泵站操作票和工作票格式

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1、泵站操作票和工作票格式泵站操作票和工作票格式表 M.1 操作票格式表 M.1 操作票格式 泵站 操作票操 作 任 务操作记号（）顺 序操 作 项 目发令人：发令时间 年 月 日 时 分受令人：操作人：监护人：操作开始时间 年 月 日 时 分操作完成时间 年 月 日 时 分备 注表 M.2 工作票格式表 M.2 工作票格式第一种工作票第一种工作票 第 号一、工作负责人：班组：工作班人员：共 人。二、工作内容和工作地点：三、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 四、安全措施：下列由工作票签发人填写：下列由工作票签发人填写：1、应拉开关和刀闸；（注明编号）已 拉开关和刀闸；（

2、注明编号）2、应装接地线：（注明装设地点）已装接地线：（注明编号和装设地点）3、应设遮栏、应挂标示牌 已 设遮栏、已挂标示牌（注明地点）工作票签发人签名：工作地点保留带电部分和补充安全措施：收 到 工 作 票 时 间：年 月 日 时 分 值班负责人签名：工作许可人签名：值班负责人签名：五、许可开始工作时间：年 月 日 时 分 工作许可人签名：工作负责人签名：现场安全员签名：六、工作负责人变动，原工作负责人 离 去，变更 为工作负责人。变动时间 年 月 日 时 分 工作票签发人签名：七、工作人员变动：增添人员姓名时间工作负责人增添人员姓名时间工作负责人增添人员姓名时间工作负责人八、工作票延期：有

3、效期延长到 年 月 日 时 分。工作负责人签名：值班负责人签名：九、工作终结：全部工作已于 年 月 日 时 分结束，工作人员全部撤出，现场清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：十、工作票终结：临时遮拦标示牌已拆除，常设遮拦已恢复，接地线共 组（）号已拆除，接地闸刀 组（）已拉开。工作票于 年 月 日 时 分终结。值班负责人签名：十一、备注 十二、每日开工和收工时间开工时间工作许可人工作负责人收工时间工作许可人工作负责人年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 日时 分年 月 年 月

4、 日时 分日时 分执行工作票保证书工作班人员签名开工前收工后1、对工作负责人布置的工作任务已明确。2、监护人被监护人互相清楚分配的工作地段设备包括带电部分等注意事项已清楚。3、安全措施齐全，工作人员确在安全措施保护范围内工作。4、工作前保证认真检查设备的双重编号，确认无电后方可工作，工作期间保证遵章守纪服从指挥注意安全保质保量完成任务。5、所有工具包括试验仪表1、所布置的工作任务已按时保质保量完成。2、施工期间发现的缺陷已全部处理。3、对检修的设备项目自检合格有关资料在当天交工作负责人。4、检查场地已打扫干净，工具（包括仪表）多余材料已收回保管好。5、经工作负责人通知本工作班安措已拆除（经三级

5、验收后确定）检修设备可投运。6、对已拆线全部恢复并接等齐全检查合格，开工前对有关工作进行检查确认可以开工。线正确。姓 名 时 间 姓 名 时 间 姓 名 时 间 姓 名 时 间注:1、工作班人员在开工会结束后签名，工作票交工作负责人保存。2、工作结束收工后工作班人员在保证书上签名，并经工作负责人同意方可离开现场。第二种工作票 第二种工作票 编号：一、工作负责人（监护人）：，班组：工作班人员：共 人 二、工作任务：三、计划工作时间：自 年 月 日 时 分；至 年 月 日 时 分。四、工作条件（停电或不停电）：五、注意事项（安全措施）：工作票签发人（签名）：六、许可工作时间 年 月 日 时 分。工

6、作许可人（值班员）签名：工作负责人签名：七、工作结束时间 年 月 日 时 分。工作负责人签名：工作许可人（值班员）签名：八、备注：执行工作票保证书工作班人员签名开工前收工后1、对工作负责人布置的工作任务已明确。2、监护人被监护人互相清楚分配的工作地段设备包括带电部分等注意事项已清楚。3、安全措施齐全，工作人员确在安全措施保护范围内工作。1、所布置的工作任务已按时保质保量完成。2、施工期间发现的缺陷已全部处理。3、对检修的设备项目自检合格有关资料在当天交工作负责人。4、检查场地已打扫干净，工4、工作前保证认真检查设备的双重编号，确认无电后方可工作，工作期间保证遵章守纪服从指挥注意安全保质保量完成任务。5、所有工具包括试验仪表等齐全检查合格，开工前对有关工作进行检查确认可以开工。具（包括仪表）多余材料已收回保管好。5、经工作负责人通知本工作班安措已拆除（经三级验收后确定）检修设备可投运。6、对已拆线全部恢复并接线正确。姓 名 时 间 姓 名 时 间 姓 名 时 间 姓 名 时 间注:1、工作班人员在开工会结束后签名，工作票交工作负责人保存。2、工作结束收工后工作班人员在保证书上签名，并经工作负责人同意方可离开现场。