娱乐场所设立申请登记表(1)

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1、附件 1 联系人 本人（单位）申请设立歌舞娱乐场所， 遵守娱乐场所管理条例 、娱乐场所 管理办法等相关规定，本人（单位） 确保所提供的申报材料全部真实有效， 并且对材料实移动电话 基 本 情 况 申请人 住所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 (m2) 包间数量 核定人数 从业人数 场所电话/传真 法定代表人 姓名 电话 移动 电话 身份证号码 户籍所在地址 、亠 要 负 责 人 姓名 电话 移动 电话 身份证号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资人名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 % % % %（正面） 歌舞娱乐场所设立申请登记表 电话/传 直 /、 质内

2、容的真实性负责。 申请人（签章）： 年月日 附录 2 联系人 本人（单位）申请设立游艺娱乐场 所，遵守娱乐场所管理条例 、 娱乐场所管理办法等相关规定，本 移动电话 人（单位）确保所提供的申报材料全部 真实有效，并且对材料实质内容的真实 基 申请人 本 住所 情 注册资本 （万元） 经济类型 况 使用面积 (m2) 游艺机数量 场所电话/传真 游戏机数量 法定代表人 姓名 电话 移动 电话 身份证号码 户籍所在地址 、亠 要 负 责 人 姓名 电话 移动 电话 身份证号码 户籍所在地址 资 投资方名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例 本 % 构 % % 成 % （正面）

3、 游艺娱乐场所设立申请登记表 性负责。 电话/传真 申请人（签章）： 年月日 申请人提交的申请材料列表 （背面） 序号 项 目 提交情况 （提交的打 “/） 1 娱乐场所设立申请登记表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照 3 组织机构和章程 4 投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例 第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁 合同或者租赁意向书 7 经营场所地理位置图 8 场所内部结构平面图 9 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合 格证 10 环境保护行政部门出具的批准文件 11 申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还 应当提交商务主管部门的批准文件