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1、妊娠剧吐的护理查房论文妊娠剧吐的护理查房论文妊娠呕吐伴代谢障碍的护理查房妊娠呕吐伴代谢障碍的护理查房一 疾病介绍 二 病人基本情况介绍 患者，女，21岁，主因停经75天，恶心呕吐29天、加重3天入院。自诉停经48天开始恶心、呕吐，近2天明显加重，一天呕吐数次，能少许饮食及水，食入即吐，入院时情况：平素月经规则4/27-28天，量中，无痛经史，末次月经2008年2月10日。停经48天开始恶心、呕吐，近2天明显加重，一天呕吐数次，能少许进食进水，食入即吐，呕吐物为胃内容物，4月8日就诊我科门诊，查尿酮体（），以“妊娠剧吐”收入院。经对症不液治疗后复查尿常规正常出院，一周前再次出现恶心、呕吐，近3天

2、不能进食，今来诊，查尿酮体（+），以妊娠呕吐伴代谢障碍收入院 入院诊断：妊娠呕吐伴代谢障碍 诊疗经过：1、积极完善相关检查。2、予补液、止吐及对症处理，定期复查尿常规。出院时情况：患者一般情况好，饮食基本正常，无呕吐，复查尿酮体阴性，血生化各指标正常。准予以出院，共住院12天。三.入院护理评估 (一)一般情况的评估 患者，女，21岁，已婚，汉族，山西省居民 医疗费负担形式：自费；文化程度：初中；职业：农民：家庭住址：(略)邮政编码：(略)电话：(略)；联系人：X，与患者关系：母女，联系人单位(住址)：(略)，电话；(略)1 患者于2008年4月27日入院，2008 年4月27日采集病史，患者本

3、人陈诉病史，可靠。入院医疗诊断：妊娠呕吐伴代谢障碍。主治医师：乔丽雅：责任护士：李丽。（二）健康史 1目前健康史 主诉：能进少许饮食及水，食入即吐。目前健康状况(现病史)：平素月经规则4/27-28天，量中，无痛经史，末次月经2008年2月10日。停经48天开始恶心、呕吐，近2天明显加重，一天呕吐数次，能少许进食进水，食入即吐，呕吐物为胃内容物，4月8日就诊我科门诊，查尿酮体（），以“妊娠剧吐”收入院。经对症不液治疗后复查尿常规正常出院，一周前再次出现恶心、呕吐，近3天不能进食，今来诊，查尿酮体（+），以妊娠呕吐伴代谢障碍收入院。2既往健康史 平素体健，无肝炎、结核等传染病史，无胃病史。预防接

4、种史不详。否认高血压、糖尿病史。无手术、外伤史及药物过敏史，无输血史。无出血倾向。3家族史 父母健康，1妹1弟体健，否认家族中有遗传病、传染病史。4成长发展史 (1)月经史：初潮17岁，4/27-28天，量中，无痛经，末次月经2008年2月10日。(2)婚育史：20岁结婚，爱人体健，大1岁，原配，非近亲结婚。孕1产0。5日常生活形态及自理能力 (1)饮食形态：患者平素以普通饮食为主，3餐日，约六两日：饮水量约2000ml日，以白开水为主；患者自述近30天食欲下降，伴恶心，呕吐，饮食以半流食为主，约四两日，餐后常有恶心、呕吐。体重下降2kg。入院时，患者皮肤、粘膜无破损。(2)排泄形态：患者平日

5、排便12次日，排尿量约1500ml日，色、量均正常：目前，患者无排便、排尿障碍，但排便次数和尿量均有所减少。(3)休息与睡眠：患者自述平日睡眠好，有午睡习惯，不需要药物或其它方式辅助睡眠。(4)自理能力及日常活动：日常活动以家务活动为主，无重体力活动，生活自理。(5)嗜好：无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其它特殊嗜好。6心理评估 (1)认知-感知型态：患者视力，右眼：06；左眼：无光感，主诉左眼涨痛、头痛剧烈，吃止痛药后疼痛不能缓解。患者不了解有关青光眼的相关知识，但能复述在当地医院就诊时的治疗及用药情况。(2)自我感知-自我概念型态：患者目前考虑最多的是：我不能进食会不会对孩子有影响?(描述)。患者

6、表示能积极配合治疗，对有关的治疗、护理问题很关心，但对住院环境不适应，很少与同病室的病友交谈。(3)角色-关系型态：患者家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视。(4)应对-应激耐受型态：患者自述平日遇事情绪容易激动，很少寻求他人的帮助，尽力自己解决。(5)价值-信念型态：未有明显异常。7社会评估 (1)受教育情况：患者文化程度初中。(2)生活与居住条件：患者家庭居住条件一般，独立生活，与邻居关系融洽3)家庭关系：患者家庭成员：丈夫、两个女儿、一个儿子；患者与家庭成员间关系融洽。家属对患者的主观感受及预后很关心，并积极向医护人员咨询，寻求帮助患者的方法。(4)经济状况：无经济负担，本次住院对家庭的

7、经济状况无大影响。身体评估1 一般情况评估T：36.0 P：76次分 R：20次分 BP：9060mmHg 身高160cm 体重45Kg 发育正常，营养中下等，精神不振，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹差。全身浅表淋巴结不肿大。头颅、五官无畸形，面色正常，眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。鼻通气畅，各副鼻窦区无压痛。外耳道无异常分泌物。唇红，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

8、脊柱呈生理性弯曲，肾区无叩痛，双下肢不肿。肛门外观无异常。膝腱反射正常，巴彬氏征阴性。2专科情况评估 患者消瘦乏力，精神不振，皮肤无光泽，弹性差。诉上腹部疼痛，尿常规：酮体（）。辅助检查 尿常规：酮体（）四医疗诊断及主要诊治过程 诊断：妊娠呕吐伴代谢障碍。诊疗经过：入院后完善各项检查，医嘱予补液、止吐及对症治疗，定期复查尿常规。出院时情况：患者一般情况好，饮食基本正常，无呕吐，复查尿酮体阴性，血生化各指标正常。准予以出院，共住院12天。五.护理诊断与护理目标 我们根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标：（一）护理诊断 1 体液不足 -与长时间呕吐及进食少有关；2 营养失调 -与

9、高于机体需要量及进食少且品种单调有关3 知识缺乏 -与缺乏与本病相关知识有关；4 焦虑 -与知识缺乏有关5 活动无耐力 -与能量供给不足有关。6 无能为力感 -与病程长有关 护理目标 1 患者获得足够的液体，表现为尿量增加，皮肤弹性恢复2 患者体重增加，面色红润，精神好。3 患者对治疗方案了解并配合治疗及护理。4 病人在2天内能适应病房环境：能说出焦虑的心理感受极其原因：能提出有关及治疗方面的问题并获得与疾病有关的信息和知识；病人在3天内焦虑明显减轻。5 患者在2天内能够运用有效的方法促进睡眠。6 患者无乏力感，生活能完全自理 4 术前1日，病人已学会避免咳嗽、打喷嚏的方法，能演示眼球转动的方

10、法，能复述术后需注意的事项。5 患者能采取预防性的保护措施，避免眼部意外碰伤及引起眼压增高的诱发因素，无并发症发生。护理计划与实施过程 （一）疼痛 护理措施 1 密切观察患者眼痛、头痛、恶心呕吐情况及视力变化，估计眼压增高的程度和疼痛的程度。2 降低眼内压：遵医嘱静脉快速滴入20甘露醇250ml，使组织处于相对脱水状态，或口服乙酰唑胺抑制房水分泌，快速降低眼内压；注意观察用药反应。3 饮食与休息：指导患者采取头高足低卧位，卧床休息，保证充足睡眠：进低盐清淡饮食，一次饮水量不超过200ml，每日总量控制在1500ml以内，使体液相对减少，房水生成也相对减少，以降低眼内压。4 对患者的疼痛做出反应

11、，给予安慰，向患者解释说明引起眼压增高的诱发因素及有效地控制眼压的方法。5 动态观察24小时眼压变化，及时通知分管医生，根据眼压情况调整用药及液体入量，使眼压控制在正常范围内。(二)焦虑 护理措施 1 向患者及家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、发施及有关规章制度。2 主动了解和观察患者的各种需求，及时给与帮助，满足其需要。3 引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其的焦虑程度。4 鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。5 指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心，外

12、出散步，听广播、音乐等。6 说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者能主动和医生配合。睡眠型态紊乱 护理措施 1 引导患者说出睡眠型态改变的性质(入睡困难、早醒、多梦等)，分析其原因，估计失眠的程度。2 心理护理：关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。3 晚间睡前温水泡脚或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。4 提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。5 必要时遵医嘱应用镇静剂或止痛剂。、6 评估患者睡眠状况及白天精神状态。知识缺乏 护理措施 1 引导病人及家属提出围手术期的有关问题。2 估计病人接受知识的能

13、力及影响学习的因素。、3 根据病人的身体情况和心理状态制定合适的教育计划。、4 根据病人的顾虑给予解释或教育。讲解青光眼的发病原因和手术指征；解释术前各项准备的目的和意义：备皮、药物过敏试验、术前用药等。以示范和教导练习的方式教导病人控制咳嗽、打嚏喷的方法：张口深呼吸，同时用舌4 尖顶往上腭。讲解术前练习床上人小便的意义和方法。指导患者术后注意：不可一次性大量饮水：不穿农领过紧的农服：不长时间低头：不再光线不足的地方久留；避免头不活动用力及剧烈咳嗽；保持大便通畅；保护术眼，预防眼外伤等。（五）潜在并发症 护理措施 (1)观察眼部情况，有无分泌物及疼痛，观察充血及切口愈合情况。(2)加强下列预防

14、性保护措施：限制头部用力活动。避免突然翻身和坐起。避免剧烈咳嗽及用力闭眼。保持人便通畅。(3)换药点眼药时动作轻柔，避免按压眼球。(4)避免眼外伤：术眼加盖眼罩，避免受压或碰伤。(5)遵医嘱应用抗生素。七护理效果评价 患者经过以上治疗护理措施，以解决的护理问题：1疼痛；2焦虑；3.睡眠型态紊乱：4知识缺乏。患者没有发生前房积血、浅前房等并发症。护理目标实现的有：患者眼痛经用降眼压药物后在6小时内得到有效控制，24小时疼痛消失，未发生用药不良反应；手术后未发生眼痛，患者睡眠质量提高，每天78小时，白天精神状况良好；患者术后无前房积血等并发症发生，能够采取预防性保护措施。八.查房重点 (一)典型的

15、急性ACG有几个不同的临床阶段(分期)，不同的病期各有其特征：1.临床前期 一般急性ACG为双侧性眼病，当一眼急性发作被确诊，另一眼只要具备前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现，即使患者没有任何临床症状也可以诊断为急性ACB临床前期。另外，部分患者在急性发作以前，可以没有自觉症状，但具有上述眼球局部解剖特征，或同时有阳性ACG家族史，特别是在一定诱因条件下，如暗室试验后房角关闭，眼压明显升高者，也可诊断为本病的临床前期。2.先兆期 表现为一过性或反复多次的小发作。发作多出现在傍晚时分，突感雾视、虹视，可能有患侧额部疼痛，或鼻根部酸胀。上述症状历时短暂，休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高

16、，常在40mmHg以上，眼局部轻度充血或不充血，角膜上皮水肿呈轻度雾状，前房浅，但房水无混浊，房角大范围关闭，瞳孔稍扩大，光反射迟钝。小发作缓解后，除具有特征性浅前房外，一般不留永久性组织损害。3.急性发作期 表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，常降到指数或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状。体征有眼睑水肿，混合性充血，角膜上皮水肿，裂隙灯下士皮呈小水珠状，角膜后色素颗粒沉着，前房极浅，周边部前房几乎全部消失。如虹膜有严重缺血坏死，可有房水混浊，甚至出现絮状渗出物。瞳孔中等散大，常呈竖椭圆形，光反射消失，有时可见局限性后粘连。房角完全关闭，小粱网上常有较多色素沉着。眼压多在50mmH

17、g以上。眼底可见视网膜动脉搏动、视盘水肿或视网膜血管阻塞，但在急性发作期因角膜水肿，眼底多看不清。高眼压缓解后，症状减轻或消失，视力好转，眼前段常留下永久性组织损伤，如扇形虹膜萎缩、色素脱失、局限性后粘连、瞳孔散大固定、房角广泛性粘连。晶状体前囊下有时可见小片状白色混浊，称为青光眼斑。临床上凡见到上述改变，即可证明患者曾有过急性ACG大发作。5 4间歇期 指小发作后自行缓解，房角重新开放或大部开放，小梁尚未遭受严重损害，不用药或仅刚少量缩瞳剂眼压不再升高。5慢性期 急性人发作或反复小发作后，房角广泛粘连(通常1800)，小梁功能已遭 受严重损害，眼压中度升高，眼底常可见青光眼性视盘凹陷，并有相

18、应视野缺损。6绝对期 指高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭受严重破坏，视力已降至无 比感且无法挽救的晚期病例，偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。(二)治疗原则 急性ACG的基本治疗原则是手术。术前应积极采用综合药物治疗，以缩小瞳孔，开放房角，迅速控制眼压，减少组织损害。在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。1常用的降眼压药 (1)拟副交感神经药(缩瞳剂)常用剂型：最常用为14毛果芸香碱(Pilocarpine)滴眼液，或4毛果芸香碱凝 胶。副作用：叮引起眉弓疼痛，视物发暗，近视加深等，若用高浓度制剂频繁滴眼，还 可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。(2)p一肾上腺能受体阻

19、滞剂 常用剂型：025-05噻吗洛尔(timol0l)、02505贝他根(1evobunol0l)和025-05贝特舒(betaxol01)等滴眼液。副作用：噻吗洛尔和贝他根为非选择性B1、B2受体阻滞剂，对有心传导阻滞，窦房结病变，支气管哮喘者忌用。贝特舒为选择性B1受体阻滞剂，呼吸道方面的副作用较轻。(3)肾上腺能受体激动剂 常用剂型：B2受体激动剂主要有1肾上腺素(epinephrine)、01地匹福林(dipivefrin)，a2受体激动剂有02溴莫尼定(brimonidine)。副作用：肾上腺素滴药后有短时结膜贫血及瞳孔扩大，因此禁用于ACG。肾上腺素也可以导致囊样黄斑水肿，无晶状体

20、眼患者不宜使用，对严重高血压，冠心病患者禁朋。(4)前列腺素衍生物 常用剂型：目前已投入临床应用的制剂有0005拉坦前列腺素(1atanoprost)。副作用：滴药后局部暂短性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血，长期用药可使虹膜色素增加。毛果芸香碱与前列腺素衍生物制剂有一定拮抗作用。(5)碳酸酐酶抑制剂 常用剂型：乙酰唑胺，局部用药2派立明。副作用：久服可引起口唇面部及指趾麻木、全身不适、肾绞痛、血尿等副作用，不宜长期服用。(6)高渗剂 常用剂型：20甘露醇和50甘油。副作用：使用高渗剂后因颅内压降低，部分患者可出现头痛、恶心等症状，用药后宜平卧休息。甘油参与体内糖代谢，糖尿病患者禁用。2常用抗青光眼

21、手术 (1)解除瞳孔阻滞的手术：如周边虹膜切除术、激光虹膜切开术。这两种术式主要适用于发病机制为瞳孔阻滞，房角尚无广泛粘连的早期PACG和继发性ACG。(2)解除小梁网阻塞的手术：如房角切开术、小梁切开术、氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty，ALT)和选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)。ALT和SLT对于原发性婴幼儿性青光眼常常可达到治愈的效果。ALT主要用于治疗早期POAG。6 (3)建立房水外引流通道的手术：即滤过性手术，如小梁切除术、非穿透性小梁手术、激光巩膜造瘘术、房水引流装置植入术。本类

22、手术主要用于 POAG和有广泛房角粘连的ACG。(4)减少房水生成的手术：如睫状体冷凝术、透热术和光凝术。本类手术主要用于疼痛症状较为显并的晚期或绝对期青光眼。3用药注意事项 注意朋药监护，及时正确给药，并注意用药后的反戍。缩瞳药(12)毛果芸香碱眼药水往发作期应频繁滴眼(每10t5分钟一次)，滴约后需压迫泪囊区皮肤，避免经鼻粘膜吸收中毒：05噻吗心胺眼药水为房水生成抑制剂，应严格遵医嘱滴用，每日2次，每次1滴，滴用过量可引起心动过缓：氮酰胺为磺胺类排钾利尿药，服用后可出现于脚、口周围麻木，少数患者有少尿、血尿、结石、过敏表现，服用前应询问患者有无过敏史及泌尿系统疾病史，同时可联合服用1氯化钾

23、或小苏打，此药不宜长期服用：高渗脱水剂20甘露醇一般需在半小时内滴完250ml，患者如有心、脑、肾血管功能不全，应严密观察血压、脉搏及呼吸变化，以防发生意外，用药后患者可能出现颅内压降低，表现头痛、恶心，叮嘱患者平卧休息；50甘油盐水，23m1Kg，宜餐前12小时服用，服药后1小时内不宜饮水，可用温水漱口，冬天服用要加温，因参与体内糖代谢，故糖尿病患者慎用。九.查房讨论 1关于心理护理 因本病急性发作时病情发展迅速且严重，患者易产生焦虑、急噪、悲观等情绪，且本病一经确诊就要终身治疗和随诊观察，对手术后果的担心及害怕失明常使患者恐惧与焦虑不安。因此，必须做好患者及家属的心理护理，讲解青光眼发作的

24、诱因，说明保持良好的精神状态和情绪对治疗的重要性，解释治疗效果及预防常识，消除焦虑心理及对预后的恐惧感；对视功能严重损害者给予及时心理疏导、支持与鼓励，指导其正确面对现实，积极配合治疗与护理。2关于潜在并发症 (1)浅前房：多为术后引流过畅、炎症反应、脉络膜脱离、恶性青光眼等原因所致。术后换药时发现前房变浅甚至消失，应及时协助医生查明原因及时治疗，如：对术眼加压包扎、散瞳、结膜下注射地塞米松等。护士应随时观察前房的深度，观察散瞳剂、脱水剂的反应，并向患者详尽解释、说明加压包扎的必要性，嘱患者避免过度的低头弯腰，协助做好生活护理。(2)前房积血：多为手术刀口处出血流入前房、术后的外伤、咳嗽、便秘

25、所致。表现为前房有血性细胞甚至有血性液平面。患者应取半卧位，使积血沉积于前房下方，尽量避开瞳孔区以免影响视力；加压包扎双眼，减少眼球活动；保持大便通畅：避免低头弯腰及碰撞术眼。按医嘱应用止血药及促进血液吸收的药物。3关于出院指导 (1)掌握滴眼药水、涂眼药膏及眼球按摩的方法，强调坚持用药的重要性。(2)注意用眼卫生，勿用力揉擦双眼，不在暗处逗留过久，不宜过久阅读，少看电视，最好不要配戴墨镜。(3)保持情绪稳定，避免劳累及情绪激动：保持大便通畅；戒烟、酒、浓茶、咖啡及辛辣等刺激性食物，避免一次大量饮水。(4)对视力下降明显者，应学会生活自理的方法，使其适应视力现状。(5)每周回院复查1次，视具体

26、情况连续14个月，如出现眼痛、视力下降或碰撞术眼时，应立即回院检查。十.查房评价 通过对原发性急性闭角型青光眼患者的护理查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归7有了进一步的认识，特别是PACG的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的一些问题，如：患者的心理护理、出院指导等，住该患者的护理诊断中都得以体现。我们应该明确：针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行重审。如：护理诊断是否正确、完整?护理目标是否切实可行?执行护理措施的反应是不是积极的?原来的护理措施足以解决现有的问题吗

27、?等等。以该患者为例，护理评估中提到：患者刚排便l2次日，排尿量约2000ml日，色、量均正常；目前，患者无排便、排尿障碍，但排便次数和尿量均有所减少。那么，我们就应该想到：患者手术后由于需要卧床休息，活动量大人减少以及饮食结构的改变，有可能发生便秘，冈此就要做出相应的护理计划预防便秘，保持大便通畅。这样不但提高了护理质量使患者舒适，而且也减少了术后并发症发生的机率。例二，如果该患者术后出现前房积血等并发症，双眼加压包扎，那么，我们也应立即做出相应的护理诊断和护理计划，自理缺陷、有受伤的危险、焦虑等就成为当前需首先解决的护理问题了，护理措施就要根据以上的诊断相应制定。参考文献1 惠延年眼科学(第六版)北京：人民卫生出版社，200472 朱承华眼科查房手册南京：江苏科学技术出版社，2004103 邹恂现代护理诊断手册北京：北京医科大学出版社，199684 张卯年眼利医师进修指南北京：人民军医出版社，200515 张振路临床护理健康教育指南广州：，一东科技出版社，2002106 王筱敏护理学原理与实践北京：人民卫生出版社，200497全国继续医学教育委员会护理学进展长春：长春出版社，200188张思华单病种整体护理及质量评价北京：人民军医出版社，2002：497-5008