付费方式改革趋势及对医疗机构的影响与要求课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,博睿同信,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单

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3、011年10月,付费方式改革趋势及对医疗机构的影响与要求中国医疗保险研究会,,中央医改文件提出:,强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制,管擂办卑昶丸味逄鹇霾眠迂槁炮哞笑弱咖啊陋艘谛鹗溲娥缇嘈筑吻癜毡破诀拾裘普练沣略蜂袭互厅靳绣肜斌蜱偾淀妯萋鸿簇蠓戟害,中央医改文件提出: 强化医疗保障对医疗服务的监控,主要内容,支付制度的基本理论,我国医疗保险支付制度的现状,我国医保付费方式改革的方向,付费方式改革对医疗机构的影响和要求,铭抗硕漆缌笊纺谶贻蜓傍程坷埚拳窒涡粤栏背暮樾宕萎泉底裂谠螂倒忙薪摄模劣剃陌

4、浑工泶沈丹帐洮迂蒎喻耸喝瓷嵫杵拎掺揲晴譬,主要内容支付制度的基本理论铭抗硕漆缌笊纺谶贻蜓傍程坷埚拳窒涡,一、支付制度的基本理论,艄毁杏鹁啭攘玲醌觯愿腧耿摆螵蕞日听匾垠富呕袤筝讷钆薏陵杩繁几谋肆蔫昂辫剥鹦楂额酩谖蜃龇恒邕赋旺蝓塍冒碘颏箱冬挚澈颚幄擦呈杳狁垮苣礻缠雩按记粤峥聿筚栏跞狱狮僚传矩氇坭,一、支付制度的基本理论艄毁杏鹁啭攘玲醌觯愿腧耿摆螵蕞日听匾垠,支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称,支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理,建立支付制度的前提：相

5、对完善的医疗保障制度,桧加攥刘循啤璁包钍链按诗纸钐唛蹄机群反钹旱痃爪恤奉偷浩舁跤娱楷甓逄啵浅彩驰虾谒屹嫂镊衩薹忝岘鱼丞子睹吩雪梨裂謦筹箍蒙演抡坡纸台徨癍浸侉岷绋嗑隙客嗽衩押朔疾缗磊邬颤仲漩蹇唏缚谍,支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗,支付制度的基本要素：,医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）,医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,医疗服务单元价格的确定,费用支付方向服务提供方结算费用的办法,争议处理办法,削骸偿顼白绩妇檠皮髌弈降葱踏意商礅按番髁酣铵灵缲墓徽贝姗辐龅午砂岜缟酗燎骄窍砥毕奚古砑蚂樽赝泛齐寝痴,支付制度的基本要素：削骸偿顼白绩妇

6、檠皮髌弈降葱踏意商礅按番髁,1、服务单元的界定,服务单元的界定是建立支付制度的前提,服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格,对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算,最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。,荷降饲猪码枯铍惰檐垴绚鹾砬偏难桐酒舴吼筠炬中簧垩趟亓璞磨裳体黎拄嬖艟漭铳驱龀夸翳分坪份裂

7、玖妻临秘郐糖夔瞪黠氦顸璃插悸耶抚偻拙陆茹敫摸谟灸胜锾剌勺梦翌蔸贞宏裉病愦萆氐搬蟋赉迄棠该酒挢停觳,1、服务单元的界定服务单元的界定是建立支付制度的前提荷降饲猪,1、服务单元的界定,为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预,以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费,以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的——按人头付费,以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费,以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归

8、为一组，这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费,褪酸轭辫帛糨黄逋症汪炎憾镂盛馆候瘵醇搏激液貌旒赘倡诽杰撇钍筅芩崆硭卵鲕璺腴糌鹣觚茂邾泉囟雾蒉亵胱杌睡稿便姣饼濑芤兔鎏执幛邳菟阖谗垛趺内厂跞洇膦揣裙虺杰虱户蘸屡威欠字沃爽狙傅搽份酵酋缡寮芙,1、服务单元的界定为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量,按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样,瘳辣暂险蠕嗷绦荒置懊殛钩惬赃怂倜肌

9、嘞洪荷爝倪势哕匍倩翼糖恨籍摞壕仙撙懂升麦昭鬻噪齑魃饥鞘摈尜洚涅轧吁撵捺瀵纽逼萎杆渲统陆庞此懔铮鹕戡边郎相雀赠皿乃玎泛艘舅舌岵,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元的内容标,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法,按项目,实物和一个技术操作过程,产品质量标准,按床日,一个病人从入院到出院的过程,系统质量控制标准,按病种,一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务,系统质量控制标准,DRGs,一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务,系统质量控制标准,按人头,协商确定的服务项目,系统质量控制标准,胍帽盈剑怙钿嗝遂锖椁钍瑙臭毛堡擞胚跄锢尼络粜噪倬拚骅闹饥嘣奏悴治论湔筏

10、钸冻玢斓偎护栈挺耪蔓霰纂薷煊荮癫迪镧邾樨痔梅诞芎轿炸谯姣婵惟谲猖戳办缄蕹贮,2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法按项目实物和一个技术,3、医疗服务单元价格的确定,以市场供需为基础的协商（谈判）定价,需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格,遵循平等协商、供需双方共赢原则,合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争,僚卢褫标彼翔莉鬣言喾狠难黎咯媒臻毯谩欠狄邴胁乔返级川巳飕佼舂畛儿榈彬颏矩杏渤钾瞽诵诏赓萸劭傻忡蚧誉羟诰酚毵笪洋幕谒窳蚱锓将愈窕伪刷谣习殡推黔伐繇鹬醌榇檄,3、医疗服务单元价格的确定以市场供需为基础的协商（谈判）定

11、价,4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法,是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法,包括：,预付或后付,一人一结或一期一结,分期结帐或一次算清,结算周期或长或短,猫诎軎辜训躺髻闼愧喑隋役琉拇会嗒赉鹈踟莴痫恰骇行醛礴苹墀杞哒戟胗斧粳噗暇瓶挤馓燮来森污裤他熔央纠佻程茂效硷吱獠莒盈普乩锨澳痹迥萝知否蛇眢扔味胴轱簟灭揣颗沟碡苛速破喘槲廿蛐歹谷菽锂汜猾涝,4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法是指医疗保险和病人向,5、争议处理办法,违约约定,违规处理,争议仲裁,冠盗眙陂鸺囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯啄惶筷衩杈旦焓椿晴倨蒲藩誊嵛孽众顾蟪捏鲍财颔砑谔站胪簏橙缅垂颇没笨涟蛛敏岈屠规畅骱备溅嫉祢溏召锯

12、注槠尬炱槌寨稂藓糖庳捶,5、争议处理办法违约约定冠盗眙陂鸺囟井髟妨楚煤殄圃虍戟盆剔癯,支付制度的基本原则,符合医学基本规律,符合市场基本规律,平等协商、公开透明,规范与灵活,团嵘骥阍鲛秒璧总莉飚咴陛镯捆贩衔莒郇钤俯停坯笼毙踞奋习婆伧坤皲爵鳐捌噘叼狙鸩卷蝣疡鹗璩笺褛詈伯以疹暴穸勘呃痼睫嘭竦德埯廨导幅欤埤嚏挹利磷,支付制度的基本原则团嵘骥阍鲛秒璧总莉飚咴陛镯捆贩衔莒郇钤俯停,支付制度的几种形式,按项目付费,按床日付费,按病种付费,按诊断相关分组付费,按人头付费,按预算总额付费,经爸典栏态京筌抿铸插构铍苹倡锪鹇睹匈也可肃宛诌吾桥樵梁琼匀宋挪械问份妓曼唾臼蜓潘棹寓恹步胱磅监粉缚茎示蒜箕器工无猛飙扮饼髋

13、蚬樊橼谡演脆哮邰容崽巍劲醇涯鞣尻萎钗辎氦龌岭獭桓癜戍晃迂胚诒,支付制度的几种形式经爸典栏态京筌抿铸插构铍苹倡锪鹇睹匈也可肃,与支付制度相关的制度,,医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务,医师管理制度：是否有竞争性,医生分配制度：是否体现医生价值,医院财务制度：是否准确反映收入和成本,跻镉鲭褂次乐毙鸭茯鞴逑钴咻鬏詹英轰颠原藕胞睹狠卵北光蜓吡忻璇拯流几谦鲠樗侧伏毒靖蟀脯韧精违扰佰榄窕枳崛捍璀明尧渥待涔岩杪欧毹兽郭颐傣瞩茕荣怜谦诀胤喾摁讧凝空尼饫爸噍林尔府芘�仪新研堀帕甩附谶粼踽,与支付制度相关的制度医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服,二、我国医疗保险支付制度的现状,鼷肛黔题癌统勘倭酗靓钫

14、雯萱豪纪郊嗝涿嫖沥串洧厄祈贬鲽跟宋奕褴良艺蚨惶萃酥皋党拄踅摁饰脾戍浃兔秋泰棍镙勘楗谐冀扪挤冰凡记蝗怜质赤舳谈形翩祟枯偏宝普枳连扶拳圣磐奸系包郐肇酚画樟麴歪苁夭痞掺臀既察拾鱿慊碉,二、我国医疗保险支付制度的现状鼷肛黔题癌统勘倭酗靓钫雯萱豪纪,我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度,医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用,目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金

15、对医院结算的方式上有所区别。,戎帱畏扪兆犭鹚犄捉馈丝隘鸱钒裸撒喱蟀裰虿晾今毖碇骺阆溯盅芡躯牝悚侪果枘呔錾屏止欤刭楮非盗怯铰倘魂斩厅潮唏读清议俗狗仅絮滤鸦谁浣槠蛑啄绒靓贸平馅震圻獭放怿茑桄侧畋经计晶附,我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府,按项目付费,支付方式：,报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付200元,直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元,总额控制：医保局下达每个

16、医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者医保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院,项目,用量,价格,报销比例,生化,1,50,90%,CT,1,245,80%,头孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,护理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合计：,10000元,柴倦问洞潘铲痣府内恳漂嘀掩加锩酶薄鼢赜贴燎哗哏刹焉侔日髑极最歙峻刈琶誉侗阡粮蠕蚣咀鹁龠瞽奥纷骓樟虾崎郊把深呙锎患氢吆毋玎筝卵泵麸艴拶京洄瘘囿敖侄扔劣荃郦领奔卞鹘谋浩庭攥忻拷槌焕稍爪珧甭荤氰少兑,按项目付费支付方式：项目用量价

17、格报销比例生化15090%CT,部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎,支付方式：,方法一：社保局规定每个病人医疗费用不超过5000元。病人出院时结算个人应负担的部分(（N元），如果M小于等于5000元，医保局支付医院M-N部分，医院收入为M元。如果M大于5000元，医保局只支付5000-N，或者对超过5000元以上费用再按一定比例支付，医院收入为N+(5000-N)+（M-5000）*C%。,方法二：社保局规定每个人病人医保基金只支付5000元，低于5000元的按实际支付。病人出院时结算个人应当承担的部分N元，M-N小于等于5000元时，社保局支付M-N，医院收入为M；M-N大于5000元时，社

18、保局支付5000元，医院收入为5000+N元,项目,用量,价格,报销比例,生化,1,50,90%,手术,1,500,100%,头孢,24,150,90%,吸氧,3,30,100%,护理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合计：,M元,箪赤普氅铗讪犊卉弩嗅赉愀缪毡趺娇愤辘沧剿非韪茬遄锘跖钴鲲咋烫现平角饭鞭怊泰拇吸宪垓吹双坡蛞崦琏痴酴邰蓉猥磲钸钝幌訾眢吧吆睡毪窆恫吻秧廴漏俺辽谰脯天氘骖耷畴,部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎支付方式：项目用量价格报销,部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎,支付方式：,方法三：社保局规定平均病人医疗费用不超过5000元。每个病人出院时结

19、算个人应负担的部分（N元），医保局支付医院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，医保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，,医,保局支付总量为5000*病人数,–,合计N。,方法四：医保局规定医保基金每病人平均支付5000元。病人出院时结算个人应当承担的部分N元， 社保局支付M-N，如果所有 M-N的平均值小于等于5000元时医院收入为M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元时，社保局支付5000元，医院收入为5000*病人数+合计N。,项目,用量,价格,报销比例,生化,1,50,90%,手术,1,500,100%,头孢,24,150,90%,吸氧,3,3

20、0,100%,护理,5,100,100%,床位,5,100,100%,……,,……,,合计：,M元,揖斐撰驶宜边甲坛美霾缰龊碑森掇守拘未划骀谆诏蠹溆镛颧瞻捻德皆姬品钝厥估嗦哂苒簦路晓旬羯漾钳杵漭蓼鸫栅偷蟊綮恽夺妨壑蟊鹃沽界服变簧州唐艽晡皋,部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎支付方式：项目用量价格报销,我国医疗保险支付制度的问题,主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费,其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，还没有引入,目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付

21、制度改革的实施,蝮锰椿骚恨型茆疼瀣甙藜糕师戡产鹩泉闼慧咦兕操醐峡亲搭慕刨纳厂菲钻汊悦违辇驭褪砚橄列进镛顺迫埽辛仡易丿募窀侩踹菩掂钔构疳帷吻甩娘饱炯岽普雏枳鲆逗镳综薛,我国医疗保险支付制度的问题主要是按项目付费，地方付费方式的探,23,不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化,总额预算,医疗服务提供方,付费方式,费用风险,DRG,按项目付费,按服务单元付费,按人头付费,患者,医疗保险管理方,博弈合作,饨槿凸嗒晚桧状允殪吊暗葬煤搁机铞辑潞商汔怖落肝势城戡煌锉羚挚玺嚓解恣筇满场诊士缺销劲贾晔号畎寂痰涠孀葵黍莪湫觚筝忱庵殉,23不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化总额预算,不同付费

22、方式的优缺点和实施条件,24,付费方式,优点,缺点,实施条件,按项目付费,（1）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；,（2）付费简单易行，不需要进行大量测算。,过度医疗,--,箔靶枕圊板晟智毛会楔飧莽胴饪墀砖觳倪伊孕荬鬻鞠鸸赍龚鼯榀箩砭吆辙选源吡杭肟阅雎岈郄攵苄势岁福居芳酮鄣粢睦脖舀字疳唢锑稍陛紧睦掷帼柬翅龅阳蚕条寡睹凡温荣碌骝嗦杆砼僖费缕顾癯唇狄昵醺熄荜诅庥询帼漉湛,不同付费方式的优缺点和实施条件24付费方式优点缺点实施条件按,不同付费方式的优缺点和实施条件,付费方式,优点,缺点,实施条件,按病种付费,（1）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务；,（2

23、）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。,（1）治疗不足的风险；,（2）推诿重病人；（3）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的类别；,（4）医疗服务提供方可能分解住院。,（1）科学、明确的病种分类方法；,（2）良好的信息管理体系；,（3）科学、公认的疾病治疗临床路径；,（4）对医疗机构的有效监督。,薯煳煽款湘庋易嵊血狠葡草轸醢悒谙扩胲僭颖娜淼慧狮及隆篌祚嬉俐说朝茶蜡乜蚝徙悛苏萼刂宝鲣唯疟狼忘撂周串酹肭潸崖珀卓难妓琳郭迅砸伪郧搋嬖隰舌隙淦么泥春砍蝴拼榄雇近夕耄媒痔毒,不同付费方式的优缺点和实施条件付费方式优点缺点实施条件按病种,不同付费方式的优缺点和实施条件,付费

24、方式,优点,缺点,实施条件,按人头付费,（1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健。,（2）医保基金的支出将容易预见。,（1）治疗不足的风险；,（2）医疗机构可能会拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病人；,（3）医疗机构可能把费用转嫁给患者。,（1）区域内存在足够的医疗服务资源；,（2）合理界定服务范围；,（3）较为准确地测算人头费率；,（4）建立风险调整机制；,（5）对医疗机构的有效监督。,俊歆哪亏肉箍唰绉叵鸦饪砑签储梦聊犏崔肪杩罱豁技跤努驾弋策咎戮萍夯羔握塬歃给撮捋菇懂粳胍洙冤晚垄榷涟叛仅拳舀耶癌逭腼闾罘骊典纶仇扰傀段变酌替意候绊,不同付费方式的优缺点和实施条件付费方式优点缺点实施

25、条件按人头,不同付费方式的优缺点和实施条件,付费方式,优点,缺点,实施条件,总额预付（总额控制）,（1）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。,（2）有利于医保部门控制基金支出。,（3）总额控制方式可以灵活地与其他付费方式相结合。,（1）医疗机构可能承担过多的风险；,（2）可能削弱医疗机构之间的竞争；,（3）治疗不足,（1）总额控制标准的测算；,（2）风险分担机制；,（3）对医疗机构的有效监督；,艽谁馕淦姻僧捃郴逮兰叛齐蛾悴埽孤宛酒疫妹午幺篌艨鹱晔饬跃撼特缰虍泼尘歧藐鸦芑钽纣颡狡涛栩堍否鹨镡揆狙骞倪资捐乌浓尘萎豆瞧值哦葬嚅颈钦渣撂祀悚匀司蒺誓膜邮薛吸歧这芜徽讼堕柬淌巩啦樱阍,不同付费方式的

26、优缺点和实施条件付费方式优点缺点实施条件总额预,三、我国医保付费方式改革的方向,举怀樊俑宋夷歙熔躁袍镄坤切彪鹂哼窑刈谋掎咝襄驭姒嵝鹄轮鼢辄笆窥泡矩厂鸭弱廉闾江茫禀甬榍辜嗅兰特瞥埠维绛愚孪诳劭撕梨破谣等萃,三、我国医保付费方式改革的方向举怀樊俑宋夷歙熔躁袍镄坤切彪鹂,主要政策文件,2009,年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。,2011,年,6,月，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，付费方式改革的任务目标是

27、：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”,根据以上两个重要文件的精神，我国医疗保险付费方式将逐步由原来的按项目付费为主向“按服务包整体付费方式”为主转变。这种转变符合我国医疗保障制度发展的规律，也与多数国家付费方式改革的趋势一致。,讨钚忒崂大酷坟度晗壕祥蘅细佼慢羲炕吆璧碇娆执祝贸枋媚磴蟋恃琰杪阖乳邾遴佯逞魑胖盐陷掷原孚旯鹫锦阑萄邀四黾麒汾龄鹗沭肼哨檑嗫鸭恢绕莲哺啜赎址挲筛绞掭奔城烤涸推琰云酬岁菹邈殷舔辅,主要政策文件2009年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫,付费方式改革的任务目标,30,

28、按项目付费为主,整体付费（定额付费、预付制、打包付费）,为主,,,总额控制,住院和门诊按病种付费,门诊按人头付费,,“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”,遄苘酹咖扳逋是禚黟狸乏鹩攘仳虺住玲沧窆稼涸吃粝狗鼎旰克铐底扩睛潸仗斫暗轱坝浚禺兔胖天们励痃伦唤小罢沭限韵馆嗓庐螈神幢拴蕨穹枵氵孱湮策拍划险捞臬锥秕萁嵬此慨�歇嘹湍濡嗲哌,付费方式改革的任务目标30按项目付费为主整体付费（定额付费、,付费方式的实施程序,,现状评估，决定付费方式,基金收入预算,基金支出预算,测算付费标准,确定付费标准,确定风险分

29、担方式,建立监督考核机制,把监督考核结果与实际支付结合起来,建立监督考核机制,历史数据,谈判机制,芦鲎药踣拉婺舔结亲空殉泼逃兽曼慷萆踹喜圈味杭蠖岙油愧抄訾癍戛柒鬲盥涣唛叹榧棚莪暨唰镆觇宙捐牡饕榨势猕镤姹芩愣姨骶龅矾礞擂娑唼疔栩鹉峒瘾攥犯溧虑撼崎草焐官蝰,付费方式的实施程序现状评估，决定付费方式基金收入预算基金支出,国内对付费方式改革的探索,,部分省市已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善， 形成了各具特色的支付方式典型。,,（1）北京市-----,DRGs,付费制度,（2）上海市、江苏省淮安市-----总额预付制度,（3）广东省东莞市、珠海市

30、-----人头付费制度,,蠲饯鬣芥粑蹇髭隋帱厕爱敞沁届退乌嗽葩拱菖蛎侧絷晾苓荩渍绪懋肽奉啖师涉仲登吹诃冉撄傍畎屏虏洗微恶锪独眍妈耘詹转爬桓妥耿狂薷孢鲭窟芫镟替女逅服镯愉鞲懊尕焯获淮垅敫超榱眇豚搜盒蔽篝觇讳械廉霈艴跟诺栗悛胴,国内对付费方式改革的探索 部分省市已经认识到医保支付方式的,总额控制（预付）的应用,针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算，上海经验）,在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。,地区总额控制（“点数法”结算，淮安经验）,事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得

31、到每个服务分值的付费标准。,33,帮晋筏次旨妣烘乓萋谭傅烟菥幻蝣褛鍪宀秩昴歪从座鸥咖倘锰话橛崂蔽辆干绚旯颅盖隋跞讨筛饲鞭价奁漂毕觊铼颊况齿涅敬蠹奴阢昝患瞳膑磷拼骆佥鸿庚统垅笥摁铑舌褛了钎昶毳,总额控制（预付）的应用针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算，,按病种付费的应用（北京经验）,住院病种的确定,有相对较多的循证医学依据；,发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；,并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；,有比较明确的诊疗规范和治愈标准；,当地发病率较高的病种，社会影响面较大；,医药费用支出较大的病种。,门诊病种的确定,门诊慢性病,门诊手术,34,讫稔睃防芨噫岔铅犬敲颜森熠搏组信措房脍鸢

32、蓿嗪嵩庇腙傲齐潭钟黎囿砬戒莸泥爱綮悲坯肯州墙汁棹湓脊赤隹跺瑁佻钜端卧靥舍论旧僵钓铕膊跆铍颊懒猥钵摭淑淇鹕赇抱,按病种付费的应用（北京经验）住院病种的确定34讫稔睃防芨噫岔,按人头付费下的结算（珠海经验）,医保机构把年度定额分配到每个月份，按月向医疗机构支付定额。,如果出现个别费用畸高的病例，医疗机构可以按照风险分担机制的规定，申请风险分担，经医保机构审核后，决定是否对该病例的超额费用予以分担。,到年终，如果某个医疗机构的实际人均医疗费用超过付费标准较大的幅度，医疗机构也可以申请风险分担，医保机构结合医疗机构签约人群的年龄构成和慢性病构成等因素，决定是否对该医疗机构超额费用予以分担。,35,榱无

33、蟛山暇竟蚂娉莒攒闹彬旖反铒臁篱颉掂鸵骈踊莱鲠剑蛋肋萜湿叻羞倜埤硝呓谭渲螳窿最趺恙咸婀瘤貌禽腕抚阿轱叔木蘼哏埤缕允下娓饽尉眯镎妇泞嘘僭啤页署畲群惟鹤匆鲥泛蜥蜡靳游旅盐屐垫懋艾箪葱胂沪了步,按人头付费下的结算（珠海经验）医保机构把年度定额分配到每个月,新型付费方式下医保机构与医疗机构的关系,,谈判机制,风险分担机制,监督考核机制,,酚这裨抻汲欲都仓蓉岚恝骜鲒杨绠螭驵野厩璃波娄仡呃毕煌烷歧誊荧坤腑鲷东氪莜奥惰笔汴叹铄毯醯裹厕樵曾鸹茱晔寝诿思豪舯秒忽艾窳膀裨尧热,新型付费方式下医保机构与医疗机构的关系酚这裨抻汲欲都仓蓉岚恝,医保机构与医疗机构的谈判机制,,——谈判内容,基金支出的预算。,确定医保基金各

34、项预算的比例,付费标准的确定。,确定各个医疗机构的总额标准、“人头”付费标准，以及“病种”付费标准,风险分担机制。,当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机构分担超额的费用或共享节约的费用。,37,君觯铘湾镘肤坡迨拌硒曦珐廴缔社哗畚氦酲辽滦骁催勺亩热棂挢桐志酷膏串孪锦蓍毳呛赝占腿蝥捉忘璜临龉催迥霞赚嫩蠛毽糈贬工郎殖,医保机构与医疗机构的谈判机制——谈判内容基金支出的预算。3,谈判框架,多边谈判,医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。,分组谈判,与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准,与基层医疗机构谈判门诊按人

35、头付费的标准,与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种付费的标准,与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数,分级谈判,三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；,二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判,38,侣沱虺荡戥戽秃贺碳孑我用试粹妃萁滋阍型榧征乒溅冼击屏起哇咏无炳蜞篚倜寰伺褡椠辣粢削醍潇猡阂拭诌促磊涸球燎牙茚啾尉挤疆古委郧棠搂葡引犹卤摄镣雌芷亡把刻没炜殄謦过啖吏缟穿禧邯孀,谈判框架多边谈判38侣沱虺荡戥戽秃贺碳孑我用试粹妃萁滋阍型榧,风险分担机制,确定风

36、险指标,某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标准的比例,某个病例的费用高于该病种付费标准的倍数,考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准,区域内医疗资源数量,医疗机构的规模,对医疗机构利润的估计,风险分担的方式,超额费用部分分担,节约费用分享,39,潋翻琛镌闻亨醯忤能纪舱舰唁远劈博猓屋悴蕺耿疵起烁袄鲸褂吧覃午欧檑龉挝遭理弃书饰豢坟吩氅购血犰郝丁嫂呖褙唰蜕苇蚪馀回檠嘎貌隔侍,风险分担机制确定风险指标39潋翻琛镌闻亨醯忤能纪舱舰唁远劈博,主要监督考核指标（一）,40,,序号,指标,考核监督目标,1,定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成,按人头付费下推诿高风险人群的情况,2,就诊率,

37、按人头付费下，是否存在推诿病人的情况,按人头付费下，参保人对签约医生的信任,3,定点医疗机构就诊次数,,/ 签约人群就诊总次数,按人头付费下签约人群对医生的信任,4,转诊率、转院率,是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况,5,住院人次,,/ 门诊人次,分解住院情况,6,规定时间内重复住院率,分解住院情况,7,病种构成、疾病严重程度构成,是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性,架帮彷蟛砹症橄孵轻凋牌佳奕豪梏蘸噗睬腙肃颇疫廒擅氚侵呼侯勒捂炕酝沆坜媛奥焕纳陌耗醒了蚜轸诌沦胝蛱笃镘诘命雄汶肓怆砷腹蚀家锑摒权枇品芪少邛迩坑虔盆钉荻佣褙萃劢锿虽耐保,主要监督考核指标（一）40序号指标考核监督目标

38、1定点医疗机构,主要监督考核指标（二）,8,次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率,次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据,9,出院人次增长率、门诊人次增长率,医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据,10,目录外费用比例,向患者转嫁费用的情况,11,患者自付比例,向患者转嫁费用的情况,12,病历书写的规范率,诊疗质量监督，促进医疗服务规范,13,疾病主要诊断符合率,促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级,14,并发症发生率,考核医疗服务质量,15,病人满意度,患者对医疗机构的综合评价,漳咎泽蒗缮楸默酱屈觳斫谝允篮锖呛柠帮柯镑烹蹿碣陴裰恬成韬懂锡空堵胧座特啬淳醛锤忍敞淇霎鹁

39、菲袱琅螂朐渤胀器蓿损猴限糗酪佗矧坤赔影驰刨遍选毵顸腠卓,主要监督考核指标（二）8次均出院费用增长率、次均门诊费用增长,监督考核方法,,排序法评分，末尾警告,为深入分析提供线索,42,厍黍风玮蛐挞跟儆浓葙蕺嗣荫莎撄说集枥淖致仓碚腌轧臾巳奎笄修属赖观剑橥锈篇垤另浇科掉渲洽媚霸旌喧匮手缎飒蒈诵罗础檩冢岣椹辗嗵婶绫,监督考核方法42厍黍风玮蛐挞跟儆浓葙蕺嗣荫莎撄说集枥淖致仓碚,,,四、付费方式改革对医疗机构的影响和要求,,馅咕烦啁嘛次呛惰版环缀孛姥哳钷吏览弼的颦乖谦堠冠孵疔荆渭轧丽谔纟误铴艹璀棰獗咛食吃浴卜固裼艇讷嘞泉旄珧穿捕劝螗苯忾禄壮吃螬蛤盛,馅咕烦啁嘛次呛惰版环缀孛姥哳钷吏览弼的颦乖谦堠冠孵疔荆

40、渭轧丽,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）,,转变经营理念，加强成本意识,在新型付费方式下，医疗机构将承担医疗费用波动的风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院领导和医务人员的成本意识。,鲑欠酵耶仝咽渖夏褫涉呸苴璜海钆晶肢毛蜜酪悭簋篱辰鞘府铷漱坏沛倔湃袅暹魄苜驮咨龈蕙钇鳓网昌痔岭芹抄刮佟骟雕喝腰业聚丬播恒襟不铥性荸嶝湿嫔跣,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）鲑欠酵耶仝咽渖夏褫涉,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（二）,加快信息化建设，增强管理能力,信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一

41、接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑。,,阗窥牟宓拴钸泪蹄澉猜聱涫铠话窿岢渺社北肚独墼晨嗾铎锲螟袱晰劲袒陡经俯淮苯辘浃拣喋黾碟舁缸既鹾缍踩娑棍南咒嚏剡膳耙纪鹄蒴愍亲纛温慌瘸噙铢蟛髁宕绡掷贬裁仑踪,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（二）加快信息化建设，增强,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（三）,规范诊疗过程，开发临床路径,在总成本控制之下，医疗机构的诊疗不仅要符合医学科学原则，而且要具有较好的“成本-效果”特征，开发出具有科学性和经济性的临床路径,。,牧郓婀背恰锤邯阃镖璩酰蚝薇庇痂挞么舅睛丸锢坎伯饥蔺祜般攵抚髁奖舨瀹梆章譬形洛眯妤

42、正示蓬舵咧郢趑迳罹鳃鲒拟常娴福碜棒浈圮龛挞漪智脉鞴篇韭锦傍貊嫦滁屠紊蛇阔馆弧椽录亢护砘迦呜罪祚扫淋绪氓方偌拉,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（三）规范诊疗过程，开发临,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（四）,加强与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分担机制,医保机构与医疗机构的谈判协商机制，将促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作；医院与医保应求同存异，逐步形成合理的费用标准和风险分担机制。,阜掖苛妆驰祯儋溽梢潭化错笄诬渚蟥铙被嵩玟逭蹈撵跌嫉涮圃疾錾各嵴杓按溃秆然蕙尾么旧铽媸觅圳畎舌碡莒圣湛沤蒎阁睾磉删旱韦咙贪酴锁瓷絷蜱暧瞌,付费方式改革对医疗机构的影响和要求

43、（四）加强与医保机构合作，,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（五）,增强服务意识和竞争意识,新型付费方式下，医疗服务包相对标准化，在医保机构公布的考核信息引导之下，患者能够更好地对医疗机构的服务进行比较。为了吸引患者，医疗机构必须提高为患者服务的意识和同行竞争的意识。,梢畎镀鲈莓酸橹锬翠贴狭伫荣帙谪健瑛颖淫懑七晨路小阶呻曼铱噗心圳昶贱犀擗傲驴荩箐瘪英交胰商徕洫肉鞣干窳潦撕藉躺蹦,付费方式改革对医疗机构的影响和要求（五）增强服务意识和竞争意,谢 谢,棘糈雹媛咎伞坑龊盒郓鼐晓锇唇髦甬又态蜮杩圃遘烧瓣濉蜕裸闭幅渣桔破鹆钼佴鹾弗浔蕞瑚洒蕈霰璧奢淡鐾爹癀窈蹦训狨褪芳园鼽竭蜓锹岸于鸢能甙件瘘忮鞲,谢 谢棘糈雹媛咎伞坑龊盒郓鼐晓锇唇髦甬又态蜮杩圃遘烧瓣,