长征脊柱模板病历

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1、 入 院 记 录，（长征医院的病历模板，来之不易） 姓名工作单位和职业： 性别：家庭地址： 年龄：入院日期： 婚否：病史采集日期： 籍贯：病史记录日期： 民族：病情陈述者： 主诉： 左小腿酸麻2年加重一周余。 现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、

2、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。 病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。 过去史： 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。 个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史 婚育史：已婚、已育，家人体健。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 T：36℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：

3、120/70mmHg 精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形。五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心率 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂

4、音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；未见腹膜刺激征，Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。 辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。

5、 1 / 23 最后诊断：（2006-8-14）初步诊断： 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 首 次 病 程 记 录 2006-8-14 1:00 患者 ，男， 。因“左小腿酸麻2年加重一周余”入院，患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵

6、挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。 查体：T：36℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg 神清，一般情况好。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。 辅助检查： X线(外院)：腰椎退

7、行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。 诊断依据：1、左小腿酸麻2年加重一周余。2、脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。3、 辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。 初步诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 鉴别诊断： 1.腰椎结核：常继发于其他

8、脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体CT、MRI常可鉴别，本例不符。2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎CT、MRI可有占位性病变，本例不符。 诊疗计划：1.完善各项检查，进一步明确诊断； 2.术前准备，择期行腰椎后路减压植骨内固定术 2006-8-15 9：00 患者症状、体征同前，饮食、睡眠佳，大、小便自解。目前完善各项检查及术前准备，择期行手术治疗。 详细询问病史并查体阅片后分析病情如下： 一．病史特点：1、患者 ，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余 3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，

9、右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。4、辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。 二．诊断依据：1、患者 ，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余 3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引

10、出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。4、辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。 三．诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 四．鉴别诊断：1.腰椎结核：常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体CT、MRI常可鉴别，本例不符。2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎CT、MRI可有占位性病变，本例不符。 五．诊疗计划： 1.完善辅助检查。 2.充分作好术前准备，备血，择期行腰椎后路减压植骨内固定术。 六．注意事项：术前选择合适的内固定物，向患者交代清楚

11、术后恢复可能不佳，术中操作仔细，避免损伤重要血管，神经。 术 后 病 程 记 录 MMM 18：00 患者今日在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。术中麻醉满意，操作顺利，出血约150ml，未输血；术后患者神志清醒，自主呼吸，四肢活动正常，安返病房。术后予以积极抗炎、支持、消肿、补液及对症等治疗。观察病情变化、生命体征及切口渗出情况。 2006- 9：00 术后第一天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，无发热，无术区剧烈疼痛不适主诉。 2006- 9：00 术后第二天，患者术后病情恢复平稳，生命体征无异常， 术后复查手术部位X线片，示：骨折复位满

12、意，对位对线良好，内固定可靠。 2006- 9：00 术后第三天，患者术后几日病情平稳，恢复正常，未出现发热、切口部疼痛剧烈或大量渗出等情况，今日复查血常规未见异常。 2006- 10：00 出院小结 患者 ，男，46。 入院日期：2006-8-14 出院日期：2006-8-25 住院天数：天 入院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 出院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院情况：因左小腿酸麻2年加重一周余入院。查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射

13、正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。 治疗经过：患者入院后完善各项相关检查及充分术前准备，于MMM在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。手术顺利。术后患者生命体征平稳，安返病房，予以积极抗炎、补液、消肿、支持、神经营养及对症等治疗。术后病情恢复满意、全身情况恢复良好。术后复查X线片示：骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。 出院时情况：生命体征平稳，一般情况良好。切口无红肿、无渗出，愈合正常。无院内并发症发生。患肢肿胀消退，无畸形，纵向叩击痛（-），骨擦感（-），患肢关节活动度较术前无异常变化，患肢末梢血运正常。 出

14、院医嘱：1.手术部位外固定保护；2.外固定去除后，非负（持）重状态下加强手术部位功能锻炼；3.绝对避免负（持）重，休息3至6月；4.消炎、消肿及对症治疗；5.加强营养；6. 二月后复查；7.待骨折愈合后，再考虑取出内固定物；8.随诊。 病情告知书 患者 性别男 年龄 46 住院号529855 患者入院后经辅助检查及上级医师查房 目前诊断： 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 目前考虑： 手术治疗（保守治疗） 家属及其患者本人经慎重商量决定要求： 手术治疗（保守治疗） 患者或家属签字 医师签字 日期 患者姓名，性别，年龄， 床号，住院号 临床诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管

15、狭窄 本穿刺术，病人在术中和术后可能发生的并发症或意外，为了取得病人及家属的配合及理解，现将有关情况向家属讲明。 穿刺部位感染。 穿刺部位出血。 穿刺针折断。 不可预料的其他意外 穿刺失败。 以上情况均与家属讲明，家属表示理解，并愿意接受该治疗，签字为证。 家属（全权代表）签字： 家属与患者关系： 谈话医师签字： 年 月 日 创伤性检查、治疗知情同意书 诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间： 2006-8-14 拟定检查、治疗：气管切开或气管内插管 操作的必要性：1、维持气道通畅 2.便于气管护理。 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查

16、、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题： 1.麻醉意外，2.出现心跳、呼吸停止，3.导致死亡。 4.损伤周围组织，5.出现相应并发症。 6.呕吐、误吸、窒息，7.肺部感染。 8.牙齿损伤、脱落、鼻腔出血。 9.呼吸心跳骤停。 10.术中切11.口出血、窒息。 12.勺状软骨脱位、声嘶。 13.气管切14.开处大出血，15.气管插管或者套管脱落。 16.切17.口感染。 18.术后无法拔管，19.需呼吸机维持呼吸，20.呼吸衰竭死亡。 患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发

17、症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。 患方意见： 患者或代理人签名： 医师签名： 与患者关系： 年 月 日 年 月 日 创伤性检查、治疗知情同意书 诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间：2006-8-14 拟定检查、治疗：腰椎管造影术 操作的必要性：进一步明确诊断，明确狭窄部位。 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题： 麻醉意外，出现心跳呼吸停止，危及生命。过敏反应，严重可致死亡。术中伤及血管引起出血性休克，甚至死亡；血

18、肿引起神经受压。术中伤及马尾、神经致症状加重、甚至瘫痪可能，术中损伤硬膜致术后脑脊液漏。术后症状加重，甚至瘫痪。术后感染可能。蛛网膜粘连。术后腰椎功能受限。术后出现心肺肾等脏器功能衰竭，术后出现猝死。其他意外情况发生。 患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。 患方意见： 患者或代理人签名： 医师签名： 与患者关系： 年 月 日 年 月 日 创伤性检查、治疗知情同意书 诊断：

19、腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间：2006-8-14 拟定检查、治疗：颅骨牵引 操作的必要性：患者为腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄，为了避免颈椎不稳造成脊髓损伤，需要牵引固定、复侠，同时为手术治疗创造条件，术前准备。 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题： 麻醉意外，出现心跳、呼吸停止，导致死亡。 颅骨钻或牵引弓钩进入颅内，损伤相应组织，并出现相应症状。 牵引弓脱钩。 钻孔感染。 局部疼痛。 术后局部缺损。 牵引后颈部疼痛。 牵引后骨折脱位加重。 牵引后出现症状加重，甚至出现瘫痪、死亡可能。 患者刘华经你

20、院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。 患方意见： 患者或代理人签名： 医师签名： 与患者关系： 年 月 日 年 月 日 创伤性检查、治疗知情同意书 诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄。 入院时间：2006-8-14 拟定检查、治疗：？骨骨牵引术 操作的必要性：1．纠正肢体短缩或成角畸形，恢复肢体的长度和应力轴线，恢复软组织的张力。 2．牵引可以制动、止痛，解除关节周围肌肉痉挛，减少关节内纤维蛋白渗液，防止或

21、减轻关节内纤维性强直或关节挛缩，减少肢体畸形或关节软骨面变形的可能。 3．创造有利于术中复位、固定的组织条件。 4．创伤距今时间较长，骨折端已有纤维连结。病程较长，肢体挛缩较严重。 创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题： 1．牵引骨针钉道可能继发感染，甚至继发？骨骨髓炎。 2．牵引骨针钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。 3．可能并发神经、血管、肌腱损伤或关节损伤、关节挛缩，甚至并发？骨骨折。 4．牵引是辅助治疗手段，牵引后的疗效可能不能达到预期效果，必要时需结合手术等其它治疗方法。 5

22、．长时间牵引可能继发废用性骨质疏松、坠积性肺炎、压力性溃疡、血栓闭塞性脉管炎等并发症。 患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。 患方意见： 患者或代理人签名： 与患者关系： 医师签名： 日期： 日期： 手术知情同意书 疾病诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称：腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法：全身麻醉 手术中和手术后可能发生的并发症： 麻醉意外，出现心跳、呼吸

23、骤停甚至死亡； 术中出血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡； 术中、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命； 本次手术目的为神经减压、重建脊柱稳定，脊髓、神经根不可逆性损伤无法恢复； 由于目前临床判断骨折、脱位部位的神经已遭受完全性损伤，术后下肢感觉、运动功能及大小便功能恢复的可能性极小； 由于骨折脱位严重已损伤硬膜囊，术后可能出现脑脊液漏； 术中仅摘除压迫脊髓的致压物，与压迫无关的不切除； 术中因病情病变异常（如胸膜腔粘连导致无法分离显露）而需要临时更改手术方案或终止手术； 术中取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓

24、炎等各种并发症；少数患者麻木疼痛不能完全恢复； 由于胸椎骨折伴有完全性脱位，手术可能无法完全复位； 术后出现顽固性肋间神经痛； 术后感染，切口延迟愈合或愈合不良可能； 术后因长期卧床导致下肢静脉血栓形成、肺炎、尿路感染等并发症； 术后植骨不愈合、延迟愈合、植骨吸收导致胸椎后突畸形、疼痛等； 术后内固定钉棒松动、脱落、断裂、塌陷等，并出现相应症状，必要时需手术调整或取出； 术后胸椎功能以及呼吸活动范围受限，； 术后胸腔引流管拔出后出现气胸、血胸，需行手术再次插入胸腔引流管； 内固定材料为钛金属制品器械，价格较贵，属自费范围； 胸、背部部切口疤痕形成； 其他难以预料的意外、死

25、亡。 有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 年 月 日 谈话医师签名： 年 月 日 腰椎后路手术知情同意书 患者疾病诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称：腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法：JJJ 手术中和手术后可能发生的并发症： 麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停甚至死亡； 术中出血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡； 术中、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命； 术中损伤硬膜致脑脊液漏； 术中伤及脊髓神经根致肢体感觉、

26、运动障碍甚至大小便失禁、瘫痪等； 术中仅摘除压迫神经根以及脊髓的致压物，与压迫无关的髓核韧带等不切除； 术中变化特殊无法完全摘除突出物；术中无法彻底清除病灶； 术中因病情病变异常而需要临时更改手术方案或终止手术； 术后感染，切口延迟愈合或愈合不良可能； 术后出现切口血肿致脊髓、马尾、神经根受压，导致患者瘫痪、下肢不能活动、下肢感觉障碍、大小便功能障碍； 由于致压物致压时间过长，神经受压严重、已经出现损伤，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；甚至因神经水肿或局部炎症出现症状加重、瘫痪等，必要时需要二次手术； 术后下肢放射性疼痛麻木，术后腰部以及髋部疼痛，因长期卧床导致四肢及腰部

27、酸软、无力等感觉； 术后因再灌注损伤，出现马尾损伤，大小便功能紊乱，会阴部麻木、性功能障碍等； 植骨不愈合或者延迟愈合，导致腰部疼痛等； 内固定钉棒松动、脱落、断裂、塌陷等，并出现相应症状，必要时需手术调整或取出；术后腰椎不稳腰痛； 术后因椎间盘髓核再次突出，或者因为疤痕形成导致症状复发；术后腰椎以椎间盘退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再次手术治疗等；术后腰椎功能以及活动范围受限； 肿瘤复发；肿瘤扩散，全身其他部位出现肿瘤病灶； 术中可能取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；少数患者麻木疼痛不能完全恢复； 腰椎

28、内植物为金属钛制品器械，价格较贵，属自费范围； 腰部切口疤痕； 其他难以预料的意外、死亡； 有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 与患者关系： 年 月 日 谈话医师签名： 年 月 日 颈后路手术知情同意书 患者（代理人）姓名： 患者疾病诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称：腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法：JJJ 手术和手术后可能发生的并发症： 麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停甚至死亡； 术中血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡； 术中

29、、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命 术后缓慢渗血造成血肿压迫脊髓，应及时清除血肿、止血等措施； 术中损伤硬膜致脑脊液漏； 致压物范围广泛，术中可能难以完全切除； 术中可能取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；少数患者麻木疼痛不能完全恢复； 术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压，导致瘫痪、自主呼吸困难或者不能自主呼吸、甚至死亡； 术后自主呼吸不能恢复，需气管切开呼吸机长期维持可能； 由于致压物致压时间过长，神经受压严重、已经出现损害，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；或因神经水肿或局部炎症出现症

30、状加重、瘫痪等，必要时需要二次手术； 术后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合； 术后上肢放射性疼痛麻木，术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等； 植骨不愈合或延迟愈合，导致颈部疼痛； 内固定松动、脱落、断裂、塌陷等，必要时需手术调整或取出； 术后颈椎功能以及活动范围受限； 术后颈椎退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再手术治疗等； 颈椎内植物为金属钛制品，价格较贵，属自费范围； 术中因病情需要临时更改手术方案或终止手术； 颈部切口疤痕，影响美观； 其他难以预料的意外、死亡； 有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意

31、施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 与患者关系： 年 月 日 谈话医师签名： 年 月 日 颈前路手术知情同意书 患者疾病诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟施手术名称：腰椎后路减压植骨内固定术 拟行麻醉方法：JJJ 手术和手术后可能发生的并发症： 1.麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停甚至死亡； 2.术中出血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡； 3.术中暴露手术牵拉等致喉返神经损伤，出现声音嘶哑；喉上神经损伤，出现饮水呛咳等；少数患者不能完全恢复。 4.术中损伤食管、气管，术后出现食道瘘、气管漏；硬膜囊损伤，出现脑脊液漏； 5.术中、术后发生心肺肾

32、脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命； 6.致压物范围广泛，术中可能难以完全切除； 7.术中可能取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；少数患者麻木疼痛不能完全恢复； 8. 术后自主呼吸不能恢复，需气管切开呼吸机长期维持可能； 9. 术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压，导致瘫痪、自主呼吸困难或者不能自主呼吸、甚至死亡； 10.术后突发喉痉挛，不能呼吸，导致窒息死亡； 11.术后上肢放射性疼痛麻木，术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等； 12. 术后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合； 13. 由于致压物致压时间过长，神

33、经受压严重、已经出现损伤，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；甚至因神经水肿或局部炎症出现症状加重、瘫痪等，必要时需要二次手术； 14.植骨不愈合或延迟愈合，导致颈部疼痛； 15.内固定松动、脱落、断裂、塌陷等，必要时需手术调整或取出； 16.术后颈椎功能以及活动范围受到少许限制； 17.术后颈椎退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再手术治疗等； 18.术后因原来病变原因颈髓空洞形成； 19.颈椎内植物系金属钛质制品，价格较贵，属自费范围； 20.术中因病变特殊临时更改手术方案或终止手术； 21.颈部切口疤痕，影响美观； 其他难以预料的意外、死亡； 有关

34、手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。 患者（代理人）签名： 与患者关系： 年 月 日 谈话医师签名： 年 月 日 术前同家属、单位谈话记录 姓名性别年龄病室床号住院号 工作单位入院时间 诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 拟定手术腰椎后路减压植骨内固定术 术中、术后可能发生的问题1．麻醉意外，2．严重者可能造成心跳、呼吸骤停，3．甚至死亡； 4．术中损伤血管导致出血、休克甚至死亡。 5．术中、术后出现心肺脑肝肾等脏器功能紊乱、衰竭； 6．手术中输血、输液反应； 7．手术后切8．口感染、致

35、切9．口延迟愈合及不10．愈合，11．术后骨髓炎，12．为保全生命，13．可能需行截肢术，14．术后因感染无法控制，15．需取出内固定物，16．导致手术失败； 6.骨折移位较重，7.可能无法完全解剖复8.位 9.术中根据实际情况更改手术方式或终止手术； 10.难以预料的意外情况； 9. 术后大腿内侧疼痛； 10. 内固定物价格昂贵需自费。 11.内固定物松动、断裂，骨折移位、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合。 医师签名： 日期： 手 术 志 愿 书 患者姓名： 因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行手术(操作)。有关手术(操作)、麻醉及术后可能发生的

36、各种并发症、后遗症和意外，以致危及生命等情况，你院医师已与我们详细谈清楚，(内容见上述记录)家属和单位完全了解，并要求你院医师施行手术(操作)。 此致 上海长征骨科医院分部 (请家属和单位慎重考虑，统一思想后填写此表) 家属签名： 与患者关系： 单位负责人签名： 年 月 日 术前小结、术前讨论单 姓名性别年龄科别骨床号1住院号 术前小结： 术前诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 诊断依据1、左小腿酸麻2年加重一周余 2、脊柱生理弯曲存在，3、腰椎侧突畸形，4、椎旁无压痛和深部扣击痛，5、腰部活动可，6、右下肢牵拉感，7、直腿抬高30度，8、加强试验强阳性，9、左小腿后外

37、侧感觉减退，10、右下肢肌力正常，11、膝反射正常，12、踝反射未引出，13、髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，14、病理反射未引出。 15、X线(外院)：腰椎退行性病变，16、腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，17、L4-5髓核脱落，18、椎管狭窄。 手术指征1、诊断明确，2、患者及家属要求，3、无明显手术禁忌症。 拟行手术名称腰椎后路减压植骨内固定术 拟行手术日期MMM 术前特殊准备术前谈话、备皮 术前讨论： 讨论主持人及参加人员贾连顺、 讨论结论(手术名称、术中困难估计及防范措施)详见术前谈话 术中操作仔细，动作轻柔，避免损伤血

38、管、神经。 填写人签名上级医师签名 日 期年 月 日日 期 年 月 日 植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书 病情 摘要左小腿酸麻2年加重一周余。患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴

39、腰椎管狭窄”收入院。 诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 昂贵 诊治 内容 (药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械、人工关节等） 产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号 详见登记表详见登记表 生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话 详见登记表详见登记表 产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码） 可能 后果1.术后手术（创伤）部位可能功能受限。 2. 内固定可能松动、脱落，断裂。 费用估算人民币 万元左右 患方承诺内容患者（代理人）完全了

40、解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。 患者（代理人）签字： 年 月 日 治疗组意见及签字 年 月 日 科室负责人意见 年 月 日 手 术 记 录 姓名科别床号住院号 性别年龄地址电话 患病后距入院经过时间急诊入院是否 入院诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术前诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术后诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术名称腰椎后路减压植骨内固定术 手术：施行手术者助手 麻醉JJJ施行麻醉者手术时间小时 分 手术日期及时刻MMM记录者 手术情况：患者麻

41、醉满意后，平卧位，患肢手术区安尔碘消毒，铺巾。取左大腿上段外侧切口，切开约15cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌股外侧肌，显露股骨断端、髋关节，见左股骨粗隆部骨折，粉碎性，大粗隆、小粗隆劈裂。手术予松解软组织，骨折复位，打入70mm长髋螺钉，选用5孔钢板固定（5枚螺钉），（武进第三医疗器械厂）。察伤口无明显出血，清点纱布、器械无误，可吸收线依次缝合深筋膜及皮下组织，丝线缝合皮肤，无菌敷料包扎。术中摄片示骨折对位满意，内固定位置好。术后伤口置负压引流。 手术顺利，术中麻醉满意，操作顺利，输血600ml,无输血反应；安返病房。 外 科 切 口 愈 合 表 切 口 类 别

42、愈 合 情 形 Ⅰ无 菌 切 口√甲完 善 愈 合 Ⅱ沾 染 切 口 乙轻度红肿，过度硬结，缝线周围炎 Ⅲ感 染 切 口丙化脓，大血肿 成绩 丁裂 开 戊瘘 管 重大手术申请报告单 姓名性别年龄单位职务 级别 骨科 床 住院号 病情摘要: 因左小腿酸麻2年加重一周余入院。 诊 断: 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 手术名称:腰椎后路减压植骨内固定术手术日期MMM 麻醉方式:JJJ 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。3．术中可能因意外而损伤周围神经，导

43、致感觉、运动功能障碍症状加重。4．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。6．术中可能根据情况改变手术方案。7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。9．术后因手术部位组织疤痕形成，致

44、肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形

45、成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。18．内植物属自费范围。19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。 患者（代理人） 意 见单位 意见 手术医生： 科负责人意见 年 月 日 院部批示： 年 月 日 自费药品等昂贵诊治告知书 病情摘要左小腿酸麻2年加重一周余。脊柱生理弯曲存

46、在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。 诊 断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 昂贵诊治内容 药品名称、生产厂家、用途、每天用量、用法及疗程 药品名称：人血白蛋白（长庆骨肽）恩经复、脑苷肌肽注射液，骨瓜注射液 生产厂家：江东博雅生物制药股份有限公司（长春长庆药业集团有限公司）夏门北大之路生物工程有限公司、诺氏制药，哈尔滨圣泰制药股份有限公司 用法： 10g静脉点滴（20ml静脉点滴）3支肌肉注射、1

47、2ml静脉点滴 用途：本品为人血白蛋白，可增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输及解毒以及营养供给。（本品含多种骨代谢的活性肽类，具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，以调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松，具有抗炎、镇痛作用。）促进损伤神经的恢复作用。（加速损伤的神经组织的再生修复，促进神经支配功能恢复，减低兴奋性氨基酸释放。） 可能后果2.该药品系自费药。 3.可能引起过敏反应。 4.可能引起消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统等不5.良反应。 费用估算人民币300元/瓶（29元/支）180/支（50元/支）左右 患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用

48、之药物为自费药品，选择该药物是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师给予用药。 患者（代理人）签字： 年 月 日 治疗组意见及签字 年 月 日 科室负责人意见 年 月 日 出 院 小 结 姓名： 性别： 年龄： 入院日期 2006-8-14 出院日期 2006-8-25摄片：自己保管 门诊诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 出院诊断腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄(L4/5、L5S1) 入院时主要 症状及体征右小腿酸麻2年加重一周余，脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬

49、高30度，加强试验强阳性，右小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。 主要化验结果2006-8-16血常规：白细胞6.7109/L，中性粒67.1%，淋巴细胞24.3%，红细胞5.181012/L，血红蛋白浓度168g/L，血小板213109/L；C反应蛋白160mg/L；尿常规：颜色 淡黄色，白细胞未见，红细胞未见，尿糖正常；肝功能：白蛋白45.1g/L，球蛋白29g/L，白球比1.5，

50、总胆红素18.6umol/L，直接胆红素3.4 umol/L，谷丙转氨酶53u/L，谷草转氨酶16u/L；肾功能：尿素氮6.0mmol/L，肌酐64umol/L,葡萄糖5.7umol/L；电解质：血清钾3.8mmol/L，血清钠140mmol/L，血清钙 2.36mmol/L，血清氯104mmol/L；出凝血时间：凝血酶原时间11.3sec，国际标准比值0.93，纤维蛋白原2.935g/L,部分凝血酶时间19.7sec，凝血酶时间18.3sec。 特殊检验及重要会诊（注明日期及检查号）X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核

51、脱落，椎管狭窄。 2006-8-16心电图：正常。 病程与治疗结果（注明手术名称、输血量及抢救情况）患者入院后给予绝对卧床，消肿脱水等治疗，症状有所缓解。患者考虑暂不手术。 合并症无 出院时情况 （症状与体征） 脊柱腰段侧突，右直腿抬高试验40゜，加强试验阳性，伸踇肌力5级，胫前肌肌力5级，小腿外侧感觉麻木。 出院后用药及建议绝对卧床休息，避免劳累。 治疗结果治愈 好转√ 未愈（包括无变化、恶化、检查未治、转院、自动出院 死亡 其他） 主治医师 住院医师 2006年8月24日 医院地址 电话： 邮编 温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！