新生儿低血压与休克PPT课件

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1、程国强复旦大学儿科医院 1. 正 常 血 压 :a) 新 生 儿 仍 然 没 有 公 认 的 正 常 值 b) 依 赖 于 胎 龄 和 生 后 日 龄c) 潜 在 的 病 理 生 理 可 影 响 血 压2. 重 要 器 官 的 灌 注 压 降 低 是 新 生 儿 最 好 的 定 义 - 心 输 出 量 和 血 管 阻 力 决 定 血 压- VLBW 正 常 血 压 很 难 确 定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保 持 BP 在 胎

2、 龄 值 以 上定 义 Mean Blood Pressure (mm Hg) 0 12 24 36 48 60 72 Age (h) 27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeks Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval 需 要 治 疗 的 低 血 压 随 胎 龄 降 低 而 增 加 低 血 压 发 生 的 髙 危

3、 因 素 - 早 产 - 产 前 未 用 激 素 - 大 的 PDA - 高 的 平 均 气 道 压 低 血 容 量 感 染 不 同 原 因 导 致 的 休 克 低 血 压 与 不 良 预 后 - 脑 室 内 出 血 的 危 险 性 增 加 - 脑 室 周 围 白 质 软 化 的 危 险 性 增 加 - 血 压 和 心 输 出 量 之 间 没 有 明 显 的 相 关 性 - 低 血 压 正 常 心 输 出 量 - 正 常 血 压 低 心 输 出 量心 超 对 诊 断 低 血 压 的 原 因 很 有 帮 助 心 脏 原 因 阻 塞 性 病 变 - 左 房 流 出 道 梗 阻 - 二 尖 瓣 狭

4、窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完 全 性 肺 静 脉 异 位 引 流 ? - 左 室 流 出 道 梗 阻 - 主 动 脉 狭 窄 - 左 心 发 育 不 良 - 主 动 脉 弓 离 断 - 严 重 的 主 动 脉 狭 窄 非 梗 阻 性 疾 病 - PDA心 律 失 常 - 完 全 性 传 导 阻 滞 - 室 上 速心 肌 异 常 - 异 常 的 冠 状 动 脉 ( left coronary artery) - 心 内 膜 弹 力 纤 维 增 生 - 糖 原 累 积 病 - 心 肌 缺 血 - 心 肌 炎 - 原 发 性 心

5、肌 病 心 包 疾 病 - 心 包 填 塞 - 心 包 积 气 - 心 包 出 血 - 心 包 积 液 - 心 包 炎窒 息 导 致 的 心 功 能 不 全 非 心 脏 原 因 - 低 血 容 量 - 血 液 丢 失 - 液 体 漏 出 血 管 外 - 贫 血 - 败 血 症 - 严 重 的 神 经 功 能 不 全 (窒 息 ) - 气 胸 - 间 质 性 肺 气 肿 - 高 平 均 气 道 压 - 先 天 性 膈 疝 cont. - 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全- 代 谢 性 : 低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸 中 毒- 红 细 胞 增 多 症- 代 谢 性 疾 病-

6、 创 伤 何 时 干 预 ? - 存 在 低 灌 注 的 临 床 体 征 - 苍 白 - 代 谢 性 酸 中 毒 - K+增 加 - 尿 量 减 少 5s,前 臂 内 侧 3s 股 动 脉 博 动 减 弱 或 消 失 心 音 低 钝 ， 心 率 160或 60次 /分 反 应 低 下 ， 嗜 睡 ， 激 惹 ， 抑 制 ， 肌 张 力 低 下 等 血 压 下 降 ， 脉 压 差 变 小 尿 量 减 少 评分皮肤颜色皮肤循环四肢温度动脉博动血压0正常正常正常正常8kpa1苍白较慢发凉较弱6-8Kpa2花纹甚慢发冷消失6kpa皮 肤 循 环 ： 正 常 5s温 度 ： 发 凉 为 至 肘 膝 关

7、节 以 下 ； 发 冷 为 至 肘 膝 关 节 以 上轻 度 为 5分 ， 中 度 为 6-8分 ； 重 度 为 9-10分 有 无 休 克 症 状 ？ 测 定 血 压 的 方 法 ： 袖 带 宽 ？ 有 创 监 测 波 形 ？ 尿 量 ？ 有 无 窒 息 病 史 ？ 分 娩 时 母 亲 有 无 出 血 ？ 脐 带 结 扎 时 间 ？ 血 常 规 分 类 ： Hct？ WBC？ PLT？ 凝 血 全 套 ： DIC？ 血 糖 、 电 解 质 和 钙 ： 有 无 代 谢 性 疾 病 细 菌 培 养 动 脉 血 气 ？ 有 无 窒 息 ， 酸 中 毒 ， 缺 氧 等 Kleihauer-Betke

8、 试 验 ： 胸 腹 x线 检 查 ： 心 脏 ？ 肺 ？ 气 漏 ？ 颅 脑 超 声 ： 颅 内 出 血 ？ 心 电 图 ： 心 律 失 常 ？ 超 声 心 动 图 ： 心 肌 功 能 ？ CHD？ 中 心 静 脉 压 测 定 ： 正 常 值 ； 4-6mmHg 病 因 治 疗 扩 容 纠 酸 血 管 活 性 药 物 呼 吸 支 持 纠 正 其 它 影 响 心 肌 收 缩 功 能 的 因 素 快 速 评 估 休 克 的 原 因 病 史 ： 窒 息 ？ 失 血 （ 产 前 或 产 后 ） 药 物 产 伤 体 检 X线 ： 气 漏 ？ 心 影 ？ 缩 小 ： 容 量 减 少 ， 增 大 ， CH

9、D 中 心 静 脉 压 ： 6mmHg,CHD 不 能 确 定 病 因 的 ： 经 验 性 治 疗 ： 扩 容 ： 10ml/kg, NS 有 效 ， 继 续 扩 容 无 效 ： 血 管 活 性 药 物 必 要 时 给 予 呼 吸 支 持 纠 正 代 谢 性 酸 中 毒 THANK YOU SUCCESS 氢 化 考 的 松 : *应 该 怀 疑 肾 上 腺 功 能 不 全 (爆 发 性 紫 殿 ; 儿 茶 酚 胺 抵 抗 ; 中 枢 神 经 异 常 ). * 肾 上 腺 功 能 不 全 = 总 皮 质 醇 18 mg/dL. 剂 量 1-2 mg/kg 快 速 输 入 阶 段 20ml/kg

10、, 生 理 盐 水 、 1:1等 张 液 、 血 浆 1小 时 内 输 入 继 续 输 液 阶 段 40-60ml/kg, 4-6h,速 度 10ml/kg/h， 1/2张 液 维 持 输 液 阶 段 1/3 1/4张 ， 6ml/kg/h通 常 休 克 纠 正 后 4h应 排 尿 。 如 无 尿 或 少 尿 可 给 予 速 尿1mg/kg最 好 根 据 CVP检 测 调 整 输 液 量 。 根 据 血 气 BE值 进 行 纠 酸 BEX 体 重 X 0.6 首 剂 给 予 半 量 无 血 气 分 析 情 况 下 5% SB 2ml/kg 是 比 较 安 全 的 维 持 pH值 在 7.25以

11、 上 即 可 注 意 高 钠 血 症 和 高 渗 透 压 扩 容 ： 晶 体 液 或 胶 体 液 ， 保 证 足 够 的 组 织 灌 注 可 由 尿 量 ， 中 枢 神 经 功 能 判 断 。 最 好 测 定 中 心 静 脉 压 ： 4-6mmHg 失 血 导 致 的 低 血 容 量 先 给 予 胶 体 液 或 晶 体 液 随 后 根 据 血 球 压 积 决 定 成 分 输 血 Hct50%:血 浆 ， 白 蛋 白 ， 新 鲜 冰 冻 血 浆 ， 如 果 存 在 凝血 功 能 异 常 新 鲜 冰 冻 血 浆 最 好 。 Hct： 40-50%： 浓 缩 红 细 胞 或 血 浆 等 均 可 细

12、菌 培 养 ： 血 培 养 ， CSF培 养 ， 其 它 分 泌 物 培 养 尿 培 养 ： 生 后 24小 时 以 后 做 经 验 性 抗 生 素 治 疗 扩 容 和 血 管 活 性 药 物 的 应 用 激 素 应 用 指 征 ： 难 于 纠 正 的 低 血 压 ， 纳 络 酮 ： 0.1mg/kg,可 以 5min 重 复 一 次 IV 美 蓝 ： 对 扩 容 ， 血 管 活 性 药 物 ， 激 素 无 效 者 可 以 应 用 1mg/kg， 持 续 1h以 上 ， 必 要 时 可 应 用 2次 病 因 治 疗 气 漏 ， 心 律 失 常 ， 代 谢 性 原 因 窒 息 等 。 提 高 心

13、 输 出 量 ： 血 管 活 性 药 物 的 应 用 多 巴 胺 为 首 选 ， 无 效 时 可 用 多 巴 酚 丁 胺 必 要 时 应 用 肾 上 腺 素 或 异 丙 肾 上 腺 素 神 经 源 性 休 克 ： 扩 容 ， 血 管 活 性 药 物 药 物 导 致 的 休 克 ： 去 除 药 物 ， 扩 容 内 分 泌 功 能 紊 乱 肾 上 腺 出 血 ： 扩 容 ， 输 血 ， 皮 质 激 素 先 天 性 肾 上 腺 增 生 ： 皮 质 激 素 维 持 足 够 的 通 气 和 换 气 功 能 凝 血 功 能 异 常 的 处 理 肾 功 能 衰 竭 的 处 理 电 解 质 紊 乱 的 处 理

14、 维 持 血 糖 水 平 营 养 快 速 识 别 休 克 代 偿 期 ， 心 率 增 快 是 是 最 早 期 的 症 状 ，低 血 压 是 较 迟 发 生 的 症 状 ， 且 大 多 数 是 不 可 逆 的 快 速 建 立 静 脉 通 路 快 速 补 足 血 容 量 ， 切 记 存 在 继 续 丢 失 的 可 能 快 速 纠 正 酸 中 毒 快 速 纠 正 电 解 质 紊 乱 和 糖 代 谢 紊 乱 . 对 上 述 处 理 没 有 反 应 ， 考 虑 不 同 类 型 的 休 克 可 能 应 考 虑 可 能 的 鉴 别 诊 断 新 生 儿 休 克 血 管 活 性 药 物 的 应 用1. 多 巴

15、胺2. 多 巴 酚 丁 胺3. 肾 上 腺 素4. 去 甲 肾 上 腺 素5. 磷 酸 二 酯 酶 III 抑 制 剂 (米 力 农 , 氨 力 农 )6. 氢 化 考 的 松 或 地 塞 米 松 Blood Pressure (mm Hg) Blood Volume (mL/kg) Wright et al, Arch Dis Child; 1994Bauer et al, Arch Dis Child; 1993Barr et al, J Pediatr; 1977Mean BP Mean BPSystolic BPBlood Volume (mL/kg) Blood Volume (mL

16、/kg) Mean Blood Pressure (mm Hg) Time (hours) MAP x FiO2 (cm H2O) Time (hours)2 8 24 48 2 8 24 48 5% 白 蛋 白 (n=32) 59% 需 要 升 高 血 压 药 物生 理 盐 水 (n=31) 58% 需 要 升 高 血 压 药 物 So et al, Arch Dis Child; 1997 平 均 血 压 (mm Hg) MAP x FiO2 (cm H2O)低 血 压 早 产 儿 晶 体 液 和 胶 体 液 输 注 比 较 低 血 压 新 生 儿 晶 体 液 和 胶 体 液 输 注 比

17、较 Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003 早 产 儿 足 月 儿* * Blood Pressure 多 巴 胺 肾 上 腺 素 样 , 多 巴 胺 样 加 压 素 样 1/ 2 b2 a1 b1/ 2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0苯 肾 上 腺 素 + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0E

18、pinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + Dopamine Dose (g/kg/min)Maximal Effect (%) DA1 b1 aDA1 receptor = 增 加 肾 血 流 量b1 receptor = 增 加 心 输 出 量a receptor = 升 高 血 压D Orio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986 健 康 人 应 用 多 巴 胺 的 效 应 Seri et al, Eur J Ped

19、iatr; 1984H eart Rate Dose-Response Curve inH ypotensive Preterm Neonates110120130140150160Heart Rate (1/min) Control DA (2) DA (4) DA (8) * * = P0.05 vs ControlHeart Rate Blood Pressure Dose-Response Curves inH ypotensive Preterm Neonates010203040506070Blood Pressure (mm Hg) * * * * * * = P 0.5 g/k

20、g/min 多 巴 胺 受 体 4-8 g/kg/min 肾 、 肠 、 冠 状 动 脉 舒 张 肾 小 球 滤 过 率 增 加 直 接 肾 小 管 效 应 正 性 肌 力 作 用 内 分 泌 效 应 2-4 g/kg/min* Without adrenoreceptor down-regulation Alpha 受 体 血 管 收 缩 正 性 肌 力 代 谢 效 应Beta受 体 正 性 肌 力 (直 接 和 间 接 ) Positive chronotropy 外 周 血 管 扩 张 代 谢 效 应 早 产 儿 多 巴 胺 的 剂 量 依 赖 效 应 *多 巴 胺 % Change S

21、VC flow Dobutamine Dopamine 150 100 50 0 -50-100 % Change mean BP Dobutamine Dopamine 10080 6040 200 -20-40 -60 -1%+35% +2% +34%* = P 0.05 vs Dopamine (Osborn et al J Pediatr 2002 140:183)* * = P 0.05 vs Dopamine 肾 上 腺 素 Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/ 2 b2 a1 b1/ 2 DA1/DA2 V1a

22、 Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOB s eff

23、icacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery N=11*Mean Blood Pressure DA/DB* = P0.05 vs Control N=11 Urine Outputmm Hg mL/kg/hour* * DA/DB + EPI (6 h)* = P0.05 vs ControlDA(DB) DA/DB + EPI (1 h) DA/DB + EPI (6 h) Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999

24、 多 巴 酚 丁 胺 Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/ 2 b2 a1 b1/ 2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + +

25、 + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOB s efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery Mean Blood Pressure (mm Hg) Control Control(Greenough and Emery, 1993)Dopamine Dobutamine* * = P0.05 vs Control =

26、 P0.05 vs Dobutaminen = 20 n = 20 5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/minGestational Age = 27 (23-33) Weeks ControlDopamineDobutamine * = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine Mean Blood Pressure(mm Hg) Left Ventricular Output(ml/kg/min)* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dopamine Systemic Vascular Resist

27、ance(dynes/sec/cm5/m2) C DA DBN=20Dopamine = 12 g/kg/minDobutamine = 17 g/kg/min * Roze et al, Arch Dis Child; 1993 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 的 心 血 管 效 应 * * = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine * 多 巴 胺 具 有 剂 量 依 赖 效 应 ， 小 剂 量 增 加 肾 脏 血 流量 ， 中 剂 量 增 加 心 脏 输 出 量 。 大 剂 量 升 高 血 压 。 多 巴 胺 升 压 作 用 强 于 多 巴 酚

28、丁 胺 ,多 巴 酚 丁 胺 增加 心 输 出 量 更 强 肾 上 腺 素 联 合 应 用 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 效 果 更 好 1. 胎 龄2. 生 后 日 龄3. 潜 在 的 病 理 生 理 变 化 和 疾 病 严 重 度4. 病 因 /类 型 /休 克 时 期5. 血 管 活 性 药 物 的 的 药 代 动 力 学6. 炎 症 反 应 综 合 症 存 在 与 否 、 肾 上 腺 功 能 不 全 、 肾 上 腺 受 体 表 达 的 状 态 分 度 及 死 亡 分 布 病 人 数 （ %） 死 亡 数 （ %） 病 死 率 （ %）轻 度 3(5.5) 1(3.7) 33.3中

29、 度 17(31.5) 7(25.9) 41.2重 度 34(64.0) 19(70.4) 55.9合 计 54(100) 27(100) 50.0 不 同 疾 病 的 休 克 发 生 率病 名 住 院 数 休 克 病 人 数 休 克 发 生 率 (%) 占 休 克 病 人 比 (%)窒 息 177 18 10.17 33.3硬 肿 症 90 18 20.0 33.3肺 炎 133 3 2.26 5.56败 血 症 70 5 7.14 9.26先 心 病 19 2 10.58 3.70低 血 容 量 17 8 47.10 14.81 不 同 病 因 引 起 休 克 的 病 死 率 硬 肿 症 心 源 性 低 血 容 量性 感 染 性休 克 病 人 数 18 20 8 8死 亡 数 10 13 2 2病 死 率 (%) 55.6 65.0 25.0 25.0 THANK YOU SUCCESS