临床诊疗常规制定更新管理制度

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1、临床诊疗常规制定更新管理制度临床诊疗常规制定更新管理制度1 目的为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务。2 范围适用于各临床科室诊疗行为的管理。3 定义临床诊疗工作规范是指知道临床医师医疗行为的指导性文本，包括：临床诊疗常规（医院）、临床诊疗指南（中华医学会）、临床技术操作规范（中华医学会）等。4 要求4.1临床诊疗常规 制定与更新应遵循以下原则：坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。4.2 各科室要根据医学的发展需要，制定临床医疗常规、定期进行更新与改进，保证其实用性和有效性。禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范。4.3 医院各级医务人员在临床诊疗活动

2、中执行临床医疗规范及临床医疗指南、临床技术操作规范。4.4 各临床科室编辑或修订临床诊疗常规应参考：4.4.1 各级卫生行政部门最新颁发的诊疗规范或指南；4.4.2 专业学会最新制定的诊疗指南 与操作规范；4.4.3 国内外医学进展与循证医学。4.5临床诊疗常规原文引用汇编时应注明每个病种医疗常规的出处、版本编号、使用日期。4.6 各专业科室自行制定临床诊疗常规，应设立编辑小组，科主任牵头，由医师组长、相关医师组成，编辑小组履行以下职责：4.6.1 负责本科室临床医疗常规医师分册编辑、校对、排版工作。4.6.2 负责本科室临床医疗常规修订工作。4.7临床诊疗常规临床应用申报管理4.7.1 各专

3、业凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范、制定或更新临床诊疗常规临床应用前应申报。4.7.2 申报前应经科室医疗质量与安全管理小组讨论通过，确认其安全性、有效性及实用性评定基础。4.7.3 申报程序4.7.3.1 填写医院“临床医疗常规临床应用审核表”，将制定的临床医疗常规项目上报医务部；4.7.3.2 医务部抽调医疗质量与安全管理委员会至少 3名相关专家进行评估审核，并签署是否准许临床应用的意见；4.7.3.3 相关专家评估通过后由医务部签署准许临床运行的意见；4.7.3.4 通过审核的更新版临床诊疗常规，科主任负责在科室落实诊疗常规培训、运行；4.7.3.5 临床科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床医疗常规。4.8 监管管理：4.8.1 医务部负责收集、整理各临床科室制定的诊疗指南与操作规范，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。4.8.2 临床医疗常规运行期间，科室实行自我监控，由医疗质量与安全管理小组认真收集、分析存在问题，并持续改进。4.8.3 医务部协调为各科室制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。4.8.4 运行期间，医疗质量与安全管理委员会根据医疗安全与风险评估情况，有权利随时终止临床医疗常规在临床运行。5 附件临床诊疗常规制定、更新流程临床诊疗常规临床应用审核表