(打印版)河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则(打印版)

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1、 河河南南省省二二级级、三三级级中中医医医医院院医医疗疗机机构构执执业业登登记记评评估估细细则则（试试行行）评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注一一、床床位位设设置置（1 1项项否否决决项项，0 0分分）登记和开放床位：二级医院床位数80张，三级医院300张。现场查验床位与申报床位数是否一致。二级医院床位80张，三级医院床位300张，低于标准单项否决。二二、科科室室设设置置（2 2项项否否决决项项，9090分分）1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉

2、科。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。2.必设临床科室须独立设置。50临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科。三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规定和要求。现场查看医技科室设置、人员情况。医技科室设置不全或不能满足临床需要的，单项否决。4.名称规范。按照医疗机构管理条例实施细则、国家中医药管理局关于中医医院医院

3、与临床科室名称规范的通知命名科室名称。20查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。5.按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间。20实地核查病房手术间数。不符要求不得分。第 1 页，共 13 页三三、人人员员配配备备（5 5项项否否决决项项，100100分分）1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。统计中医药人员比例，达不

4、到要求的，单项否决。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 2 页，共 13 页三三、人人员员配配备备（5 5项项否否决决项项，100100分分）2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。查阅人员花名册，任命文件。达不到要求单项否决。3.医院护士与医院床位之比0.3：1。查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中医护理专业护士

5、比例三级中医医院不低于40%，二级中医医院不低于30%。20查阅人员花名册，统计护士人数。根据实际配置，每少2人扣1分。5.二级医院至少1名中药师。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。查阅人员资质。达不到要求，单项否决。6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院应配备至少 1 名临床营养师。查阅人员资质。达不到要求，单项否决。7.科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。20查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无副高职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。8.使用与申请科目相适应的卫生技术人员从事诊疗活动。开展住院治疗

6、的科室，相应专业执业医师不少于3名。20抽查医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证等。核验临床科室医师名录。每发现一人违规扣5分。每少1人，扣2分。9.有特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。20检查相关人员资质及证书 每发现一人不符合规定扣5分10.业务管理体系健全。专职管理人员数量配备按照开放床位比例配备，医疗、护理分别不少1.5%配备。感染控制人员按照不低于0.8%配备。按照床位设置不足1人的，按照1人安排。20检查医院任命文件，抽查专业岗位工作开展资料及日常工作记录。1项不合格的，扣10分评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注

7、第 3 页，共 13 页四四、设设备备配配置置（3 3项项否否决决项项，4040分分）1.基本设备：二级医院 心电图机、自动洗胃机、给氧装置、呼吸机、麻醉机、电针仪、手术器械、手术床、分析天平、钾钠分析仪、培养箱、电冰箱、干燥箱、分光光度计、X光机、纤维胃镜、结肠镜、妇科检查台、蒸馏水器、高压灭菌设备、中药煎药设备、电动吸引器、显微镜、心脏除颤仪、离心机、各类针具、B超、骨科牵引床、尿分析仪、紫外线杀菌灯。三级医院：除上述设备外还应有电动呼吸机、多功能抢救床、心电监护仪、无影灯、麻醉监护仪、荧光显微镜、气血分析仪、自动生化分析仪、酶标仪、超净工作台、肺功能仪、移动式X光机、膀胱镜、电检眼镜、裂

8、隙灯、直接喉镜、动态心电图机、石蜡切片机、冷冻切片机、药品柜、人流吸引器、万能手术床、纤维结肠镜、乙状结肠镜、针麻仪、鼻咽镜、血球计数仪、多普勒成像仪、牙科综合治疗台现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。各种医疗设备档案健全，编号唯一，统一管理，采购、维修、报废记录齐全。基本设备（功能）缺失，单项否决。四四、设设备备配配置置（3 3项项否否决决项项，4040分分）2.大型医用设备手续完备（仅限公立医院）。20查看大型医用设备配置规划文件。每缺一证扣10分。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。10现场查看。缺少或不符合要求不得分。4

9、.病房每床单元设施符合二、三级医院标准。每床配备：被子1.2条，褥子1.2条，被套1.2条，被套2条，枕头2个，床头柜1个，床头信号灯1个，床垫1.1条，床单2条，枕套4个，病员服2套。现场查看。按照实际开放床位核算，现场抽查，1项不符合要求单项否决。5.能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不具备单项否决。6.具备良好的信息化管理系统。10查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分。五五、中中医医特特色色发发挥挥保保障障（1 1项项否否决决项项，7070分分）1.医院制定有鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准和奖惩制度。对临床科室、护理开展

10、中医药诊疗、护理应有明确数量和质量规定。20查询医院文件，抽查临床科室、对医护人员进行访谈。未制定实施的，不得分2.各中医科室制定有中医药诊疗常规，中医治疗技术应用规范20抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣5分。3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350种，三级医院不少于450种。抽查中药房中药饮片配备，不符合要求，单项否决。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 4 页，共 13 页4.中医医师具备基本的中医药诊疗基础知识和专业知识30抽查10名中医师进行中医药基础知识和三基三严知识考核，1名不合格扣3分。六六、医医疗疗质质量量和和安安全全管管理理（3 3项项否否决

11、决项项，200200分分）（一一）医医疗疗质质量量管管理理组组织织体体系系1.建立有医院和科室质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。15抽查医院制定的质量管理文件和各科室管理职责文件，医院没有质量管理文件不得分，科室一个合格扣5分。2.建立有质量管理组织，为医院决策提供支持。10查医疗质量与安全管理委员会组织文件，无文件不得分。3.医务科、护理部（三级医院含质控科、医院感染管理科、门诊办公室）等职能部门建立有医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，有有具具体体的的工工作作职职能能和和工工作作程程序序10

12、查阅医院文件，缺一项扣2分。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。15查医院开诊前医务人员“三基”培训计划和落实情况。有计划无落实记录不得分；每项不规范扣2分。5.制定有医疗质量和安全管理核心制度，建立有实行医疗质量责任追究制。对医院卫生技术人员实施全员培训20抽查制度建档情况和人员培训情况，未建档不得分，无培训不得分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实国家中医药管理局中医医院病历书写基本规范、中医医院电子病历基本规范规定。20抽查病案质量管理委员会成立、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣5分。7.建立有医疗纠纷、医疗争议和重大医疗事故处理

13、机构，建立有处理机制和流程，能够及时响应并启动应急机制，机构内分工责任明确，依法处理医疗纠纷和医疗争议。20检查成立机构的文件、流程图和工作制度。1项不合格扣5分。六六、医医疗疗质质量量和和安安全全管管理理（3 3项项否否决决项项，200200分分（二二）临临床床科科室室配配备备1.开展门诊治疗的临床科室符合科室设置规范，诊疗场地、设备、人员资质、规章制度、诊疗常规、急诊急救处置符合要求，能够开展该科目基本诊疗项目。一项不符合，申请的该诊疗科目不予登记。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 5 页，共 13 页2.开展住院治疗的临床科室，住院开放床位、医师配备、护士配备、管理制

14、度、场地符合医院基本标准，满足临床业务需要。一项不符合，申请的该诊疗科目仅登记门诊诊疗科目。六六、医医疗疗质质量量和和安安全全管管理理（3 3项项否否决决项项，200200分分（二二）临临床床科科室室配配备备评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 6 页，共 13 页六六、医医疗疗质质量量和和安安全全管管理理（3 3项项否否决决项项，200200分分（二二）临临床床科科室室配配备备3.按照原卫生部医疗机构手术分级管理办法（试行）与临床流程要求，手术科室制定有手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。15查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度；无手术分级管理方案扣3

15、分，重大手术甚至制度扣5分。4.加强围手术期质量控制，建立有术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度。10查验制度制定情况，每少1项扣2分。每发现一处缺陷扣1分。5.按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，建立特殊药品管理场地并建立有管理制度，责任到人。15查验特殊药品管理场地、设备，确认责任人和管理制度文件。6.医疗文书（门诊病历、住院病历、处方、检查申请单等）符合中医医疗机构相关规定。抽查医院的医疗文书。1份不合格单项否决。六六、医医疗疗质质量量和和安安全全管管理理（3 3项项否否决决项项，200200分分（三三）急急

16、诊诊急急救救能能力力1.落实国家中医药管理局中医医院急诊科建设与管理指南，急诊科独立设置，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例75%，床位4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。20现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。每发现一处缺陷扣1分2.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施10查验人员配备、人员资质每发现一处缺陷扣1分3.急救设备处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，

17、熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100。20随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、抢救物品是否齐备、处于应急状态。每发现一处缺陷扣1分。七七、医医技技管管理理（0 0项项否否决决项项，150150分分）（一一）临临床床实实验验室室管管理理1.按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数200项。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验室或医疗机构实施，由其提供服务。20查看相关资料，若有委托，查验相关服务合同，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少5扣1分。评

18、审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 7 页，共 13 页2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。10查看规章制度和标准及执行情况每项不规范扣1分。3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。5查看相关SOP文件及维护记录每项不规范扣1分。4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。5现场查看每项不规范扣1分。七七、医医技技管管理理（0 0项项否否决决项项，150150分分）（一一）临临床床实实验验室室管管理理5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。20

19、现场抽查6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理和生物安全要求，建立实验室生物安全管理小组，依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度及安全操作规程，并组织实施有相关生物安全标志；配置有安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品；对生物安全防护工作有记录，并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。5现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案每缺一项扣1分7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务7现场查看急诊检验记录8.有传染病疫情上报制度及流程、有危急

20、值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。5查看制度及报告记录9.建有HIV筛查实验室并通过验收8未建不得分七七、医医技技管管理理（0 0项项否否决决项项，150150分分）（一一）临临床床实实验验室室管管理理1.按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等，项目数200项。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可委托合格实验室或医疗机构实施，由其提供服务。20查看相关资料，若有委托，查验相关服务合同，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少5扣1分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 8 页，共 1

21、3 页七七、医医技技管管理理（0 0项项否否决决项项，150150分分）（二二）临临床床输输血血管管理理（三三级级医医院院和和开开展展手手术术治治疗疗的的二二级级医医院院要要求求）1.执行献血法、医疗机构临床用血管理办法的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。输血科布局、流程合理，独立设置，有配血室、实验室、储血室等功能区,业务用房面积80。5现场查看，每一项扣缺陷1分。2.建立有输血科血液管理规范，各项管理制度到位，演练符合要求。5现场查看不符合要求不得分3.成立生物安全小组，建立相关制度并组织实施5查看组织文件、制度不符合要求不得分（三三）医医学学影影像像管管理理1.贯彻落实放射

22、性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证（仅限公立医院）等。10现场查验大型医用设备配置许可证，放射诊疗许可证和辐射安全许可证等证件等。2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训资质和影像设备，查验是否具备24小时规范急诊检查服务，每一项不合格扣1分。3.建立医学影像质控体系，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。5现场查看是否建立有质控有关资料，每一项不合格扣1分。4.保证医学影像资

23、料质量，确保诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。5现场查看医学影像质量管理、相关制度，实施模拟诊断、随访，进行现场评估，每一项不合格扣1分。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。3现场模拟诊疗，并进行查看评估。每一项不合格扣1分。6.B超室管理规范，服务到位。5现场查看患者检查流程，现场模拟并进行评估。每一项不合格扣1分。（四四）病病理理科科管管理理（二二级级医医院院不不作作要要求求，如如无无可可按按60%60%得得分分）1.病理科布局、人员结构、工作流程

24、合理，设备、设施，病理科建设和管理符合要求。5现场查看。每一项不合格扣1分。2.建立并执行病理质量管理制度，能够定期开展质量评价，持续改进和提高病理质量，落实了各项管理制度及病理科技术工作规范。3查验相关制度、规范，质控文书建立情况。每一项不合格扣1分。3.严格审核制度，病理报告及时、准确、规范，提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3查验相关制度，并进行模拟诊断，实施评估。每一项不合格扣1分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 9 页，共 13 页八八、药药事事管管理理（1 1项项否否决决项项，8080分分）（四四）病病理理科科管管理理（二二级级医医院院不不作作要要求求，如如

25、无无可可按按60%60%得得分分）4.病理切片、蜡块保存符合规定，管理规范。3现场查看。每一项不合格扣1分。5.环境保护及人员防护符合要求3现场查看。每一项不合格扣1分。1.医院有完善的药事管理组织机构和管理制度。医院药品采购、保存、使用、退回、销毁，特殊药品管理等有相应的管理制度。25查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值。每一项不符合扣3分，无组织机构不得分。2.药房（西药房、中药房）、煎药室、炮制室应独立设置，位置、布局符合国家规范要求。其中中药房和煎药房布局、设备配备应符合卫生部、国家中医药管理局印发的医院中药房建设标准和医院煎药室建设标准20现场查看测算。1项不符合不得分。3.药

26、学人员数量、结构与医院级别和床位规模相匹配，符合国家规范要求。中药人员符合医院中药房建设标准要求。20查阅人员数量和资质，按照数量、结构、职称要求，每少1人扣5分4.中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米，二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积三级医院不低于60平方米，二级医院不低于40平方米。不合格，单项否决。5.有药物安全性检测管理制度，按照规定报告药品不良反应15查阅工作制度和建档文书，1项不合格不得分。查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值九九、医医院院感感染染管管理理（1 1项项否否决决项项，共共100100分分）（一一）医医院院感感染染管管理理组组织织建建设设1.

27、成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。3每一项不符合扣1分，无不得分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 10 页，共 13 页九九、医医院院感感染染管管理理（1 1项项否否决决项项，共共100100分分）（一一）医医院院感感染染管管理理组组织织建建设设2.医院感染管理委员会建立会议制度，研究医院感染控制工作。3查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。3查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不

28、符合扣1分，无不得分。4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确2查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。（二二）专专职职人人员员继继续续教教育育医院感染管理专职人员应持有省级以上中医药管理部门颁发的医院感染管理专业岗位培训合格证。5核查专业岗位培训证无专职人员或专职人员无证书不得分（三三）规规章章制制度度及及工工作作计计划划1.依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。5查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。2.医院感

29、染管理科有年度工作计划。3查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。（四四）消消毒毒药药械械、一一次次性性使使用用医医疗疗器器械械、器器具具、物物品品等等的的管管理理1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。5查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。3查医院感染管理科参与消

30、毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。（五五）执执行行手手卫卫生生规规范范1.按照卫生部医务人员手卫生规范要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。5现场查看，每一处不符合要求扣1分。2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率95%。5现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分。（六六）主主要要部部位位院院感感控控制制制定有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预

31、防控制的相关制度与措施。10依据原卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医政发2010187号）等文件要求检查制度不健全每一项扣3分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 11 页，共 13 页九九、医医院院感感染染管管理理（1 1项项否否决决项项，共共100100分分）（七七）多多重重耐耐药药菌菌医医院院感感染染控控制制有预防多重耐药菌感染制度，进行措施培训，进行抽查检验、制定培训计划并落实。制定有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。10无培训计划扣1分，未开展培训扣2分；查

32、阅管理文件，每处缺陷扣1分；现场查看防控措施每项落实不到位扣1分未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣4分。（八八）重重点点部部门门建建设设与与管管理理1.手术室（4分），人流手术室（4分），产房（4分），重症医学科（4分）（三级医院和已开展重症医学的二级医院），口腔科（4分），感染性疾病科（4分），针灸科（4分）28按照医院感染管理办法现场考查，每处不规范扣2分。2.消毒供应中心建设符合国家和省局规范要求，经过省中医管理局或省辖市卫生局（中医药管理局）验收合格。（不开展有创性治疗的二级医院可与有资质的医院签订协议代消）查验消毒供应室合格证或文件，代消协议。不合格单项否决3

33、.严格执行国务院医疗废物管理规定和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。10现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况。每处不规范扣2分。十十、医医院院建建筑筑管管理理（3 3项项否否决决项项，共共5050分分）1.二级医院每床建筑面积35平方米。查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。不符合要求单项否决2.病房每床净使用面积5平方米。此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积

34、75%。不符合要求单项否决3.日平均每诊人次占门诊建筑面积3平方米。查图纸或固定资产帐不符合要求单项否决4.有必要的消防措施，并经主管部门验收15未通过消防验收不得分5.医院基本建设符合中医医院建设标准要求20现场查看，每处不规范扣2分。6.有方便病人就诊需要的停车场。5查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分。7.医疗用房应满足安全使用要求。10现场查看，每处不规范扣1分。十十一一、后后勤勤保保障障(0(0项项否否决决项项，5050分分)1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。10现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位

35、职责服务流程每处不规范扣1分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 12 页，共 13 页十十一一、后后勤勤保保障障(0(0项项否否决决项项，5050分分)2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关措施并达到相应指标。5现场逐项查看，每处不规范扣1分。3.医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。5现场查看，每处不规范扣1分。4.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车

36、分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。4查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等每处不规范扣1分。5.污水管理和处置符合规定，取取得得环环保保部部门门排排污污许许可可证证。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。6查环保部门设置手续，建立有管理档案每处不规范扣1分。6.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。10现场查看，每处不规范扣1分。7.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。10现场查看，每处不规

37、范扣1分。十十二二、财财务务管管理理（0 0项项否否决决项项，2020分分）1.注册资金每床位不少于10万元，保证医院正常运营。10查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。不符合要求不得分。2.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。10现场查看，每一项不合理扣2分。十十三三、法法制制建建设设（1 1项项单单项项否否定定，共共有有5050分分）1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理常规、规范、指南及技术操作规程。30现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分。2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规20现场查看了解。每一处不规范扣5分。3

38、.依法开展宣传，按照医疗广告管理办法的规定发布医疗广告。查阅国家和省局监控的非法医疗广告，出现违规发布医疗广告，单项否决。备注：牵头部门负责人为第一责任人，配合部门负责人为第二责任人。通过医疗机构执业登记验收，获取医疗机构执业许可证，是全院每一个职工的责任。以上是按河南省二级、三级中医医院医疗机构执业登记评估细则（试行）进行的分工。在实际工作中，如需要临时责任调整，各部门都应积极配合，不得推诿。注：评审合格标准为：否决项全部合格，综合得分在850分以上，为本次执业登记评审合格。凡标表示的条款，为单项否决项，不合格视为本次执业登记评审不合格。不作要求的项目或按照规定可以不开展的项目，得分按照折算率（除此部分外得分率）计分。评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法总得分备注第 13 页，共 13 页