医师变更执业注册申请审核表(西安市)

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1、医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 表5 填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主 管部门填写。 4 、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5 、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6 、执业类别请选填临床、中医、口腔或

2、公共卫生。 7 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登 记号、地址及邮政编码 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填 写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公 共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族

3、 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分  个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健康 状况 其他要说明的

4、问题及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日  拟变更注册 事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意 见 负责人： 印章 年 月 日 原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人： 印章 年 月 日  原注册卫生 行政部门 审批意见 印章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业机构 上级主管 部门审批

5、 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印章 年 月 日  卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 7 附表: 西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性别 出生年月 近期二 寸免冠 止面半 身彩色 照片 毕业学校 毕业年月 医学学历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格 证书编

6、码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘 用 单 位 息 见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注 西安市医师变更注册应提交材料 取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机 构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体 办理。变更注册分三种情况： 1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更） ： 需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表；

7、 ②《医师资格证书》； ③《医师执业证书》； ④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》 ； ⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。 2．属西安市外人员变更到市辖区内： ①医师变更执业注册申请审核表； ②《医师资格证书》； ③原《医师执业证书》； ④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）； ⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。 ⑥变更信息导出软盘； ⑦近期二寸免冠正面半身彩照 2 张。 3．属市辖区内人员变更到西安市外： ①同市辖区内人员变更的（1）、（2）、（3）; ②自带空白软盘一个； ③拟执业机构单位聘

8、用证明。 12 医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由 注册主管部门填写。 4 、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6 、申请执业类别请选填临床、中医、口

9、腔或公共卫生。 7 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级 科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和 培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业

10、 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 表2 个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健康 状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说明的问

11、题 申请人签字： 年 月 日  考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果 印章 负责人： 年 月 日 执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印章 年 月 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印章 年 月 日  卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 15 附表: 西安市医

12、疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓 名 性别 年龄 起聘时间 执业级别（请打，） 执业医师执业助理医师 执业类别（请按医师资格证所属打，）： 1.临床 2. 口腔 3.中医 4.公共卫生 执业范围（请按专业选取）： 1 .临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图） 外科（含运动医学、麻醉、骨科） 妇产科（含妇女保健） 儿科（含儿童保健） 眼耳鼻喉科 皮肤病与 性病 精神卫生（含精神病专业、心理卫生） 职业病（含放射病专业） 医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图） 医学检验、病理 急救医学 康复医学 预防保健 计划生育技术服务 2 .

13、 口腔 3.公共卫生 4.中医（含中医、中西医结合、民族医） 现工作科室： 负责人签字或盖章： 执业机构名称（加盖公章）： 备注：  西安市医师执业注册健康体检表 姓 名 ，性另 出生日期 近期 二寸免冠 止面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 身份证号 □□□□匚 ] 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼 裸眼视力 左 右 医帅忠见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医帅忠见： 签名：

14、 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医帅忠见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分血压 / mmHg 医帅忠见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他  外 科 身高 厘米 体重 千克 医帅忠见： 签名： 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸透 医师签名： 心

15、电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目号前打表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在卜列符合的项目上用表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之f,请具体说明： 体检医院盖章 医师签名

16、： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 息 见 执业机构蛊章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日  3 依照《中华人民共和国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。 （贴复印件） 发证机关 签发人 证书编码 发证日期 22 使用说明 姓 名 性 别 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别 一、本证书仅作为注册依据。未经注 册，并取得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保健活动。 二、本证书不得出借、出租、抵押、

17、 转让、涂改、故意损毁。 三、本证书由卫生部统一印刷，任何 单位或个人不得擅自印制。 （贴复印件） 贴身份证复印件 贴毕业证复印件 西安市医师执业注册应提交的材料 1、医师执业注册申请审核表（一式二份） ； 2、近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 张； 3、 《医师资格证书》 （验原件交复印件） ； 4、申请人有效身份证明（身份证或户口本） （验原件交复印件） ； 5、西安市二级以上医疗机构出具的申请人 6 个月内的健康体检表； 6、西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明； 7、 《医疗机构执业许可证》副本复印件（由单位统一提供，盖公章） ； 8、 《

18、医师职称证书》 （验原件交复印件） [注：此条指未经考试，属人事部 ] 9、毕业证书复印件。 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 Nur fur den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden . Pour l ' etude et la recherche uniquement d des fins personnelles; pas d des fins commerciales. 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 tojibko AJiajiioAe ak pTOpwenojib symaisaidyHeHMia c ,n e a o b 团 hhh@a o ji >k h ei Hcnojib3OBaTbCH b KOMMepnecKHx uejiax. For personal use only in study and research; not for commercial use