肾内科新技术、新项目

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1、肾 内 科 新 技 术 、 新 项 目 n 血 液 透 析n 腹 膜 透 析n 肾 穿 刺n 结 肠 透 析 血 液 透 析n 概 念 ： 血 液 透 析 是 指 将 患 者 的 血 液 引 出 体 外 ，血 液 在 透 析 器 中 与 透 析 液 通 过 弥 散 、 对 流 、 吸附 和 超 滤 原 理 对 患 者 进 行 血 液 净 化 治 疗 ， 达 到清 除 体 内 代 谢 产 物 ， 纠 正 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平衡 的 目 的 。 血 液 透 析 的 适 应 症n 急 性 肾 功 能 衰 竭n 慢 性 肾 功 能 衰 竭n 急 性 药 物 或 毒 物 中 毒n 其 他

2、： 难 治 性 充 血 性 心 力 衰 竭 和 急 性 肺水 肿 的 急 救 ； 肝 胆 疾 病 ， 如 肝 硬 化 顽 固性 腹 水 等 血 液 透 析 系 统 的 组 成n 透 析 器n 透 析 机n 水 处 理 系 统n 透 析 液 透 析 器 也 称 “ 人 工 肾 ” ， 由 多 根 化 学 材 料 制造 的 空 心 纤 维 组 成 ， 而 每 根 空 心 纤 维 上 分布 着 无 数 小 孔 。 透 析 时 血 液 经 空 心 纤 维 内， 而 透 析 液 经 空 心 纤 维 外 反 向 流 过 ， 血 液/透 析 液 中 的 一 些 小 分 子 溶 质 及 水 分 通 过空 心

3、纤 维 上 的 小 孔 进 行 交 换 ， 故 透 析 膜 是半 透 膜 。 其 结 果 是 清 除 毒 物 ， 纠 正 水 电 解质 及 酸 碱 平 衡 。 细 菌中 分 子 物 质 ， 如b2-微 球 蛋 白水 分 子 可 自 由通 透红 细 胞白 蛋 白 ，常 作 为 大 分 子蛋 白 质 的 代 表电 解 质 半 透 膜 的 功 能 类 似 于 一 个 精 细 的 筛 子 ， 只有 分 子 半 径 小 于 筛 孔 的 物 质 可 通 过 它 。透 析 膜 是 一 种 半 透 膜 透 析 机血 液 透 析 机 按 其 功 能 可 划 分 为 四 大 部 分n 透 析 液 供 给 系 统n

4、 血 循 环 控 制 系 统n 超 滤 控 制 系 统n 安 全 监 测 系 统 水 处 理 系 统 自 来 水 中 含 有 悬 浮 物 、 胶 体 、 各 种 化 学 物 质 、 微生 物 及 内 毒 素 。 如 不 处 理 直 接 用 来 透 析 ， 将 引 起 严 重的 临 床 后 果 。 因 此 水 需 要 经 过 处 理 后 ， 才 能 使 用 。 水 处 理 系 统n 纱 芯 过 滤 ： 除 去 水 中 的 泥 沙 和 杂 质n 砂 滤 ： 除 去 水 中 的 杂 质 及 悬 浮 于 水 中 的 胶 体 物 质n 铁 滤 ： 除 去 水 中 的 游 离 铁n 活 性 炭 吸 附 ：

5、 吸 附 水 中 的 细 菌 、 致 热 源 和 游 离 氯 、氯 胺 。n 软 化 ： 使 用 钠 型 阳 离 子 交 换 树 脂 ， 与 水 中 的 阳 离 子如 钙 、 镁 、 铁 离 子 等 交 换 ， 释 放 钠 离 子 ， 以 降 低 水的 硬 度 。 经 此 处 理 的 水 即 为 软 水 。n 反 渗 装 置 ： 大 多 是 膜 式 反 渗 机 ， 反 渗 膜 对 水 分 子 通透 性 高 ， 而 对 水 中 的 化 学 物 质 、 胶 体 物 质 和 微 生 物的 通 透 性 极 低 。 经 过 一 级 反 渗 膜 过 滤 的 水 为 纯 水 ，普 通 透 析 使 用 。 通

6、 过 双 级 反 渗 膜 过 滤 的 水 即 为 血 滤用 超 纯 水 。 透 析 液 透 析 液 是 含 电 解 质 及 碱 基 的 透 析 浓 缩 液 与 反 渗 水 按 比 例稀 释 后 得 到 的 电 解 质 浓 度 接 近 血 液 的 溶 液 。 常 用 的 透 析液 碱 基 主 要 为 碳 酸 氢 盐 ， 还 含 有 少 量 的 醋 酸 或 柠 檬 酸 。其 成 分 及 浓 度n 钠 ： 135-145mmol/Ln 钾 ： 2.0-3.5mmol/n 钙 ： 1.25-2.0mmol/Ln 镁 ： 0.5-0.75mmol/Ln 氯 ： 100-115mmol/Ln 透 析 液

7、碱 基 ： 碳 酸 氢 根 30-35mmol/L n 其 他 ： 如 葡 萄 糖 透 析 粉 透 析 液 （ 浓 缩 ） 血 液 透 析 的 原 理n 弥 散n 对 流 （ 超 滤 ）n 吸 附 弥 散 是 血 液 透 析 时 清 除 溶 质 的 主 要 机 制 ， 溶 质依 靠 浓 度 梯 度 从 高 浓 度 一 侧 向 低 浓 度 一 侧转 运 ， 此 现 象 称 为 弥 散 。溶 质 弥 散 转 运 的 能 源 来 自 溶 质 的 分 子 或 微 粒 自 身的 随 机 运 动 （ 布 朗 运 动 ） 对 流 （ 超 滤 ） 对 流 在 外 力 作 用 下 溶 质 伴 随 溶 剂 一 起

8、 通 过 半 透 膜 的 移 动 。 超 滤 是 利 用 对流 的 原 理 ， 液 体 在 静 水 压 力 梯 度 或 者 渗 透 梯 度 作 用 下 ， 通 过 半 透 膜 的 运 动。 透 析 时 ， 水 分 （ 包 含 溶 质 ） 从 血 液 侧 向 透 析 液 侧 移 动 ， 其 动 力 主 要 是 血液 侧 的 正 压 和 透 析 液 侧 的 负 压 。 通 常 透 析 液 流 动 的 方 向 与 血 流 方 向 相 反 ，达 到 逆 流 倍 增 的 效 果 。 时 间压 力在 溶 质 能 够 通 过 半 透 膜 的 前 提 下 ， 在 膜 的 两 侧 施 以 压 力 可 导 致 溶

9、 质 和 水 分 一 起 滤 过 该 半 透 膜 。 吸 附 是 通 过 正 负 电 荷 的 相 互 作 用 或 分 子 间 的 作 用 力和 透 析 膜 表 面 的 亲 水 性 基 团 选 择 性 吸 附 某 些 蛋 白 质， 毒 物 及 药 物 （ 如 2微 球 蛋 白 、 补 体 、 炎 性 介 质 、内 毒 素 等 ） 。 所 有 透 析 膜 表 面 均 带 负 电 荷 ， 膜 表 面负 电 荷 量 决 定 了 吸 附 带 有 异 种 电 荷 蛋 白 的 量 ， 在 血液 透 析 过 程 中 ， 血 液 中 某 些 异 常 升 高 的 蛋 白 质 ， 毒物 和 药 物 等 选 择 性

10、地 吸 附 于 透 析 膜 表 面 ， 使 这 些 致病 物 质 被 清 除 ， 从 而 达 到 治 疗 的 目 的 。 澄 清 一 个 概 念 ： 净 化 过 程 是 在 机 外 的 透 析 器 内 完 成 ， 而 血 液 并 不 进 入 机 器， 血 透 机 仅 仅 为 此 过 程 提 供 相 应 的 条 件 血 液 透 析 治 疗n 病 人 的 准 备n 物 品 准 备n 机 器 的 准 备n 操 作 流 程n 建 立 的 血 管 通 路 ： a.临 时 ； b.永 久 性 病 人 的 准 备 ： 透 析 前 的 沟 通 、 知 情 同 意 书 签 订 、 各 项 实 验 室 检 查 、

11、 X光 等 器 械 检 查 物 品 准 备 ： 透 析 器 、 血 液 管 路 、 生 理 盐 水 、 肝 素 等 机 器 准 备 ： 电 源 、 配 液 系 统 、 警 报 系 统 检 测 等 操 作 流 程 ： 查 对 姓 名 、 床 号 安 装 血 液 管 路 按 医 嘱 设 定 参 数 穿 刺透 析 治 疗 监 测 生 命 体 征 血 管 通 路 的 建 立血 管 通 路动 静 脉 直 接 穿 刺 临 时 留 置 导 管 长 期 留 置 导 管 动 静 脉 内 瘘 临 时 血 管 通 路n 动 静 脉 穿 刺n 中 心 静 脉 留 置 导 管 颈 内 静 脉 股 静 脉 锁 骨 下 静

12、 脉 永 久 性 血 管 通 路n 自 体 动 静 脉 内 瘘n 人 工 血 管 内 瘘n 中 心 静 脉 长 期 置 管 腹 膜 透 析 n 讲 授 的 主 要 内 容n 定 义n 腹 膜 透 析 的 方 式n 腹 膜 透 析 的 原 理n 设 备 和 材 料n 适 应 证 和 禁 忌 证n 腹 膜 透 析 的 护 理 一 .定 义n 腹 膜 透 析 (peritoneal dialysis， PD)，简 称 腹 透 ， 是 利 用 腹 膜 这 一 半 透 膜 作 为 透 析 膜， 将 适 量 透 析 液 引 入 腹 腔 并 停 留 一 段 时 间 ， 使腹 膜 毛 细 血 管 内 血 液

13、和 腹 膜 透 析 液 之 间 进 行 水和 溶 质 交 换 ， 清 除 体 内 过 多 水 分 、 代 谢 产 物 和毒 素 ， 达 到 血 液 净 化 ， 替 代 肾 脏 功 能 的 技 术 。 二 .腹 膜 透 析 方 式n 间 歇 性 腹 膜 透 析 （ Intermittent peritoneal dialysis， IPD）n 持 续 不 卧 床 腹 膜 透 析 （ Continuous ambulatory peritoneal dialysis， CAPD）n 持 续 循 环 腹 膜 透 析 （ Continuous cycling peritoneal dialysis，

14、CCPD）n 夜 间 间 歇 性 腹 膜 透 析 （ Nocturnal intermittent peritoneal dialysis， NIPD） 三 .腹 膜 透 析 原 理n 弥 散 作 用 diffusionn 超 滤 作 用 ultrafiltration 四 .设 备 及 材 料Equipment and materialsn 腹 膜 透 析 管 Peritoneal dialysis tube1、 腹 膜 透 析 管2、 钛 接 头3、 外 接 短 管4、 碘 伏 帽 导 管 的 置 入 及 护 理n 导 管 种 类1、 用 于 急 诊 腹 膜 透 析 治 疗 的 腹 膜 透

15、 析 导 管2、 维 持 性 腹 膜 透 析 的 导 管 Tenckhoff直 管 Tenckhoff卷 曲 管 鹅 颈 式 （ swan-neck） 腹 膜 透 析 导 管 腹 膜 透 析 直 管 四 .设 备 及 材 料n 腹 膜 透 析 液 （ 双 联 系 统 ） 由 渗 透 剂 、 缓 冲 液 、 电 解 质 组 成 腹 膜 透 析 液 配 方 很 多 ， 但 基 本 要 求 是 ： 电 解质 的 组 成 和 浓 度 与 正 常 血 浆 相 近 ； 根 据 病 情 可适 当 加 入 药 物 ， 如 抗 生 素 、 肝 素 等 。 五 .适 应 证 和 禁 忌 证Indications

16、and contraindications适 应 证 ：n 慢 性 肾 衰 竭n 急 性 肾 衰 竭 或 急 性 肾 损 伤n 中 毒 性 疾 病 Toxic diseasen 其 他1、 充 血 性 心 力 衰 竭2、 急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis3、 肝 性 脑 病 Hepatic encephalopathy， 高 胆 红 素血 症 Hyper bilirubinemia的 辅 助 治 疗4、 经 腹 腔 给 药 和 营 养 支 持 适 应 症n 有 残 余 肾 功 能 者n 年 龄 大 于 65岁 的 老 年 人n 原 有 心 血 管 疾 病 或 心 血 管

17、 系 统 功 能 不 稳 定 的 病人n 糖 尿 病 病 人n 儿 童n 反 复 血 管 造 瘘 失 败 者n 有 明 显 出 血 倾 向 不 适 于 肝 素 化 者 禁 忌 症n 相 对 禁 忌 症1、 腹 腔 内 有 新 鲜 异 物 如 ： 腹 腔 内 血 管 假 体 术2、 腹 部 大 手 术 3天 内3、 腹 腔 内 有 局 限 性 炎 症 病 灶4、 炎 症 性 或 缺 学 性 肠 病5、 肠 梗 阻6、 严 重 的 全 身 性 血 管 病 变 如 ： 多 发 性 血 管 炎7、 严 重 的 椎 间 盘 疾 病 禁 忌 症n 相 对 禁 忌 症8、 晚 期 妊 娠 、 腹 内 巨 大

18、 肿 瘤 、 巨 大 多 囊 肾 者9、 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿10、 高 分 解 代 谢11、 硬 化 性 腹 膜 炎12、 极 度 肥 胖13、 严 重 营 养 不 良14、 其 他 如 ： 不 能 耐 受 腹 膜 透 析 禁 忌 症n 绝 对 禁 忌 症1、 慢 性 持 续 性 或 反 复 发 作 性 腹 腔 感 染2、 腹 腔 内 肿 瘤 广 泛 腹 膜 转 移3、 严 重 的 皮 肤 病4、 难 以 纠 正 的 机 械 性 问 题 ： 疝5、 严 重 腹 膜 缺 损6、 精 神 障 碍 有 无 合 适 助 手 的 患 者 六 、 腹 膜 透 析 患 者 的 护 理 Perit

19、oneal dialysis patient care 治 疗 前 准 备n 患 者 的 评 估1、 明 确 患 者 疾 病 的 诊 断2、 鉴 别 是 急 性 还 是 慢 性 肾 衰 竭3、 评 估 患 者 适 宜 的 模 式 肾 脏 替 代 治 疗 方 法 。 如 ： 心 肺 功 能 、 贫 血、 明 确 是 急 诊 手 术 还 是 择 期 手 术 。n 手 术 风 险 的 评 估1、 心 功 能2、 皮 肤 感 染3、 腹 腔 空 间 和 有 效 腹 膜 面 积4、 可 能 影 响 腹 膜 透 析 的 疾 病5、 心 理 和 精 神 评 估 评 估 患 者 或 家 属 是 否 能 够 自

20、 行 腹 膜 透 析 操 作 ， 患 者 以 及 家 庭 环 境、 卫 生 情 况 是 否 适 合 作 腹 膜 透 析 。 患 者 宣 教n 腹 膜 透 析 患 者 宣 教 的 意 义 及 方 法n 治 疗 前 宣 教原 理 、 手 术 过 程 等n 开 始 治 疗 宣 教术 前 准 备 ， 术 后 观 察n 随 访 期 宣 教 导 管 植 入 术n 腹 膜 透 析 导 管 体 表 定 位n 置 管 术 前 准 备n 置 管 方 法 置 管 术 后 早 期 护 理n 鼓 励 患 者 术 后 早 期 下 床 活 动n 术 后 导 管 应 制 动n 术 后 12小 时 可 使 用 抗 生 素 和

21、肝 素n 伤 口 观 察 及 护 理 操 作 注 意 事 项n 场 所 清 洁 、 相 对 独 立 、 光 线 充 足 、 定 期 进 行 紫 外 线 消毒n 严 格 无 菌 操 作n 掌 握 各 种 管 道 连 接 系 统 的 应 用n 腹 透 液 加 热n 每 天 测 量 体 重 、 血 压 、 尿 量 、 饮 水 量 、 每 次 进 出 腹 腔的 时 间 、 液 量 ， 定 期 送 检 腹 透 液n 观 察 透 析 管 出 口n 保 持 导 管 和 出 口 清 洁 、 干 燥 导 管 及 出 口 处 的 护 理n 早 期 出 口 处 护 理 （ 6周 ）1、 禁 止 盆 浴 。2、 淋

22、浴 后 立 即 换 药 。3、 出 口 处 痂 皮 的 处 理 。 4、 禁 止 牵 拉 、 使 用 剪 刀 。5、 勿 涂 抹 爽 身 粉 、 勿 用 手 搔 抓 导 管 出 口 并 发 症 的 处 理 及 护 理 措 施n 非 感 染 并 发 症1、 导 管 移 位 catheter displacement2、 导 管 堵 塞 Catheter blockage： 大 网 膜 包 裹3、 疝 hernia4、 渗 漏5、 蛋 白 质 丢 失 和 营 养 不 良 （ 0.5 / ）6、 腹 膜 功 能 衰 竭 Peritoneal failure7、 心 血 管 并 发 症8、 腹 痛 a

23、bdominal pain、 腹 胀 abdominal distension 并 发 症 的 处 理 及 护 理 措 施n 相 关 感 染 并 发 症1、 腹 膜 炎 :透 出 液 浑 浊 ;腹 痛 ;发 热 处 理 方 法 ： 观 察 腹 透 液 的 颜 色 、 性 质 、 量 、 超 流 量 ， 及 时 送 检标 本 冲 洗 腹 腔 抗 生 素 拔 出 腹 膜 透 析 管2、 出 口 处 感 染 ： 出 口 处 发 红 ； 肿 胀 ； 按 压 时 疼 痛； 出 口 处 脓 性 分 泌 物3、 隧 道 感 染 ； 红 斑 ； 水 肿 ； 皮 下 隧 道 触 痛 处 理 方 法 ： 局 部

24、每 天 换 药 ， 涂 抹 莫 匹 罗 星 标 本 送 检 敏 感 抗 生 素 继 发 腹 膜 炎 ， 用 药 2周 ， 如 不 缓 解 ， 拔 管 肾 穿 刺 活 检 技 术1、 肾 穿 的 概 念 及 目 的2、 适 应 症3、 禁 忌 症4、 并 发 症5、 肾 穿 刺 活 检 前 的 准 备6、 术 后 护 理 n 肾 穿 刺 又 简 称 肾 穿 ， 肾 穿 刺 活 检 全 称 为 肾 穿 刺 活 体 组 织 检 查 法 ，是 肾 脏 病 病 理 诊 断 的 唯 一 方 法 。 它 应 用 穿 刺 针 刺 入 活 体 的 肾 组 织， 取 出 少 量 肾 组 织 ， 进 行 病 理 学

25、 分 析 。 目 前 主 要 有 两 种 方 法 ， 一是 开 放 穿 刺 肾 活 组 织 检 查 法 ， 一 是 经 皮 肤 穿 刺 肾 活 检 法 ， 后 一 种方 法 为 国 内 外 学 者 普 遍 采 用 ， 这 种 穿 刺 活 检 对 人 的 身 体 创 伤 极 小， 不 会 对 肾 脏 及 全 身 功 能 产 生 经 一 步 损 害 。 穿 刺 后 平 卧 休 息 24小 时 ， 如 无 意 外 ， 即 可 下 床 活 动 。n 肾 穿 刺 活 检 的 目 的 有 三 ： 首 先 明 确 诊 断 。 临 床 上 诊 断 慢 性 肾小 球 肾 炎 ， 其 病 理 诊 断 却 可 能

26、各 不 相 同 。 而 且 许 多 易 于 漏 诊 的 病变 ， 只 有 依 靠 肾 活 体 组 织 检 查 才 能 确 诊 ， 如 间 质 性 肾 炎 、 IgA肾病 、 薄 基 底 膜 肾 病 等 。 其 次 ， 指 导 治 疗 。 通 过 肾 穿 刺 活 检 明 确 诊断 后 ， 可 为 临 床 制 定 治 疗 法 案 、 修 正 治 疗 方 案 ， 提 供 重 要 的 依 据。 以 原 发 性 肾 病 综 合 征 为 例 ， 若 肾 活 检 诊 断 为 微 笑 病 变 型 ， 则 应用 激 素 治 疗 效 果 较 好 ， 对 复 发 的 病 例 加 用 中 药 和 细 胞 毒 药 物

27、， 就可 取 得 很 好 的 疗 效 ， 而 有 的 病 理 类 型 对 激 素 治 疗 没 有 反 应 ， 如 膜增 殖 性 肾 炎 等 。 第 三 评 估 预 后 。 不 同 病 理 类 型 的 肾 脏 病 其 发 展 转归 差 异 较 大 适 应 证 n 1.肾 病 综 合 征 : （ 1） 临 床 上 需 要 根 据 病 理 类 型 进 行 有 区 别 的 治 疗 时 。 （ 2） 糖 皮 质 激 素 规 律 治 疗 8周 无 效 时 。 （ 3） 年 龄 大 于 50岁 的 患 者 无 肾 活 检 禁 忌 证 者 。n 2.急 性 肾 炎 综 合 征 : 肾 功 能 急 剧 坏 转

28、疑 急 进 性 肾 炎 或 按 急 性 肾 炎 治 疗1-2个 月 病 情 无 好 转 。n 3.肾 性 急 性 肾 衰 竭 临 床 上 不 能 明 确 病 因 诊 断 者 。 n 4.慢 性 肾 小 球 肾 炎 。n 5. 无 症 状 性 蛋 白 尿 0.5g/24h或 蛋 白 尿 合 并 血 尿 。 n 6. 怀 疑 肾 小 管 间 质 损 害 但 临 床 无 法 确 诊 。n 7. 移 植 肾 :肾 功 能 明 显 减 退 原 因 不 清 时 , 或 严 重 排 异 反 应 决 定 是 否 切除 移 植 肾 或 怀 疑 原 有 肾 脏 病 在 移 植 肾 中 复 发 。n 8 为 指 导

29、 临 床 进 一 步 治 疗 需 重 复 肾 活 检 时 。 肾 活 检 禁 忌 证n 1.绝 对 禁 忌 证 :明 显 的 出 血 、 凝 血 障 碍 、 皮 肤 感 染 (穿 刺 部位 )、 精 神 病 或 不 配 合 者 、 重 度 高 血 压 且 控 制 不 良 者 、 活动 性 肾 盂 肾 炎 、 肾 结 核 、 肾 盂 积 水 或 积 脓 、 肾 脓 肿 、 肾 周脓 肿 、 多 囊 肾 。n 2.相 对 禁 忌 证 ： 孤 立 肾 、 固 缩 肾 （ 肾 脏 长 径 9cm） 、合 并 肾 肿 瘤 、 肾 脏 大 囊 肿 、 肾 位 置 过 高 或 游 走 肾 、 各 种 原因

30、导 致 的 严 重 贫 血 (32周 ） 或 病 情 无 法 耐 受者 也 属 相 对 禁 忌 。 肾 穿 刺 活 检 并 发 症n （ 1） 镜 下 血 尿 、 肉 眼 血 尿n （ 2） 严 重 出 血 （ 引 起 低 血 压 ） 1%-2%n （ 3） 肾 周 血 肿 ， 多 数 无 症 状 。n （ 4） 动 静 脉 内 瘘n （ 5） 腰 酸 、 腰 痛 肾 穿 刺 活 检 前 的 准 备n 1.向 病 人 认 真 解 释 肾 穿 刺 活 检 的 意 义 , 解 除 病 人 的 思 想 顾 虑 及 紧 张 情绪 , 训 练 患 者 屏 气 (大 于 15秒 ), 并 练 习 卧 床

31、排 便 。n 2.向 患 者 及 家 属 交 代 清 楚 肾 活 检 的 目 的 及 可 能 发 生 的 各 种 并 发 症 ， 如患 者 及 家 属 同 意 并 理 解 ， 让 患 者 及 家 属 在 申 请 单 上 签 字 。n 3.肾 活 检 前 必 备 的 检 查 血 常 规 、 肝 肾 功 能 、 出 血 时 间 、 凝 血 时 间 、 血 压 ， 如 有 异 常 ， 应 予纠 正 后 再 行 穿 刺 。 尿 路 感 染 者 ， 培 养 阴 性 后 再 行 穿 刺 。n 4. 使 用 抗 凝 药 物 者 ， 需 在 肾 穿 刺 3天 前 停 用 。n 5.术 前 应 控 制 血 压

32、140/90mmHg 、 Hb80g/L、 血 小 板 8万/uL， 女 性 患 者 避 开 月 经 期 。 急 性 肾 衰 竭 患 者 肾 穿 刺 前 特 殊 准 备n 除 上 述 术 前 准 备 外 ， 急 性 肾 衰 竭 患 者 肾 穿 刺 前 应 行 充 分 的透 析 治 疗 , 降 低 毒 素 水 平 , 纠 正 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊乱 。n 肾 穿 刺 之 前 血 透 时 ， 可 根 据 病 情 使 用 无 肝 素 透 析 或 于 透 析后 用 鱼 精 蛋 白 中 和 肝 素 ， 并 酌 情 在 血 透 12-24小 时 后 进行 肾 穿 刺 。n 肾 穿 刺

33、 3天 后 再 行 血 透 ， 如 病 情 需 要 提 前 透 析 ， 则 应 使 用无 肝 素 透 析 。 n 肾 活 检 术 后 护 理（ 1） 一 般 护 理 病 人 肾 活 检 后 ， 局 部 伤 口 按 压 数 分 钟 后 ， 平 车 推 入 病 房 。 每 半 小 时 测 血 压 、 脉 搏 一 次 ， 4小 时 后 血 压 平 稳 可 停 止 测 量 。若 病 人 血 压 波 动 大 或 偏 低 应 测 至 平 稳 ， 并 给 予 对 症 处 理 。 平 卧 24小 时 后 ， 若 病 情 平 稳 、 无 肉 眼 血 尿 ， 可 下 地 活 动 。 若病 人 出 现 肉 眼 血

34、尿 ， 应 延 长 卧 床 时 间 至 肉 眼 血 尿 消 失 或 明 显 减 轻。 必 要 时 给 静 脉 输 入 止 血 药 或 输 血 。 术 后 嘱 病 人 多 饮 水 ， 以 尽 快 排 出 少 量 凝 血 块 。 同 时 留 取 尿 标 本3次 常 规 送 检 。 术 后 无 特 殊 情 况 可 正 常 进 食 。 卧 床 期 间 ， 嘱 病 人 安 静 休 息 ， 减 少 躯 体 的 移 动 ， 避 免 引 起 伤 口出 血 ， 同 时 应 仔 细 观 察 病 人 伤 口 有 无 渗 血 并 加 强 生 活 护 理 。 应 密 切 观 察 病 人 生 命 体 征 的 变 化 ，

35、询 问 有 无 不 适 主 诉 ， 发 现 异常 及 时 处 理 。 n （ 2） 并 发 症 的 护 理 血 尿 ： 约 有 60 80%的 病 人 出 现 不 同 程 度 的 镜 下 血 尿 ， 部 分 患者 可 出 现 肉 眼 血 尿 ， 为 了 使 少 量 出 血 尽 快 从 肾 脏 排 出 ， 除 绝 对 卧床 外 ， 应 嘱 病 人 大 量 饮 水 ， 应 观 察 每 次 尿 颜 色 的 变 化 以 判 断 血 尿是 逐 渐 加 重 还 是 减 轻 。 血 尿 明 显 者 ， 应 延 长 卧 床 时 间 ， 并 及 时 静脉 输 入 止 血 药 ， 必 要 时 输 血 。 肾 周

36、围 血 肿 ： 肾 活 检 后 24小 时 内 应 绝 对 卧 床 ， 若 病 人 不 能 耐 受， 应 及 时 向 病 人 讲 解 清 楚 绝 对 卧 床 的 重 要 性 及 剧 烈 活 动 可 能 出 现的 并 发 症 。 以 求 得 病 人 的 配 合 。 在 无 肉 眼 血 尿 且 卧 床 24小 时 后， 开 始 逐 渐 活 动 ， 切 不 可 突 然 增 加 活 动 量 ， 以 避 免 没 有 完 全 愈 合的 伤 口 再 出 血 。 此 时 应 限 制 病 人 的 活 动 ， 生 活 上 给 予 适 当 的 照 顾。 术 后 B超 检 查 发 现 肾 周 围 血 肿 的 病 人

37、应 延 长 卧 床 时 间 。 腰 痛 及 腰 部 不 适 ： 多 数 病 人 有 轻 微 的 同 侧 腰 痛 或 腰 部 不 适 ， 一 般持 续 1周 左 右 。 多 数 病 人 服 用 一 般 止 痛 药 可 减 轻 疼 痛 ， 但 合 并 有肾 周 围 血 肿 的 病 人 腰 痛 剧 烈 ， 可 给 予 麻 醉 性 止 痛 药 止 痛 。 腹 痛 、 腹 胀 ： 个 别 病 人 肾 活 检 后 出 现 腹 痛 ， 持 续 1 7日 ， 少 数病 人 可 有 压 痛 及 反 跳 痛 。 由 于 生 活 习 惯 的 改 变 加 之 腹 带 的 压 迫 ，使 病 人 大 量 饮 水 或 可

38、出 现 腹 胀 ， 一 般 无 需 特 殊 处 理 ， 对 腹 胀 、 腹 痛 明 显 者 可 给 予 乳 酶 生 及 解 痉 药 等 以 缓 解 症 状 。 发 热 ： 伴 有 肾 周 围 血 肿 的 病 人 ， 由 于 血 肿 的 吸 收 ， 可 有 中 等 度 发热 ， 应 按 发 热 病 人 护 理 ， 并 给 予 适 当 的 药 物 处 理 。 结 肠 透 析 概 念 生 理 功 能 原 理 适 应 症 操 作 并 发 症 结 肠 透 析 的 护 理 n 概 念 ： 通 过 向 人 体 结 肠 注 入 过 滤 水 ， 进 行 清 洁 洗 肠 ,清除 体 内 毒 素 ， 充 分 扩 大

39、 结 肠 黏 膜 与 药 物 接 触 面 积 ， 然后 再 注 入 专 用 药 液 ， 使 药 液 在 结 肠 内 通 过 结 肠 黏 膜 吸附 出 体 内 各 种 毒 素 ， 并 及 时 排 出 ， 最 后 再 灌 入 特 殊 中药 制 剂 ， 并 予 保 留 ， 在 结 肠 中 利 用 结 肠 黏 膜 吸 收 药 物有 效 成 分 ， 起 到 降 逆 泄 浊 作 用 。n 生 理 功 能 吸 收 进 入 肠 道 的 带 有 消 化 液 的 水 分 和 电 解 质 运 送 废 物 暂 时 储 存 废 物 发 酵 和 腐 败 ： 粪 便 中 的 有 害 物 质 约 为 22种 ， 其 中 包

40、括 硫 化 氢 、 氨 气 、 沼 气 、 二 氧 化 碳 等 有 害 气 体 和 苯 类 ， 吲 哚 、 肉 毒 杆 菌 毒 素 、 尸 毒 、蕈 毒 碱 、 甲 酚 、 丁 酸 等 ， 以 及 一 些 对 人 体 有 害 的 重 金 属 盐 类 。 n 原 理 1、 结 肠 黏 膜 与 腹 膜 类 似 ,都 是 生 物 半 透 膜 ,具 有 半 透膜 特 性 。 2、 结 肠 袋 的 运 动 使 透 析 液 与 结 肠 黏 膜 充 分 接 触 ,加速 肠 腔 与 血 液 间 水 及 溶 质 的 交 换 。 3、 结 肠 透 析 可 使 病 人 血 尿 素 氮 下 降 ,血 清 肌 酐 稳

41、定或 下 降 ,酸 碱 紊 乱 、 电 解 质 紊 乱 纠 正 ,尿 毒 症 病 人 的 症状 得 以 缓 解 。 4、 结 肠 透 析 正 是 利 用 了 结 肠 的 生 理 学 特 性 ,用 人 体自 身 的 肠 壁 作 为 透 析 膜 ,模 仿 腹 膜 透 析 的 原 理 而 设 计 ,通 过 弥 散 和 渗 透 作 用 达 到 排 除 体 内 蓄 积 的 代 谢 废 物 ,纠正 电 解 质 平 衡 紊 乱 ,排 除 体 内 过 剩 的 水 分 ,改 善 病 人 的内 环 境 紊 乱 。 适 应 证n 1、 轻 中 度 （ 血 肌 酐 707mol/L） ， 但 尚不 需 做 血 透 、

42、 腹 膜 透 析 的 肾 衰 患 者 。n 2、 急 性 高 尿 酸 血 症 患 者 效 果 更 佳 。n 3、 溃 疡 性 结 肠 炎 。n 4、 习 惯 性 便 秘 。n 5、 肠 道 清 洗 。n 6、 做 结 肠 镜 前 肠 道 准 备 。n 7、 清 除 体 内 垃 圾 达 到 减 肥 美 容 的 目 的 。 n 临 床 应 用 结 肠 透 析 疗 法 主 要 用 于 急 慢 性 肾 衰 竭 病 人 的 治 疗 肝 硬 化 难 治 性 腹 水 慢 性 非 特 异 性 溃 疡 性 结 肠 炎 阻 塞 性 输 卵 管 炎 及 盆 腔 炎n 优 点 肾 小 球 毛 细 管 压 很 少 波

43、动 ,同 时 结 肠 透 析 的 透 析 膜 是 结 肠 黏 膜 ,避 免 了 血 液 透 析 膜 所 致 炎 性 细 胞 因 子 进 入 血 液 产 生 肾 毒 性 ,更 利 于 残 余 肾 功能 的 保 存 操 作 简 单 ,不 需 要 特 殊 仪 器 设 备 价 格 便 宜 无 创 、 副 作 用 小 结 肠 透 析 与 清 洁 灌 肠 、 保 留 灌 肠 的 比 较名 称 项 目 结 肠 透 析 清 洁 灌 肠 保 留 灌 肠作 用 清 洗 透 析 给 药 清 洁 给 药药 液 温 度 恒 温 35-37 不 不清 洗 到 达 位置 高 位 低 位 低 位灌 注 量清 洁 效 果 无

44、少 或 无 -不 适 症 状 肠 穿 孔 水 中 毒大 便 次 数 多 常 伴 腹 胀 、腹 痛 。 -操 作 难 易 简 单 、 节 约 时 间 时 间 不 好 掌控 - 结 肠 透 析 与 血 液 透 析 、 腹 膜 透 析 比 较腹 膜 透 析 血 液 透 析 结 肠透 析早 期 透 析 合 并 症 食 欲 减 退 腹 腔 容 量 呕 吐 透 析 失 衡 综 合 症 大 便次 数增 加长 期 透 析 合 并 症贫 血 相 对 较 轻 重 、 易 合 并 促 红 素 抵 抗 无动 脉 硬 化 相 对 较 轻 重 、 多 伴 有 血 管 钙 化 无心 血 管 合 并 症 相 对 较 轻 重

45、、 多 半 有 心 力 衰 竭 、高 血 压 无低 蛋 白 多 、 多 见 于 透 析 不 充分 者 少 无 感 染 腹 膜 炎 自 发 性 、 获 得性 通 过 血 型 传 染 病 乙 丙肝 、 HIV等 ， 存 在 交 叉感 染 无肾 性 骨 病 相 对 少 相 对 多 无继 发 甲 亢 相 对 少 相 对 多 无 结 肠 透 析 与 血 液 透 析 、 腹 膜 透 析 比 较腹 膜 透 析 血 液 透 析 结 肠 透 析决 定 透 析 效 果的 主 要 因 素 容 量 依 赖 ： 腹 膜功 能 流 量 依 赖 ： 透 析膜 面 积 及 质 量 容 量 依 赖清 除 毒 素 对 分 子 量

46、 500道 尔顿 以 上 中 分 子 物质 清 除 较 佳 对 分 子 量 较 小 的物 质 ， 如 尿 素 ，清 除 率 较 高清 除 特 点 平 稳 持 续 缓 慢 快 速 、 短 暂 、 变化 幅 度 较 大 平 稳 持 续 缓慢对 残 余 肾 功 能的 影 响 有 利 于 不 利 于 有 利 于对 血 流 动 力 学 小 大 小 对 肾 移 植 影 响 无 可 能 如 感 染 丙 肝则 失 去 移 植 机 会 无 护 理n 治 疗 前 护 理 严 格 无 菌 操 作 程 序 ， 防 止 交 叉 感染 ， 特 别 要 检 查 各 类 结 肠 透 析 导 管 的 包 装是 否 破 损 、

47、灭 菌 或 消 毒 日 期 、 批 号 和 有 效期 等 内 容 。 治 疗 前 护 士 应 以 和 蔼 可 亲 的 态 度， 通 俗 易 懂 的 语 言 向 患 者 及 家 属 详 细 介 绍结 肠 透 析 的 治 疗 的 目 的 、 方 法 、 剂 量 、 时间 、 配 合 要 点 等 ， 尽 可 能 使 家 属 陪 同 使 其了 解 结 肠 透 析 的 流 程 ， 可 能 出 现 的 副 作 用及 处 理 方 法 ， 减 轻 患 者 的 紧 张 、 恐 惧 心 理。 指 导 患 者 正 常 饮 食 ， 治 疗 前 1天 吃 少 渣食 物 ， 以 免 多 渣 大 便 堵 塞 套 管 ， 管

48、 腔 不 易排 出 秽 物 ， 治 疗 前 不 要 吃 得 太 饱 以 减 少 腹压 ， 减 轻 不 适 。 护 理n 治 疗 护 理 治 疗 前 嘱 患 者 排 空 大 小 便 ， 以 免结 肠 透 析 时 膀 胱 发 胀 和 引 起 不 适 ， 有 利 于 结 肠透 析 和 节 省 时 间 ； 操 作 前 检 查 透 析 机 各 项 功 能， 清 洗 透 析 容 器 ， 连 接 好 进 出 液 管 道 。 灌 肠 前监 测 生 命 体 征 ， 调 较 液 体 温 度 （ 透 析 机 自 动 控制 在 35 37 之 间 ） ， 可 延 长 灌 肠 液 在 患 者 肠道 内 的 保 留 时

49、间 ， 从 而 提 高 保 留 灌 肠 的 治 疗 效果 。 结 肠 透 析 液 的 配 制 须 遵 医 嘱 ， 并 精 确控 制 。 护 理 治 疗 时 注 意n （ 1） 石 蜡 油 润 滑 肛 管 要 足 够 ， 扩 肛 时 间 2分 钟左 右 ， 插 管 动 作 要 轻 柔 ， 不 可 粗 暴 用 力 ， 以 免加 重 患 者 不 适 ； 插 管 过 程 中 随 时 询 问 患 者 ， 如有 不 适 要 暂 停 插 管 ， 轻 声 安 慰 患 者 ， 嘱 其 开 口呼 吸 以 降 低 腹 压 ， 减 轻 不 适 ； 如 插 管 受 阻 ， 嘱患 者 深 呼 吸 ， 稍 等 片 刻 再

50、继 续 插 入 ， 勿 用 暴 力， 避 免 损 伤 直 肠 粘 膜 ， 如 有 便 意 ， 嘱 其 作 深 呼吸 ， 以 放 松 腹 肌 ， 减 轻 腹 胀 。 护 理n （ 2） 灌 肠 的 动 作 要 轻 柔 、 细 致 ， 尽 量 减 轻 患者 的 痛 苦 ， 治 疗 过 程 中 要 注 意 观 察 患 者 的 反 应： 面 色 、 呼 吸 ， 血 压 ， 询 问 病 人 的 感 受 ， 如 患者 出 现 腹 痛 腹 胀 ， 应 警 惕 液 体 压 力 有 否 过 大 ，如 症 状 难 忍 ， 应 立 即 终 止 治 疗 并 报 告 医 生 处 理。 准 备 各 种 抢 救 设 备 及

51、 药 品 。 病 人 选 择 很 重 要， 禁 忌 证 要 排 除 。 特 别 注 意 导 管 介 入 时 安 全 性， 防 止 肠 穿 孔 发 生 。n （ 3） 灌 肠 结 束 时 将 患 者 臀 部 抬 高 10 20cm，使 药 液 在 肠 内 保 留 2h才 能 达 到 治 疗 效 果 ， 保 留6h以 上 治 疗 效 果 最 好 。 护 理 治 疗 后 护 理 n （ 1） 随 时 观 察 患 者 生 命 指 征 、 神 志 、 腹 部 、大 小 便 情 况 ， 记 录 24小 时 出 入 量 。n （ 2） 定 期 测 体 重 ， 量 腹 围 ， 病 室 安 排 宜 安 静， 避 免 噪 声 刺 激 。n （ 3） 饮 食 宜 清 淡 易 消 化 ， 对 患 者 做 好 解 释 工作 ， 讲 明 会 出 现 的 症 状 ， 密 切 观 察 有 无 乏 力 ，心 悸 、 胸 闷 、 冷 汗 等 低 血 糖 症 状 及 手 足 抽 搐 、发 麻 等 电 解 质 紊 乱 情 况 ， 密 切 观 察 患 者 腹 部 体征 。n 房 间 每 日 消 毒 两 次 。