预防接种工作相关表格

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1、预防接种工作相关表格预防接种工作相关表格预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。1 记录表记录表1.1 接种记录接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表儿童预防接种证（表 1-1-1,供参考）供参考）儿童预防接种证儿童预防接种证(基本信息部分基本信息部分)编号：儿童居民身份证编号：出生证编号：儿童姓名：性别：出生日期：年 月 日 时出生医院：1 县级以上 2 乡级 3 村级 4 家中；胎次：父亲姓名：工作单位：电话：手机：母亲姓名：工作单位：电话：手机：儿童母亲乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果：1 阳性 2 阴性 3 未查；家庭住址：省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）乡（镇

2、、街道）村（居委会）路（巷）号 楼 室家庭电话：电子信箱：儿童户口类型：1 本地 2 外地（外县、区）；户口县国标码：户籍地址：省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）路（巷）号 楼 室儿童传染病患病情况：病名 发病时间 病名 发病时间 儿童过敏史：疫苗接种反应史：接种禁忌症：迁入时间：年 月 日 迁出时间：年 月 日 迁出原因：建卡日期：年 月 日 建卡单位：建卡人：儿童预防接种证儿童预防接种证(接种记录部分接种记录部分)疫苗剂次免疫类型接种日期疫苗批号疫苗规格接种剂量疫苗效期疫苗厂家接种单位接种者签名卡介苗 基础 1基础 2基础 乙肝疫苗3基础 1基础 2基础 脊

3、灰疫苗3基础 4加强 1基础 2基础 3基础 百白破疫苗4加强 白破 加强 1初种 麻疹疫苗2复种 1基础 2基础 3加强 A 群流脑疫苗4加强 1 A+C 群流脑疫苗2 1基础 2基础 3加强 乙脑灭活疫苗4加强 1基础 2加强 乙脑减毒活疫苗3加强 1基础 风疹疫苗2加强 1基础 腮腺炎疫苗2加强 1 麻腮风疫苗2 1.1.2 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表 1-1-2）新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电

4、话 家庭住址 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号 室户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道）村（居委会）二、儿童情况姓名 性别（男 女）出生日期 年 月 日 时三、新生儿疫苗接种情况第 1 针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO接种剂量 g 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名 接生单位（盖章）转卡日期 年 月 日 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）（报送新生儿居住地的接种单位）一

5、、家庭情况父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 家庭住址 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号 室 户籍所在地 省 市 县 乡（镇、街道）村（居委会）二、儿童情况姓名 性别（男 女）出生日期 年 月 日 时三、新生儿疫苗接种情况第 1 针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO接种剂量 g 疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 日 接种者签名 卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml疫苗生产单位 批号 失效期 年 月 接种者签名 接生单位（盖章）转卡日期 年 月 日1.2 工作记录表工作记录表1.2.1 疫苗出入库登记表（表疫苗出入

6、库登记表（表 1-2-1）疫苗出入库登记表疫苗出入库登记表 疫苗名称：生产企业：剂型：1 液体 2 冻干 3 糖丸规格（人份/支）：批号：失效期：年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号：是否进口疫苗：1 是 2 否 进口疫苗通关单编号：日期出入库 疫苗数(来源/去价格(元/经手人 对方单 累计库类型量(人份)向)单位人份)位经手人存量(人份),说明：(1)出入库类型是指 1 进苗/2 下级退回/3 发苗/4 报废/5 退回上级等疫苗出入库操作，需填写明确，其中 12 为入库，35 为出库；(2)当出入库类型为入库时，单位是指疫苗来源单位，价格是指进货价格；当出入库类型为出库时，单位是指疫苗去

7、向单位，价格是指出货价格；(3)经手人是指本单位进行疫苗出入库操作的经手人；对方单位经手人是指疫苗来源或去向单位的经手人；(4)每种疫苗的同一批号填写一张表。1.2.2 冷链测温记录（表冷链测温记录（表 1-2-2）冷链测温记录（各级通用）冷链测温记录（各级通用）年 月 冷链设备名称:设备使用单位：温度()温度()记录日期记录时间冷藏室冷冻室运转情况记录人记录日期记录时间冷藏室冷冻室运转情况记录人上午 上午 1下午 17下午 上午 上午 2下午 18下午 上午 上午 3下午 19下午 上午 上午 4下午 20下午 上午 上午 5下午 21下午 上午 上午 6下午 22下午 上午 上午 7下午

8、23下午 上午 上午 8下午 24下午 上午 25 上午 9下午 下午 上午 上午 10下午 26下午 上午 上午 11下午 27下午 上午 28 上午 12下午 下午 13 上午 29 上午 下午 下午 上午 30 上午 14下午 下午 上午 31 上午 15下午 下午 上午 16下午 1.2.3 疫苗运输监测记录（表疫苗运输监测记录（表 1-2-3）疫苗运输记录表（各级通用）疫苗运输记录表（各级通用）启 运到 达运输设备名称冷藏方式时间疫苗储存温度环境温度时间疫苗储存温度环境温度途中累计时间 发苗单位发苗人到达地点收苗单位收苗人 疫苗名称生产厂家规格批号有效期数量 出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况 记录日期：记录日期：年年 月月 日日