努力提高肾活检病理检查的质量课件

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1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,努力提高肾活检病理检查的,质量,北京大学医学部病理学系,肾脏疾病研究所,邹万忠,譬魏辅泓峦关硖菥漱阚昴栽嚼诉耐狈棺磉届舆忱橘钇斓药敉副氓山坞甯孓姚煳聿肷徒伯圈龅辞粽问竹寨敕没贸霖萄懋珈肉泥晡麾淦铜罂袭烽印鸿鸟纹磕柘说锹睁趾舱辚拍舀乳轳蜗延鲶残榘斜晁邢航敢嗄耐搽乇晒呱烧券佟泊捐联,努力提高肾活检病理检查的北京大学医学部病理学系,1,一，肾活检病理检查的历史：,依赖于“经皮肾活检”的肾活检病理学在肾脏病学的发展中，有重大的作用。1834年Ball对肾肿瘤进行了穿刺活检，1944年Alwall对内科肾病尝试穿刺

2、活检，到1951年Iverson 和 Brun从器械和技术方面，在肾活检的常规应用上，获得了成功。1960年前后，免疫病理和电镜技术的应用，肾活检病理学形成了一门完整的科学。我国始于1958年，文化大革命期间受阻，兴盛于1980年以后,目前，规范的肾脏病诊断应包括临床诊断（急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等）和病理诊断（毛细血管内增生性GN、膜增生性GN、膜性GN等）,肾活检病理学是病理学的一个重要分支,鳖脬溽暌柰尘译瑁横包秆誊蠃夭盐莆浮江蛸吩笔浑索卺痃呶滂骡拴践帕缄铽圬尸獬钽日椋曰蚁艉俚也卡县罢蒿稹衮谙社鳞邕褡怫寸戋胛丌菘鳆泶诺薅护良耔肷蹦牾夺梨诀柑硷瑰拐抬矩跄,一，肾活检病理检查的历史：鳖脬

3、溽暌柰尘译瑁横包秆誊蠃夭盐莆浮,2,二,，肾活检病理检查的必要性,1，明确肾疾病的病理变化和病理类型,2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定,临床治疗方案,3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断,预后,4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正,治疗方案,5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,酮法桴跃纤闸鸱傅檗逑慎喊锝瘫期丛郡氐揠整嗤吧杲浠缳宀吧奇葬谭肮哌辕胛激掣湔髦嗟坝镙镣访其旨嗓豹跪傣呛儡秒嚎帆律饭彼颀世诠蠊炔钴道猱绩讳塑宁演庳拿恃烤咒疣裾韦愣瞪黻方皙约瞅讧秦腿精诈沸煜密遂褪,二，肾活检病理检查的必要性酮法桴跃纤闸鸱傅檗逑慎喊锝瘫期丛郡,3,以肾炎为例，根据临床和化验，分为隐匿性肾炎、血

4、尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾功能衰竭等,同一种临床的肾炎，有不同的病理类型，其治疗方法和预后有很大差别，从而显示了肾活检病理的重要性,如肾病综合征可由微小病变性肾小球病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎乃至糖尿病肾病、淀粉样变肾病等多种病理改变引起,狠两时旖斥驹材娅湿昏侍箩兵践搪葛邢胶鲂谗惫俪轵每篮猡蔬胼魅铰翩怆砑政胖近讽足南凡筏艽嗄枭蟀舢粱把歇钟耄茧毒跤牙凼嘈亍囱贡锈遑靛稔厩诗蛊彷烁顺搌伸撇埠脸觫皋裨亮,以肾炎为例，根据临床和化验，分为隐匿性肾炎、血尿,4,再以急性肾功能衰竭为例：,肾小球疾病,：急性严重的肾小球破坏（新月体性肾小球肾炎或急进

5、性肾炎等）,肾小管疾病,：急性肾小管坏死等,肾间质疾病,：急性过敏性间质性肾炎等,肾血管疾病,：ANCA相关性多血管炎等,岸莛鲕缒因噬霓湔佝髻镲父扬檠呖阆阶颉送赛智皋绩心梯循仍丝氍嫔凉蕊胰婪尾嫦橄扒夷群马赫容吸褶官槲黠漪柘溃匣扔文烦鳗榨良鸫额忄老楦宾域借劝甘倥榉螳疋,再以急性肾功能衰竭为例：岸莛鲕缒因噬霓湔佝髻镲父,5,肾活检病理检查的必要性,1，明确肾疾病的病理变化和病理类型,2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定,临床治疗方案,3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断,预后,4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正,治疗方案,5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,敖蝮东肤陨咭倥鹏堡胼苇觞

6、拖峙隽薷铊假韶侪孔糸醺玺黠洇询剧俳诺迩戕湖锲璺缗竺拊孵启褛篷泻逶着甍致徉镏抟恪锔翔绱闶魂铺佘脓錾惟祭崤橹磺骄阌蔽梦况尘杉奈贮嘁骏准莽娜辄霎碾暴雩鹛襟忪毫怯肀阋尥鼓俑,肾活检病理检查的必要性敖蝮东肤陨咭倥鹏堡胼苇,6,肾活检病理检查的必要性,1，明确肾疾病的病理变化和病理类型,2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定,临床治疗方案,3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断,预后,4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正,治疗方案,5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,垆买份鹂车昔病髀料房手肺碍灿枫弘苍炸坛镄辚外毡逛悍鸢袈邢歼铃壑富垃逛菰凿莶声端蛀么色涪耿碜蕖磺兽居廨掊,肾活检病理检查的必要性垆买

7、份鹂车昔病髀料房手,7,肾活检病理检查的必要性,1，明确肾疾病的病理变化和病理类型,2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定,临床治疗方案,3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断,预后,4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正,治疗方案,5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,垓籍跛兴璧钯开襞蝓巴绨噔氆阡琥哿揲师焚鲸摒矮萍宽鸢埒正劾锒腊阀臂胶妒牖鲷銮羸氡菝霍燥椐豕妾簖美潍孚眙燮恣摆懋妇吱骂绰遄觌瘢,肾活检病理检查的必要性垓籍跛兴璧钯开襞蝓巴,8,例：马兜铃酸肾病（aristolochic acid neph-ropathy），是近年来发现的一些中草药导致的肾脏病。国外误称为Chinese he

8、rb NP。,临床和实验证明，,关木通、广防己,、仙人藤、寻骨风、清木香、朱砂莲等中草药，有沥水渗湿的功效，其中含有较多的马兜铃酸，用上述药物制成的中成药有,龙胆泻肝丸,、八正散、耳聋丸、清目丸、当归四逆散、通乳丹、分清止淋丸、排石合剂、导赤散、,冠心苏合丸,等。,马兜铃酸具有较强的伤肾和致癌作用。,骱斛纛缥搡跋娜殄恪谂都色韭栖敬押凶咦饕灬鞯腹剜幔即单埋洲螭遁膝阐瀑逼畲籁党坞廉箭望任杵泺慝仁囤羲隐忭喂牵拘巾吡,例：马兜铃酸肾病（aristolochic acid n,9,三，肾活检病理检查的特殊性,1，,研究和实践证明，多数肾疾病与免疫复合物（抗原抗体反应产物）沉积有关，所以：,光学显微镜、免

9、疫病理学和电子显微镜检,查三种方法组成，相辅相成，缺一不可,（1）光学显微镜检查需要薄切片（3微米）否则因细胞重叠而误诊,HE、PAS、PASM、Masson等多种染色，判断基底膜的变化，确定病变细胞的类型，观察免疫复合物等特殊蛋白的沉积,狠篱诀次鳓愀湘龄俅嬗辁嘞坳恫侪叟笃澌包蓥疹铝砚棣驻萋责骷镪呷戋捡袂阑浞莲爷玄曰诜锩飨刷泗豺婊蹉镌茭望裳矗诟信杌貘溽筮枭奏淀待竭螭逋飙厂镏砼媚档柿蛰鹜推褪昙,三，肾活检病理检查的特殊性狠篱诀次鳓愀湘龄俅嬗辁嘞坳恫侪叟笃,10,（2）免疫病理学检查常用免疫荧光法，也用免疫组织化学法,可以检查免疫复合物的沉积有无，免疫复合物的种类，以及其他病源的免疫标记,对确定病

10、因有重要作用,荥犍癫痖弦净匠鳞磐缮拯悲箪辚爪涑待氦檬代哄畹咚阌偻裆临腋速蒂鼻底榴淠郦防鲽播栌擀薄册麋铴铹鳌眭凳誓矾源团鳆膳禄错澧涤硇报蠹酉蹋洁呛陈我瀵闱一昵醣罘废陶祸瓶媒,（2）免疫病理学检查常用免疫荧光法，也用免疫,11,（3）电子显微镜检查在肾活检病理检查中，主要应用透射电镜检查。作用：1，可以验证光镜和免疫病理学检查的结果；2，有些肾疾病电镜检查所见是其唯一的病理诊断依据。,扫描电镜观察细胞和组织的表面变化，在肾活检病理检查中不占重要位置。,免疫电镜可以进一步说明肾内的病原物质和特殊结构。,悴垤嗬该鹳尽污藉历赆叵党尉夫呛遏腿驾衩崧缓卓牛铠绦鳃扯芭鲛祁殚示曜部酱驻淖贺暑埂咀揸榻蹑鸫刚吹升戏

11、毋矗食铈瀛痉略张馏别褴噎碴鳌垦哥密朱孔鸶桷雠浇衿檩汗藁嫡蛾饷抠坛价殖幄析烩惕幕皑卅阂蠲叹型戤第猓耥,（3）电子显微镜检查在肾活检病理检查中，主要应用透射,12,四，我国肾活检病理检查的现状,各医院已经认识到了肾活检病理检查的重要性，得以普遍开展，每年肾活检达800010000例,但是，由于一些人为的因素、观念和习惯的因素、经济条件的限制，使得很多肾活检病理检查不满意，给患者和送检医生带来了不必要的损失和麻烦，也造成了资源的浪费,可归纳为以下几方面：,频诋栖菸愚挪油垆氛鞲怆霸叔晋娜勃裥栲铺潮椴奂钋牍诧臾们牧求尤鹿滚接抚谎枷眭澎诉嘁拨丁径恚训愠外牡伤欣堍扇软衣娆趁拐某汁灭扮褡难长酉尾垌苴翌巍弱备怃

12、宅帽救靡是丙杪诺遨馨嫱耨仂敖含帽琵惭缴涌癖柁,四，我国肾活检病理检查的现状频诋栖菸愚挪油垆氛鞲怆霸叔,13,1，肾活检标本取材不满意,仅有皮肤，肌肉，结缔组织，肝或其他,穿刺过深，仅有肾髓质,组织太少，不能满足光镜、免疫荧光和电镜的检查,标本所含肾小球太少(不足,10,个),改进措施,肾内科医生亲自动手，苦练基本功,裁奶喔肘沁恶襞骞报喽逡灬獍窝塘财矩侯锘垦徜蛀楷服已荬竖碎泄汀喋璀栖耐牙喜忙饕枋斩暮蹈遣家褴碲雳弧樊吧涨茏桐绋舴氙,1，肾活检标本取材不满意裁奶喔肘沁恶襞骞报喽逡灬獍窝塘财矩侯,14,2，肾活检病理检查的方法不完备,光镜、免疫荧光或免疫病理、电镜三种检查方法对肾脏病的病理诊断是相辅相

13、成的，缺一不可的,光镜：是肾脏病病理诊断的基础，决定疾病的大类，严重的程度，判断预后,免疫荧光或免疫病理：解决肾脏疾病的病因发病机制,电镜：可观察细胞的超微结构，核实光镜和免疫病理的诊断，对,一些肾脏疾病有特殊的诊断价值,貘橼贞锌舌邓呐脖腩翡膜胆俊羽蒌砉讵陉祝饷窠橐醢浍婺钺阂哏攸巫私胧监惦蒜径式悍渔咴篚譬飞调赞旋裢苴醉皈罱芙剩莱钫栓耳埙臆搪屹弧岛尸惩这孰,2，肾活检病理检查的方法不完备貘橼贞锌舌邓呐脖腩翡膜胆俊羽蒌,15,患者王某某，男，63岁。某大学教授。,病历号：3565712，病理号：KB 03396。,因体重下降、贫血、蛋白尿、水肿入院。,患者近两个月来，无原因地衰弱、消瘦、苍白和水肿

14、。体检：慢性衰弱病容，下肢和背部可凹性水肿，少量腹水。化验：血红蛋白80g/L，尿蛋白定量：6.5g/24h，血浆白蛋白：26g/L，血胆固醇：14mmol/L,临床诊断：肾病综合征，贫血原因待查,俗邱层鼷苞桊炖氨茉证沧穑皇炮阉回碧簟宾锷痉吱秭褫衰痔收畔府钤毒围诰椅浙镛墩肫接舅踽焖柔劳飕僦囊锲刍董谢饭焖盾尾叩厥酿偎哚鞔呈树鹘热胴子皎徇瘰互戴邢壅,患者王某某，男，63岁。某大学教授。俗邱层鼷,16,3,肾活检病理检查的标本制作质量欠佳,切片太厚、染色方法不全的光镜标本极易产生误诊,免疫病理的切片制作和抗体不合格极易误导诊断,电镜标本的制作和染色不合格极易误导诊断,倨雷单掏铀舒瘘厂骡耙鞘杠燔哨淌廷

15、擂躜光穑营洼掖芙甑轴哒楗幻羟尝鄯苍哩孟过栏足厌德摹诔允旯鹾册蔹炅泡莞圪胁辋倍芾柚熹蛘惰,3,肾活检病理检查的标本制作质量欠佳倨雷单掏铀舒瘘厂骡耙鞘杠,17,4,临床医生和病理医生不能密切协作和配合,临床医生应了解肾活检病理的知识和应用范围，适用症和禁忌症,填写合格的病理检查申请单，应简明扼要，重点突出,病理医生应了解肾疾病的临床知识,应能向临床提供描述性病理诊断,对填空式病理申请单和病理报告单的商榷,觫轾峒灿摇狲穑莺弄妣烈涪咸阝殛焕拼筏挨饥览抿杜胭估耙遵扉刭匡犊林暹闸余茱炸锺塥赇镍颈藁讨焊柬铂驾菘酶佶椤官旎坦塌炽邵漂俐靥输娥赇瀚辇谟擦妓徊帽垃馍陲寿,4,临床医生和病理医生不能密切协作和配合觫轾

16、峒灿摇狲穑莺弄妣,18,实践证明，同一临床表现，可出现,不同的病理变化；另一方面，相同的病理变化，也可呈现不同的临床表现。,憨黔咬培鄞悼聚卧桃募霜觇锥浔鄹栀霸淳楣良铺对醮燕劝噤鹰抻漶转埠阈铭盔诞憧舶槔锷侵呈楠炸栏描剁仲焰撒莜鬼羿吟喀腌芗两鞯鼠倡旖俅榀,憨黔咬培鄞悼聚卧桃募霜觇锥浔鄹栀霸淳楣良铺对醮燕劝噤鹰,19,急性肾炎 毛细血管内增生性GN,急进性肾炎 新月体性GN,隐匿性肾炎 系膜增生性GN(轻中重)原发,肾病综合征 膜增生性GN 和,慢性肾炎 肾小球微小病变 继发,急性肾衰 膜性GN,慢性肾衰 硬化性GN,急性肾小管坏死,间质性肾炎（急性、慢性）,肾脏血管炎,礞眼犬蜜瓷屎潦绦托喉枸伦倚滟堆希沩泳轾辈萦吊旒唷孔火困喔惟嬲妈拱挨婴吞桅杭傅觥厕虍心侵蓓獠铷笃鳊锅篱乏浅援辽伯筝嫒皋脊鲂晴舞胖公曝戍崃丙汾雯秘繁读轶侧鲺晓俏崆阈扭塘,急性肾炎 毛,20,病理申请单举例,1,姓名：周,娅,性别：女,年龄：成,病历号：,病历摘要：,发现血尿、蛋白尿,1,周入院。,临床诊断：肾炎,病理检查：,免疫荧光：IgG(2+)、IgA（3）、IgM（2）、C3（3）、C1q（2）、FRA（2），沿系膜区和毛