口腔门诊病例书写范本

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1、患者赵某，女，35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛口自觉塞响美观, 故今来诊要求补牙口 检查；片颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊 同对照牙，叩诊(-),龈已少量软垢，色红。 诊断，6浅辐 治疗;工、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 、可去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面口隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填, 调合，抛光* 医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 患者赵某，女,35岁口 主诉二右下后牙迸食

2、甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发 痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：3］颊面沟及合面寓沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酷感。 冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢，色红。 诊断:6中精 治疗」1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗口 2、 41去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面口隔湿干燥，自酸蚀，3M1纳米树脂 充填，调合，抛光. 近期可能有轻微不适, 先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 3 深胡 患者赵某，女

3、，35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一 不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进 行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛, 并且不敢再咬物。 今来诊求治。 口腔检查；了］远中合面窝沟可见深大齿酬同, 内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔口冷诊同对照牙, 叩诊（±），龈绿少量软垢，色红。X-3V示：远中 晶坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断=相深牖 治疗.1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗口 2. 了去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

4、修整洞形, 隔湿干燥下心6H良间接盖髓, 装璃离子垫底, 自酸蚀, 3M纳米树脂充填, 抛光口 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊口 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉■右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史,三个月前患者发现右下后牙有洞, 时有食物嵌入洞内, 并有少许不适感。患者自觉 故未曾治疗◎后右下后牙逐渐出现咬合不适, 傍晚症状更明显。晨起用凉水潮口 也会有刺檄痛一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治口 口腔检查：丁|远中合面窝沟可见深大螭洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探人

5、有轻微疼 痛, 未探及穿髓孔口冷诊较对照牙敏感, 叩诊 艮绩少量软垢，色红。 X-ray = 远中糜坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断二V慢性牙髓炎 治疗品1.向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 、相 去腐未存露髓，略扩大穿髓孔◎隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球包OE暂封。 2 复诊。 一周后复诊继续治疗◎ 近几天患牙可能有轻微不适, 若出现疼痛或不适感明显, 及时  复诊一患牙无不适，继续治疗。 检查：司暂封物在位，叩(-),松(-)o牙龈未见异常。 处理黑司去替封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MBs

6、 ML、D三个根管口 o电测WL, MB=18mnn， ML二17.5mm, D=18mm <.拨髓x③，手扩十EDTA十3%H根管预备至35,插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔湿干燥, 封FC棉捻X③，ZOE暂封口 一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。 医嘱; 复诊.患牙无不适，继续治疗。 检查: 司暂封物在位, 叩(-),松(-)。牙龈未见异常。 处理，司去暂封，髓腔清洁 ,根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根 管X③口拍片示：恰填©隔湿干燥，磷酸锌水

7、门汀垫底，进口玻璃离子充埴，调合口 医嘱；充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天口 现病史, 三个月前患者发现右下后牙有洞，日寸有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉 可以忍二受 故未曾治疗，后右下后才逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显口晨起用厚水檄口 也会有刺激痛。三天前患才疼痛加剧，夜不能箫。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有 口腔检查二旬远中合 右侧耳题部疼痛。 面窝海可见深大螭洞，内含大量较腐及食物或渣口探针探入有轻微疼 痛,可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩

8、诊(±),龈缘少量软垢，色红。 X-ray不二6^ i匹中齿再坏3查影达髓腔,见异/常。 诊断=7急性牙髓炎 治疗」lx向患者交代病情.治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2^61 2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 MB^ML^D三个根管口。电测 WL, MB=18mm , ML=17.5mm , D = 18mm。拨髓乂③，手扩+EDTA+3%FUOw根管子页蓄至35，插主牙胶尖拍片示: 达工作长度。隔逗干燥，封FC棉掩X

9、随诊。 复诊器患牙疼痛已明显好转，无其他不适，雒续治疗。 检查：司髓腔开放，叩"，松I °前庭沟肿胀已明显消退口 13 处理: 电测 WL, MB=18mm, ML=17.5mm, D=18mm<> 拨髓 *③，手扩+ED1A+3%H 根 医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。 管预备至35宗,插主牙胶尖拍片示s 达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③, ZOE暂封口 复诊.患牙无不适，继续治疗。 检查：用暂封物在位，叩(-),松(-)o牙龈未见异常. 处理二司去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂

10、+牙胶尖冷侧压充填根 管X③密拍片示：恰填，隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。 医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物口不适随诊。 慢性龈缘炎 患者赵某，男，35岁△ 主诉二牙龈经常出血2年。 现病史：患者两年来早晨刷牙牙齿艮出血，用清水瞅口后可以停止口有时吃东西的时候也会出 血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊心否认洁牙史，刷牙2次/天，每次 2min,横竖刷。 既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史，否认系统疾 病史。 个人史:吸烟4年，每天大豹10支。 家族史:父母身体健康，无其他

11、疾病。 口腔检查：全口卫生状;兄差，软垢、色素(十+十)，牙石(++),其中下颌前牙舌侧牙石覆盖 汗体l/2o Bl普遍2-4, PD l-3mm .多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀, 点彩消失口未探 及松动牙，叩诊均未见异常。 曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。 诊断：慢性龈藻炎 治疗禺1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗. 2、OHI, 3%双氧水含徽半分钟，起声占艮上浩治，3%双氧水冲洗，上碘甘油口 医嘱=半小时后再喝水心 E3 后复查治疗及患者维护效果O 慢性牙周炎 患者赵某，男，无岁口 主诉：牙龈经常出血2年。

12、 现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃 东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊.否认洁牙史， 刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。 既往史;患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾 病史© 个人史;吸烟4年，每天大约10支口 家族史;父母身体健康，无其他疾病。 口腔检查：全□卫生状况差，软垢' 色素（+++）,牙石〔++，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖 牙体Bl普遍2~4, PD 3~4mnn &多颗牙龈冬彖及龈乳头色；深红，肿胀,点彩消失◎未探 及松动牙，叩诊均未见异常。 曲断

13、示：牙槽骨均吸收至根上必，余未见明显异常。 诊断一慢性牙周炎 治疗;1、向患者交代病情.治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗. 2. OHI,3光双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，2%双氧水冲洗，上碘甘油。 医嘱:半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗口 才同一才冒联合病变 患、者赵某.女.35岁。 壬诉= 右下后才反豆肿.胀疼痛一个月，±0* 3 天。 现病史,患者一个月来右下后才反复肿肝疼痛/ 自月艮头抱类抗菌药可暂时缓解症状°三天前 患才再次疼痛,经家人建议今来诊求治。 既在史：2年前发现右下后牙有洞，带有食物或塞，未经治疗。后曾出

14、现自 发痛，夜间痛, 不敢喝冷水O 后来症状略有缓解, 患者便没有就医治疗° 否认高血压工 慰心病、糖尿病、肝 炎等系统疾病病史0 刷牙2欣/天. 口腔检查， 每次2mrn , 梗紧刷。 及烟20年, 20支/天。不卷得酉。 金口工生状况差，软垢、色素 J + +], 王石 J+), 其中下颌前才舌恻牙石覆酱 牙体1/2 △ BI普通2FU PD—M"4mm，多颗牙齿艮缉及龈乳头色浮红,肿胀，点彩消失△ 句近 中¥呆大齿用坏，蟀痛 (-),彳令逢•无反.应，叩 C+兀 近中 PD=10mm .齿艮沟可见¥炎黄色脓性分泌， 物,松I 0 ° 探针可探入根分叉,

15、但不能穿通。 乂线显示；牙1槽骨均吸收至根上1/3； 钻近中牙槽骨吸收至根尖小，根尖区骨质有透射影。 根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽崎高度正帚，余未见异率， 诊断二 包守周一牙髓联言病变伴II 0 根分叉病金 治疗二工、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、力开髓，揭顶, 蟀及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL? MB = 18mm , ML=17.5mm, D = 18mm o 拨髓讨多，手扩+EDTA+?。之根管预备至351插主牙月交尖拍片示^ 达工作长度。 隔远干燥，封FC棉捻X® 7 ZOE暂封。 3%双氧水含撅半分钟, 超声龈上洁洁，

16、3%双氧水土中洗. 上碘甘油。 医嘱，一周后复诊继续治疗。因FC刺微性大，且有半抗原性n 故若有不适随诊° 复诊：患牙无不适，继续治疗0 检查：6暂封物在位，叩（-），松牙龈未见异常。 处电1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖符侧压充 填根管@拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调 2、曲碧蓝局杆行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上侬台得短 医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病 变，故需一个月后复查牙周情兄若怖探袋，需行嘛木或牙半切机不适随诊。 患者赵某，女，35岁。 智齿冠

17、网炎 主诉三 右下后牙肿痛一周n 开口困难两天 现病史,患者一周前右下后才出现肿胀疼痛，不敢刷患恻牙.自月艮头抱类消炎药后略有缓解, 但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无怯大张口，右恻面部 白觉略肿, 香咽 口水困难。 估计 来追求治O 全身情况.患者神情铳臧毒，但查体配合，对答碘题」否认高血压、心脏病、楣尿病、 肝炎 及血液系统等疾病。 口腔检查，右恻面颊ep皮温不肖高，略肿.胀, 未扪及被动感,无扪痛。开口度约一指半, 开口 型双恻颗下颌关节动度一致。右恻颌下区可触及一 ci.AamcE大小淋巴结.质较.无 触压痛。 可近中阻生, 远中齿艮瘫稹急，红肿，可探及See

18、 深盲袋。内含大量食物残渣,并可见黄色 脓性分调物， 有探痫及触压痛。叩(-〕，松〔一)。7 |牙体完整，远中未探及螭坏，叩[-), 松 J), 牙齿艮略红。 余未见异常。 曲斯示： 丁|近中前倾阻生. 万~|之间可槽骨已吸收。可远中未见齿肉坏透影，余未见异常＞ 诊断=F] 近中阻生伴冠周炎 治疗：工、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、可清除盲袋内容物K3加双氧水土生理就水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条「 医嘱：半小时后再激口。若情况明显好转，可观察，择期拔除s|三若症状仍极严重，明日 复诊继续冲洗3若症状加重，则需输液抗炎治疗+盲袋切开。

19、 17 牙列缺失 患者赵某，女，35岁。 主诉,上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。 旧义齿固位不好, 现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙齿离坏松动于三月前依次拔除, 一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来珍要求重新镶牙。 既往史：上述旧义齿已使用5 -6年，自述使用良好。否认全身重大身体疾病. 口腔检查：颌面左右基本对称，面下1 /了变短◎颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间 距离申等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽崎高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突 等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠, 旧义齿固位不良口 诊断:上下

20、牙列缺失 治疗：1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛 等现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。 2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满 度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颗肌反射有力），核对无误，划中 复诊1 .主诉：复诊 检查：如前述 处理：试上下总义齿，调整使面下1/3高度及丰满度恢复合适，巾染居巾，义齿 形态位置及合关系正常，患者满意口 下次：戴牙 复诊2,推复缠牙 髓:如制 处理全口总义齿初戴，修整过长基托立纵缓冲系带,同位力尚可,选僧谓合相光 后觥 15