华法林的正确应用PPT课件

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1、华 法 林 的 正 确 应 用l湖 北 民 族 学 院l附 属 民 大 医 院l心 血 管 内 科l胡 建 华l2012年 1月 一 、 概 述1、 华 法 林 的 效 果 和 安 全 性 评 价l 华 法 林 已 诞 生 80多 年 ， 但 目 前 仍 是 唯 一 可 靠 的 口 服 抗 凝 药 。l 抗 栓 效 果 好 ， 得 到 了 无 数 临 床 实 验 的 证 实 。l 用 好 了 很 安 全 ， 其 安 全 性 与 阿 司 匹 林 比 较 无 明 显 统 计 学 差异 。l 价 格 便 宜 ， 用 药 效 价 比 非 常 高 。l 用 不 好 ， 不 但 效 果 不 好 ， 也 不

2、 安 全 。l 因 此 ， 华 法 林 的 安 全 性 一 直 是 大 家 关 心 的 问 题 ！ 2、 华 法 林 的 主 要 缺 陷缺 陷 （药代动力学方面）（药效学方面）（起效慢）（需要监测）（安全性） l药 代 动 力 学 ： 不 同 的 人 口 服 相 同 剂 量 的 华 法 林 ，其 抗 凝 效 果 并 不 一 样 ； 即 使 是 同 一 个 体 ， 在 不 同的 时 间 阶 段 ， 其 效 果 也 会 有 很 大 的 变 化 。l药 效 学 ： 由 于 药 代 动 力 学 的 特 点 ， 造 成 华 法 林 的药 效 学 也 随 时 可 以 发 生 波 动 。l起 效 慢 ： 华

3、 法 林 的 抗 凝 效 果 需 要 差 不 多 7天 才 能 达到 有 效 的 抗 栓 水 平 。l需 要 监 测 ： 使 用 华 法 林 必 须 监 测 INR。l安 全 性 ： 用 不 好 会 带 来 安 全 性 的 担 忧 。 3、 华 法 林 作 为 对 照 药 存 在 的 问 题 二 、 华 法 林 的 作 用 机 制1、 作 用 环 节initiationgeneration activation TF/ V a a a a纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 a a 2、 作 用 机 制l肝 脏 合 成 的 凝 血 因 子 、 、 、 （ VK依 赖 性 凝 血 因 子 ） 需

4、要 经 过 羧 化 才 能 获 得活 性 。l羧 化 的 过 程 需 要 还 原 性 VK的 参 与 。l华 法 林 通 过 抑 制 VK的 还 原 过 程 ， 从 而 抑 制肝 脏 合 成 的 凝 血 因 子 的 活 化 ， 使 其 停 留 在有 抗 原 而 无 活 性 的 阶 段 。 1、 VK环 氧 化 物 还原 酶2、 VK还 原 酶 三 、 华 法 林 的 药 理 学1、 药 代 动 力 学l华 法 林 口 服 生 物 利 用 度 高 ， 在 健 康 个 体 口 服 90分 钟后 血 药 浓 度 可 以 达 到 高 峰 。l华 法 林 在 血 浆 中 几 乎 100%与 血 浆 蛋

5、白 结 合 ， 其 消 旋体 的 半 衰 期 约 为 36-42h。l孕 妇 胎 儿 中 华 法 林 的 血 药 浓 度 与 母 体 接 近 。l但 人 乳 汁 中 未 发 现 有 华 法 林 的 存 在 。 2、 剂 效 反 应l华 法 林 的 剂 量 反 应 变 异 性 非 常 大 ， 受 许 多 因 素 影响 ， 因 此 需 要 严 密 监 测 。l这 些 因 素 包 括 药 代 动 力 学 （ 在 吸 收 及 代 和 代 谢 清除 方 面 的 差 异 ） 和 药 效 学 方 面 （ 对 一 定 浓 度 华 法林 止 血 反 应 的 不 同 ） 。l技 术 上 的 因 素 也 影 响 剂

6、 量 反 应 关 系 ， 如 验 前 因 素 、实 验 试 剂 、 报 告 的 准 确 性 以 及 病 人 的 依 从 性 等 。 3、 华 法 林 的 代 谢 酶l现 在 口 服 的 华 法 林 是 一 种 外 消 旋 体 的 混 合 物 ， 为异 构 体 ， 包 括 R和 S。l华 法 林 主 要 经 过 肝 脏 的 P450系 统 进 行 代 谢 ， S异 构体 主 要 经 过 细 胞 色 素 酶 的 2C9来 代 谢 ， R异 构 体 主要 经 过 细 胞 色 素 酶 的 IA2和 3A4进 行 代 谢 。l酶 清 除 的 半 衰 期 ， 外 消 旋 体 混 合 物 为 37 15小

7、时 ，R异 构 体 为 43 14小 时 ， S异 构 体 为 32 12小 时 。 4、 华 法 林 的 代 谢l华 法 林 几 乎 完 全 通 过 肝 脏 代 谢 清 除 ， 代 谢 产 物 仅 有微 弱 的 抗 凝 作 用 ， 因 此 肝 功 能 若 出 现 问 题 ， 对 华 法林 的 代 谢 会 有 影 响 。l华 法 林 主 要 通 过 肾 脏 排 泄 ， 很 少 进 入 胆 汁 ， 以 原 形从 尿 中 排 除 的 华 法 林 非 常 少 ， 故 肾 功 能 不 全 ， 甚 至透 析 患 者 也 不 需 要 调 整 剂 量 。l老 年 人 对 异 构 体 R的 清 除 略 低 于

8、 年 轻 人 ， 而 异 构 体 S的 清 除 则 不 受 年 龄 的 影 响 。l大 于 60岁 的 老 年 人 对 华 法 林 的 抗 凝 反 应 比 PT/INR显示 的 要 强 ， 适 当 减 量 也 产 生 同 样 的 抗 凝 效 果 。 5、 影 响 华 法 林 代 谢 的 因 素l药 物 ： 某 些 药 物 可 通 过 抑 制 VK依 赖 性 凝 血 因 子的 合 成 ， 或 是 影 响 其 代 谢 ， 从 而 影 响 华 法 林 的药 代 动 力 学 。l食 物 ： 食 物 中 VK的 摄 入 或 吸 收 的 波 动 也 会 影 响华 法 林 的 疗 效 。l肝 功 能 ： 肝

9、 功 能 不 全 使 凝 血 因 子 合 成 障 碍 ， 对华 法 林 的 反 应 增 强 。l高 代 谢 状 态 ： 如 甲 亢 ， 增 强 凝 血 因 子 的 代 谢 ，增 强 华 法 林 的 疗 效 。 l遗 传 因 素 ： 是 影 响 法 华 林 剂 量 反 应 关 系 一 个非 常 重 要 的 因 素 。 如 肝 脏 华 法 林 代 谢 的 酶（ 细 胞 色 素 酶 ） ， 还 有 环 氧 化 物 酶 等 。l对 于 抗 血 栓 来 说 ， 主 要 看 凝 血 酶 原 （ 、 因 子 ） ， 这 两 个 因 子 的 下 降 主 要 代 表 华 法 林的 抗 栓 效 果 。l体 外 实

10、 验 证 实 ： 华 法 林 的 抗 凝 效 果 2天 就 产 生了 ， 但 其 抗 栓 效 果 则 需 要 连 续 治 疗 6天 。 6、 华 法 林 与 其 他 药 物 的 相 关 因 素l广 谱 抗 生 素 抑 制 肠 道 菌 群 ， 使 体 内 VK含 量 下降 ， 增 强 口 服 抗 凝 药 的 效 果 。l抗 血 小 板 药 与 华 法 林 有 协 同 作 用 ， 出 血 副 作用 增 加 。l水 合 氯 醛 、 羟 基 保 太 松 、 甲 磺 丁 脲 、 奎 尼 丁等 可 置 换 血 浆 蛋 白 ， 使 血 浆 法 华 林 的 浓 度 增高 ， 作 用 增 强 。 l水 杨 酸

11、盐 、 丙 咪 嗪 、 甲 硝 唑 、 西 米 替 丁 等因 抑 制 肝 药 酶 而 减 少 了 华 法 林 的 肝 脏 代 谢 ，使 华 法 林 的 作 用 增 强 。l巴 比 妥 类 、 苯 妥 英 钠 、 卡 马 西 平 、 利 福 平等 ， 因 诱 导 肝 药 酶 ， 可 增 强 华 法 林 的 代 谢 ，使 其 作 用 减 弱 。l口 服 避 孕 药 可 增 加 凝 血 活 性 ， 使 华 法 林 的作 用 减 弱 。 四 、 PT/INR测 定1、 PT与 凝 血 因 子lPT可 反 映 4个 VK依 赖 性 凝 血 因 子 中 的 3个 （ 、 、 ） 的 促 凝 活 性 ， 但

12、 华 法 林 的 抗 栓 作 用 主 要 依 赖 于凝 血 酶 原 （ ） 的 下 降 ， 其 半 衰 期 约 72h。l由 于 因 子 与 蛋 白 C的 半 衰 期 短 （ 6-8h)， 应 用 华 法林 后 ， 因 子 与 蛋 白 C的 水 平 很 快 下 降 ， 此 时 测 定的 PT主 要 反 映 的 是 因 子 的 水 平 ， 其 他 凝 血 因 子（ 如 因 子 ） 的 下 降 ， 则 要 延 迟 28-48h， 在 此 之 前由 于 蛋 白 C的 下 降 ， 可 能 会 有 短 暂 的 高 凝 状 态 。 2、 PT测 定 的 原 理l在 被 检 血 浆 中 加 入 钙 离 子

13、和 第 因 子 ，测 定 其 凝 固 时 间 ， 即 凝 血 酶 原 时 间 。lPT是 外 源 性 凝 血 活 性 的 综 合 性 检 查 。 3、 PT报 告 的 方 法 % Quick （ 正 常 ： 70-120%） 秒 （ 正 常 ： 8-13s） INR=国 际 标 准 化 比 值 （ 正 常 ： 0.8-1.2） 4、 PT比 值 与 INR的 比 较促 凝 血 酶原 激 酶 试剂 病 人 PT值（ s） 平 均 正常 PT值（ s） PT比 值 ISI INRA 16 12 1.3 3.2 2.6B 18 12 1.5 2.4 2.6C 21 13 1.6 2.0 2.6D 2

14、4 11 2.2 1.2 2.6同一病人的血标本 5、 INR的 计 算 公 式 （ WHO， in 1983）lINR（ 国 际 标 准 化 比 值 ）lISI（ 国 际 敏 感 性 指 数 ）lISI： WHO/ACCP推 荐 范 围 1.7INR= 病 人 PT值 （ 秒 ）正 常 PT值 （ 秒 ） ISI 采 用 INR的 好 处l将 PT测 定 标 准 化l不 同 实 验 室 的 结 果 可 比 较l改 善 抗 凝 治 疗 的 监 测 6、 中 心 实 验 室 与 POCT测 定 INR的 区 别l中 心 实 验 室 -是 标 准 ， 但 需 要 人 力 和 设 备 条 件 ， 费

15、 时 较长 -使 用 血 浆 ， 受 验 前 因 素 影 响 大 -不 同 的 仪 器 、 试 剂 和 ISI问 题lPOCT -简 便 、 快 速 、 稍 加 培 训 即 可 使 用 -因 使 用 全 血 ， 减 少 了 验 前 影 响 因 素 POCT测 定 INR的 主 要 应 用l 病 人 的 自 我 管 理 （ PSM）l 抗 凝 门 诊 （ ACC）l 紧 急 检 测 （ 门 诊 、 病 房 、 急 诊 ）l 急 救 和 大 手 术l 不 具 备 监 测 条 件 的 地 区l 不 能 到 达 医 院 的 患 者l 医 生 喜 欢l 病 人 喜 欢 （ 减 少 来 院 次 数 ， 及

16、 时 检 测 并 报 告 负 责 医 生 ， 减少 血 栓 和 出 血 风 险 ） 五 、 口 服 华 法 林 病 人 的 监 测 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -7 -2 6可编辑 1、 抗 凝 强 度 与 疗 效 及 安 全 性 的 关 系lINR1.5， 脑 卒 中 lINR3.0， 出 血 事 件 lINR5.0， 出 血 事 件 2、 抗 凝 治 疗 的 监 测 和 管 理l高 质 量 的 抗 凝 管 理 （ 中 心 实 验 室 监 测 和 专 业 人 员 管 理 ）lACC（ 抗 凝 门 诊 ） （ 医 务 人 员 即 时 监 测 和 专 业 人 员 管 理

17、）lPST/PSM （ 患 者 家 庭 即 时 测 定 ， 病 人 和 专 家 管 理 ） 3、 华 法 林 的 出 血 并 发 症l在 INR控 制 良 好 的 情 况 下 ， 口 服 华 法 林 引 起的 出 血 并 发 症 ， 主 要 与 手 术 、 创 伤 、 局 部损 伤 （ 如 溃 疡 病 等 ） 高 危 因 素 有 关 。l华 法 林 引 起 的 出 血 与 INR的 高 低 有 相 关 性 ，若 INR在 3以 下 发 生 了 出 血 并 发 症 ， 应 寻 找危 险 因 素 。 4、 引 起 出 血 的 主 要 危 险 因 素主 要 危 险因 素 年 龄 大于 65岁 以 前

18、 发 生过 脑 卒 中或 消 化 道出 血 同 时 存 在 肝肾 功 能 不 全同 时 应 用 抗血 小 板 药 物 六 、 华 法 林 的 剂 量 调 整 用 药 前 应 详 细 了 解 病 史 （ 如 年 龄 、 身 体 状 况 、 患病 史 、 治 疗 和 用 药 史 、 生 活 习 惯 、 尤 其 是 近 期 有否 外 伤 、 手 术 史 、 血 液 病 和 出 血 史 等 ） 。 华 法 林 的 应 用 应 严 格 掌 握 适 应 证 ， 多 数 情 况 下 需停 用 阿 司 匹 林 。 在 医 生 未 掌 握 用 法 之 前 不 要 使 用 ， 特 别 是 在 未 有监 测 条 件

19、 的 地 方 不 要 使 用 华 法 林 抗 凝 。 固 定 小 剂 量 不 监 测 使 用 华 法 林 ， 这 种 效 果 不 好 ，也 不 是 绝 对 安 全 。 1、 华 法 林 的 用 法 和 用 量l国 外 推 荐 从 5mg/d开 始 ， 45d内 INR可 达 到 2.0， 6d后 可 以 达 到 稳 定 的 抗 凝 水 平 。l国 内 华 法 林 的 初 始 剂 量 推 荐 为 3mg/d， 大 于 75岁 的老 年 人 和 出 血 的 高 危 患 者 应 用 2mg/d， 目 标 INR依病 情 而 定 。l不 推 荐 使 用 初 始 冲 击 剂 量 ， 因 可 使 蛋 白

20、C活 性 下 降 ，而 产 生 一 过 性 高 凝 状 态 ， 甚 至 导 致 血 栓 并 发 症 。 l用 药 前 常 规 测 定 INR， 用 药 后 第 3天 必 须 复查 INR， 根 据 INR的 数 值 确 定 下 次 服 用 华 法林 的 剂 量 ， 第 1周 至 少 查 2次 INR。l达 到 目 标 值 并 稳 定 后 （ 连 续 2次 在 目 标 范围 ） ， 每 1-2周 查 1次 ， 1个 月 后 逐 渐 过 渡 到每 月 检 查 1次 INR， 但 不 超 过 1个 月 。 如 遇 INR过 高 或 过 低 ， 或 由 于 某 种 原 因 改 变了 华 法 林 的 剂

21、 量 ， 应 根 据 INR的 数 值 和 华 法林 的 剂 量 调 整 情 况 确 定 下 次 观 察 INR的 时 间 。 剂 量 调 整 应 依 据 INR的 数 值 ， 每 次 增 减 的 量为 0.5mg/d。 我 们 的 观 察 证 明 起 始 剂 量 2mg/d过 小 ， 会 增加 达 标 所 需 要 的 时 间 和 观 察 INR的 次 数 。 2、 住 院 患 者 如 何 使 用 华 法 林 ？ 用 药 前 常 规 查 INR， 第 3次 服 药 后 开 始 每 日监 测 INR， 如 果 连 续 2次 在 治 疗 范 围 ， 改 为每 周 2次 监 测 ， 1周 后 如 果

22、 INR稳 定 ， 即 可 过渡 至 每 月 监 测 1次 。 开 始 时 每 日 监 测 INR的 目 的 是 为 了 及 时 调 整剂 量 ， 尽 快 使 INR达 治 疗 水 平 。 3、 门 诊 患 者 如 何 使 用 华 法 林 ？ 用 药 前 常 规 测 定 INR， 第 3天 必 须 复 查 INR 复 查 时 如 果 INR在 1.5以 下 ， 应 该 增 加0.5mg/d 复 查 时 如 果 INR在 1.5以 上 ， 可 以 暂 时 不 增加 剂 量 ， 等 侍 7天 后 INR测 定 的 结 果 如 果 复 查 时 INR与 基 础 水 平 比 较 变 化 不 大 ，可

23、以 增 1mg/d 4、 急 性 抗 栓 时 华 法 林 如 何 使 用 ？ 临 床 上 如 需 紧 急 抗 凝 治 疗 时 （ 如 发 生 了 肺栓 塞 、 深 静 脉 血 栓 形 成 等 ） ， 不 能 单 独 使用 华 法 林 ， 否 则 达 不 到 紧 急 抗 栓 的 作 用 。 急 性 抗 栓 应 首 先 使 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素 ，并 与 华 法 林 合 用 ， 两 者 交 叉 至 少 4-5d， 并且 连 续 2次 测 定 INR在 治 疗 范 围 后 ， 方 可 停用 肝 素 类 药 物 。 5、 长 期 口 服 华 法 林 的 患 者 如 需 手 术 如 何 处

24、 理 ？l 如 长 期 口 服 华 法 林 的 患 者 遇 择 期 或 急 诊 手 术 ， 应 尽 可 能 在手 术 时 将 INR降 至 1.0-1.5水 平 。l Dearon等 发 现 ， 停 用 华 法 林 至 INR降 至 1.5约 需 4天 ， 恢 复用 药 3天 后 INR可 达 20.l 如 果 在 术 前 停 用 华 法 林 4-7天 ， 术 后 当 晚 恢 复 用 药 ， 那 么在 围 手 术 期 至 少 有 4天 为 血 栓 高 风 险 期 。 对 于 非 瓣 膜 疾 病房 颤 ， 其 风 险 并 不 是 很 大 。 但 对 于 瓣 膜 置 换 术 后 的 病 人 则风

25、险 巨 大 ， 对 瓣 膜 置 换 术 后 的 病 人 ， 在 围 手 术 期 可 采 用 低分 子 肝 素 抗 凝 ， 一 直 用 到 手 术 之 前 的 晚 上 ， 术 后 晚 上 再 恢复 使 用 华 法 林 。 6、 华 法 林 的 适 应 证 瓣 膜 病 及 瓣 膜 置 换 术 后 预 防 外 周 动 脉 栓 塞 非 瓣 膜 病 性 房 颤 发 生 脑 卒 中 的 一 级 及 二 级 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 的 二 级 预 防 及 长 期 治 疗 静 脉 血 栓 栓 塞 的 一 级 预 防 和 急 性 期 治 疗 冠 心 病 的 二 级 预 防 外 周 动 脉 疾 病 房 颤

26、 的 复 律 前 后 A型 选 择 题 1、 现 口 服 的 华 法 林 为 一 种 外 消旋 体 ， 其 半 衰 期 为 （ ）A 12-18hB 18-24hC 24-36hD 36-42h 2、 华 法 林 主 要 经 过 （ ） 进 行 代 谢 ？A 肝 脏 的 P450系 统B 细 胞 色 素 酶 的 2C9C 细 胞 色 素 酶 的 1A2D 细 胞 色 素 酶 的 3A4 3、 在 口 服 华 法 林 时 多 数 情 况 下 需 停 用A 羟 基 保 太 松B 广 谱 抗 生 素C 阿 司 匹 林D 低 分 子 肝 素 4、 以 下 哪 种 可 增 加 华 法 林 的 代谢 ，

27、使 其 作 用 减 弱 ？A 苯 妥 英 钠B 水 扬 酸C 丙 咪 嗪D 西 米 替 丁 5、 以 下 哪 种 能 与 血 浆 蛋 白 结 合 ，置 换 出 华 法 林 ， 使 得 血 液 中 华 法林 的 浓 度 增 高 ， 而 作 用 增 强 ？A 水 合 氯 醛B 水 扬 酸C 丙 咪 嗪D 甲 硝 唑 6、 对 于 服 华 法 林 的 门 诊 病 人 ， 若 第 3天 测 定 INR时 与 基 础 值 改 变 不 大 ， 应 进 行 如 下 操 作A 剂 量 不 需 改 变B 减 少 华 法 林 的 剂 量C 由 原 来 的 剂 量 再 增 加 0.5mg/dD 华 法 林 的 剂

28、量 可 增 加 1mg/d 7、 华 法 林 抗 凝 时 要 求 INR在 （ ） 之 间A 1-2B 0.8-1.2C 1.5-2.5D 2-3 8、 健 康 个 体 口 服 华 法 林 （ ）分 钟 后 血 药 浓 度 可 达 高 峰 ？A 30B 60C 90D 120 9、 除 年 龄 大 于 75岁 的 老 年 人 及 出 血 高危 患 者 ， 中 国 人 推 荐 华 法 林 口 服 的 初始 剂 量 为 ？ A 2mg/d-2.5mg/dB 3mg/dC 4mg/dD 5mg/d 10、 华 法 林 的 抗 凝 机 制 在 于抑 制 （ ） 还 原 过 程A 维 生 素 AB 维 生 素 BC 维 生 素 CD 维 生 素 K THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -7 -2 6可编辑