原材料中间产品进场报验单

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原材料/中间产品进场报验单 （承包［ ］报验 号） 合同名称： 合同编号: 致（监理机构）： 我方子 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1、 ; 2、 ; 3、 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序号 原材料/ 中间产 品名称 原材料/ 中间产品 来源、 产地 原材料/ 中间产 品规格 用途 本批原材 料/中间产 品数量 承包人试验 试样 来源 取样 地点 取样 日期 试验 日期 试验 结果 质检 负责人 1 2 3 4 附件：1.质量证明文件。 2 .进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3 .检测报告。 承 包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见: 口同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式一份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 一份、监理机构一份、承包人 -可编辑修改- -可编辑修改 -