2025年医疗保障工作要点范文

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1、2025年医疗保障工作要点范文 2025年是"十四五"规划收官和"十五五"规划谋划布局之年，是进一步全面深化改革、推进中国式现代化的关键之年，做好全年工作意义重大。全市医疗保障系统要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和习近平总书记关于医疗保障工作论述的重要要求，按照全国、全区医疗保障工作会议和市委、市人民政府工作部署，锚定医疗保障"奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧"的根本目标，借鉴XX医改经验，坚定不移深化医保改革，切实增进民生福祉，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，坚持实干为要、

2、创新为魂，用业绩说话、让人民评价，奋力推动XX市医疗保障事业迈上新台阶。 一、夯实医保基础，织密民生保障网 1．持续巩固基本医保参保覆盖面。贯彻国家和自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，抓好参保激励约束机制的落地落实。推进"一人一档"参保缴费数据库应用落地，全面摸清参保底数，指导基层精准动员参保。重点聚焦儿童（新生儿）、大学生、灵活就业人员、特殊困难群众等重点人群，确保应保尽保。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医疗待遇保障科，各县（市、区）医保局〕 2．健全完善"1＋3＋N"医疗保障体系。配合推进基本医保自治区级统筹工作。抓好《XX城乡居民基本医疗保险实施办法》政策

3、落地实施。配合持续完善大病保险制度，加强对全市大病保险基金运行情况进行研判分析，推动大病保险可持续发展。修订我市职工大额医疗费用补助暂行办法，年底前出台我市长期护理险实施方案等配套文件，适时进一步扩大生育保险覆盖面，不断提升医疗保障待遇水平。持续落实医保倾斜政策，完善防止因病返贫动态监测帮扶机制，守住不发生因病规模性返贫制度底线。持续做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医服务管理。〔责任单位（科室）：市局医疗待遇保障科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 3．凝聚社会力量共建医疗保障体系。积极引导和支持慈善等社会力量参与医疗救助，通过医保大数据慈善平台畅通慈善信息需求共享，联合医疗互助、工会

4、职工互助等力量，形成医疗保障合力。在确保数据安全和保护隐私的前提下，加强与商保信息共享，助力"惠民保"等产品优化升级，促进商保与基本医保的差异化、互补性发展。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医疗待遇保障科，各县（市、区）医保局〕 4．优化"一老一小"群体服务保障体系。落实国家医保药品目录儿童用药倾斜政策，按规定将目录内优质价宜的儿童用药纳入医保支付范围。落实新生儿护理、分娩镇痛等医疗服务价格政策，提升儿科及产科服务能力。落实"安宁疗护""免陪照护"等适应老龄化社会需求的医疗服务项目价格政策，规范整合康复类医疗服务项目，提升老年患者看病就医的舒适性。〔责任单位（科室）：市局医药服务管理科、

5、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 5．完善医保信息平台功能及应用。根据自治区工作部署，统筹我市"一人一档""一医一档""一药一码"工作开展，配合自治区探索开展"一单一清分""一票一核验"，持续积极推进授权查询、"一站式"结算、检查核验等赋能工作。〔责任单位（科室）：市医保中心，各县（市、区）医保局〕 二、深化医保改革，提升赋能质效 6．深化医保支付方式改革。全面实施XXXXRG2.0版分组方案，用好特例单议、预付金、协商谈判、意见收集反馈、数据工作组、基金预算管理等工作机制。组织实施《XX市基本医疗保险住院医疗费用XXRG付费实施细则（2025版）》，进一步优化医保付费政策，支持危急重

6、症病例、重点学科和重点专科发展。优化特例单议评审机制，至少按季度开展特例单议评审，每半年公开一次评审情况。积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，加强区内异地就医住院费用按病组付费管理。落实中医优势病种付费政策，进一步推进康复治疗按床日付费工作，完善精神病长期住院病例按床日点数付费考核机制。〔责任单位（科室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 7．促进"医医"共享共治。构建医保与医疗机构对话机制，形成双向互动。2025年3月底前建立医保数据工作组，至少按季度向全市所有定点医药机构公开医保有关数据，稳定医疗机构预期，促进共享共治。持续落实医保基金预付制度，向符合条件的定

7、点医药机构预付1个月左右的预付金，并定期公开预付金金额。〔责任单位（科室）：医药服务管理科、（医保中心：根据局签署意见调整）市医保中心，各县（市、区）医保局〕 8．全面推进医保与定点医药机构即时结算。规范全市定点医药机构申报截止时间和医保经办审核完成时间，最大限度压缩月结算周期，实现从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日，2025年5月底前和12月底前实施即时结算的县（市、区）占比分别达到50％和100％。鼓励探索采取日拨付、月结算、年清算等支付结算方式，提高结算效率。推进药品耗材交易线上结算。推动商保、慈善互助等与基本医保同步结算，今年力争基本实现"惠民保"与基本医保同

8、步结算。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医药服务管理科，各县（市、区）医保局〕 9．落实医保目录动态调整机制。抓好2024年版国家医保药品目录落地惠民，稳步提升基本医保用药保障水平。按照国家和自治区部署将国家丙类药品目录纳入普惠型商业健康保险报销范围，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康险，建立满足群众多元需求的药品目录体系。落实医保药品"双通道"政策和外配处方管理，2025年3月底前100％通过电子处方中心流转"双通道"药品处方，不再接受纸质处方。落实医疗服务价格治理，引导规范医疗服务行为，促进医疗服务新技术发展。〔责任单位（科室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕

9、 10．推进药品耗材集采提质扩面。常态化推进药品、医用耗材集中带量采购，按照自治区的部署，到2025年底我市药品和医用耗材集中带量采购品种分别达到900种和90类以上。巩固药品和高值医用耗材网采成效，至"十四五"末网采率分别稳定在90％、80％以上。落实自治区集采药品进基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店政策，推动集采药品"三进"工作落地见效。〔责任单位（科室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 11．加强药品价格管理。加强挂网药品、定点药店药品价格监测，配合构建挂网药品价格和医疗服务价格"一览表"，配合建立定点药店医保药品量价比较指数，推动药品价格和医疗服务价格透明

10、互通、相对均衡。加强集采药品使用监测以及短缺易短缺药品价格和配送监测，切实保障群众用药需求。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局医药服务管理科，各县（市、区）医保局〕 12．落实医疗服务价格动态调整机制。贯彻落实国家自治区医疗服务立项指南要求，加强医疗服务收费行为监管，支持医药服务项目创新发展，推动公立医院改革。〔责任单位（科室）：市局医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 三、强化基金监管，筑牢安全防线 13．严格编制和执行医保资源规划。落实国家、自治区医保资源规划编制工作部署，根据全市各县（市、区）人口结构、经济发展水平、医保基金状况、疾病谱差异、医疗资源现状等因素，合理

11、确定定点医药机构资源配置。加强与卫健部门协同，科学规划区域内定点医药机构布局，不得将不具备条件的医药机构纳入定点管理，不得超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。〔责任单位（科室）：基金管理监督科、医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 14．强化基金预算管理。严格落实"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，强化基金总额预算约束，不编制基本医疗保险基金赤字预算，科学编制基金收支预算，合理确保基金当期收支适度结余。年中预算调整需落实相应程序，不得自行调整年初预算。严格基金全流程管理，确保各级居民医保和医疗救助财政补助及时足额到位，防范"挤占挪用"医保基金的行为，确保基金应收尽收、应

12、付尽付、账实相符。做好基金保值增值，优化银行存款结构，活期存款不得低于三个月整存整取优惠利率。强化预算执行监控和绩效评价，提高预算执行刚性。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局基金管理监督科，各县（市、区）医保局〕 15．加强基金运行监测。常态化开展医保基金预警和风险评估，延伸业财数据分析范围，重点监测参保人数、当期收支、可支付月数、住院率等关键指标，做好风险预警和评估，对基金运行存在较高风险的县（市、区）及时发送提示函，必要时进行约谈、公开问询，坚决防范医保基金当期赤字。〔责任单位（科室）：市医保中心、市局基金管理监督科，各县（市、区）医保局〕 16．规范政策性增支程序。严格落实全区医疗

13、保障重大事项请示报告制度，严格遵守政策性增支测算规程，严格控制不合理支出和新增支出项目。强化政策出台前的事前评估和中长期精算，若医保基金已经当期赤字或动态监测赤字，涉及政策性增支和新增定点医药机构的，按规定报自治区医保局审核。〔责任单位（科室）：市局基金管理监督科、医疗待遇保障科、医药服务管理科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 17．强化医保基金常态化监管。落实自治区飞行检查三年方案、违法违规问题专项整治和定点医疗机构自查自纠工作，督促定点医疗机构在3月底前高效优质完成自查自纠。扎实开展专项整治和日常监管，加大对数据指标异常定点医药机构的现场核查力度，重点检查基金赤字风险大和不及时结算医

14、药机构合规费用、落实医保政策不到位的单位。〔责任单位（科室）：市局基金管理监督科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 18．构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系。综合运用多种方式，提升惩戒效果，强化震慑约束。加强部门协同联动，落实医保基金监管联席工作机制，形成齐抓共管的综合治理格局。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度和医保部门与纪检监察机关信息贯通工作机制，将医保基金监管延伸到"人"，强化责任追究。〔责任单位（科室）：市局基金管理监督科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 19．推进医保基金智能化监管。深化智能监管子系统应用，全市三级、二级定点医疗机构于上半年全部接入，一级定

15、点医疗机构年内全部接入，强化事前提醒、事中审核、事后监管。加强智能审核和监控知识库、规则库本地化建设和动态更新，扎实推进大数据应用监管试点和药品耗材追溯码信息采集应用工作。积极落实药品追溯码"应采尽采、依码结算、依码支付"，定点零售药店自4月份起必须采集并向医保信息平台上传追溯信息；定点医疗机构一级及以下从5月份起、二级6月份起、三级7月份起，必须全流程记录药品的购进、使用、库存以及追溯码等信息。〔责任单位（科室）：市局基金管理监督科、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 四、优化医保服务，提升幸福指数 20．持续优化医保服务。持续优化参保登记、转移接续、费用结算、待遇享受、协议签订等业务流

16、程，为参保群众、定点医药机构和医药企业提供更便捷的医保服务。扎实推进2025年医保领域"高效办成一件事"重点事项，推广落实更多医保服务线上办、"一站式"办理等便捷服务。生育津贴"免申即办"由市内延伸至区内异地。规范门诊特殊慢性病待遇资格认定管理。用好信访、12345政务服务便民热线等渠道，广泛听取社会各界的意见建议，持续解决医保领域堵点难点问题，促进医保管理服务提质增效。〔责任单位（科室）：市医保中心，各县（市、区）医保局〕 21．优化异地就医管理服务。强化跨省异地就医备案管理，原则上"先备案，后结算"。落实就医地将异地就医人员纳入本地同质化管理工作要求，积极配合参保地做好就医费用协查工作。

17、落实参保地和就医地持续开展跨省异地就医直接结算数据治理和监测工作要求。按照国家和自治区部署，配合推进跨省异地就医住院费用按病组付费管理。〔责任单位（科室）：市医保中心，各县（市、区）医保局〕 22．有效推进数字化赋能医保经办服务。根据自治区工作部署积极推进职工医保个人账户资金跨省共济使用。按照自治区工作时间节点实现医保钱包的区内外转账、就医购药、代缴医保费等业务办理。全面推广医保码、移动支付等数字化服务应用，推动医保服务更加高效便民。积极拓展AI技术在医保领域的使用，赋能医保服务管理。〔责任单位（科室）：市医保中心，各县（市、区）医保局〕 23．持续加强医保宣传服务。增强医保宣传和服务融合

18、理念，把医保宣传工作作为"为民办实事"的重要内容。加强医保政策"五进"品牌打造，开展"千场行动"，主动上门宣传服务参保对象和单位，尤其是大型企业、有影响力的群团组织、高等院校等。优化丰富多元化的医保政策宣传方式，提升政策知晓率与群众满意度。加强新媒体平台建设，提升宣传内容质量，优化网上办事服务功能，让医保宣传和服务更贴近群众。加强舆情引导工作，建强医保网评队伍，为医保事业高质量发展营造良好社会舆论环境。〔责任单位（科室）：市局办公室、机关各科室、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 五、加强组织建设，锤炼干部队伍 24．加强政治机关建设。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，推动全

19、市医保系统各级党组织和党员干部深刻领悟"两个确立"的决定性意义，坚决做到"两个维护"。认真落实新时代党的建设总要求，深化基层党建"五基三化"系列行动，积极打造"人民在我心中"系列党建品牌，创建"四强"党支部，一体推进模范机关、清廉机关和文明单位建设。〔责任单位：市局办公室、局党支部、机关各科室、市医保中心，各县（市、区）医保局〕 25．强化干部队伍建设。落实XX医保人才培养三年行动计划，强化医保人才队伍能力培训和实践锻炼，持续打造支付改革、价格改革、基金卫士、经办工匠等九支专业骨干队伍。坚持严管和厚爱结合、激励和约束并重，鲜明树立选人用人正确导向，大力选拔政治过硬、敢作善为、清正廉洁的干部，锻造新时代新征程的医保铁军。〔责任单位（科室）：市局办公室、机关各科室、市医保中心，各县（市、区）医保〕 26．加强党风廉政建设。坚持用改革精神和严的标准管党治党坚定不移推进全面从严治党向纵深发展。严明政治纪律和政治规矩，着力巩固深化党纪学习教育成果，持续纠治"四风"，大力整治形式主义为基层减负。深化整治群众身边不正之风和腐败问题，开展医保基金管理突出问题治理，努力营造风清气正、海晏河清的良好政治生态。〔责任单位科（室）：市局办公室、局党支部、机关各科室、市医保中心，各县（市、区）医保局〕