；晶体有无混浊，详细描述其色泽、位置、形态和混浊程度;晶体前后曲率及厚度有无变化；晶体有无脱位或缺损(说明先天性或手术摘除)。晶体膜囊是否完整，皮质是否溢出。13.玻璃体:有无混浊，其色泽、形态、位置及与视网膜、晶体的关

8、系；有无积血，有无液化及脱离，其液化程度及脱离部位状况。14.眼底:观察视盘颜色、边界、形状、隆起(以屈光度数表示)，生理凹陷(杯盘比)，血管状况；黄斑部注意中心凹反光及附近情况,有无水肿、渗出、出血、囊样变性、裂孔或色素；视网膜血管,观察有无怒张、迂曲、闭塞或搏动,动脉壁反射度,管腔大小,是否规则,动脉与静脉比例及交叉处情况;视网膜的颜色,有无水肿、渗出、出血、色素、萎缩、增殖、瘢痕(均应注明形状、大小、部位),有无新生物、寄生虫、异物、新生血管等;有无视网膜脱离，注明部位、范围、隆起度、裂孔数量、位置、形态、大小等(需详细绘图)。进一步尚需三面镜检查。15.眼压:注明测定方法和测定时间，是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物。16.前房角镜及视野检查:部分病人如青光眼病人必须术前详细检查房角、视野情况。(三)、辅助检查：根据病情需要选择三大常规、肝肾功能、血生化、凝血功能、病毒系列、病原学检查、X线片、眼眶CT或MRI、UBM、眼底血管造影、OCT、HRT、彩色眼底照相、裂隙灯照相、超声检查等。