ICU患者疼痛、躁动、谵妄的评估（PAD）

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1、ICU患者疼痛、躁动、谵妄的评估（PAD）IPAD核心原则 1）监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具； 2）患者应该提前接受疼痛治疗的有效方案； 3）只要是有必要，患者必须接受镇静； 4）镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识21-3月-15疼痛监测评估31-3月-15ICU镇静镇痛现状黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258疼痛的定义 国际疼痛研究协会定义疼痛为 一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述51-3月-15疼痛评估我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛

2、评分）检测疼痛（-2C）。我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）61-3月-15数字评分法 (Numeric rating scale, NRS) 用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛71-3月-15语言评分法(Verbal rating scale, VRS)从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通 无痛 轻度痛

3、 中度痛 重度痛 剧痛 81-3月-15视觉模拟评分 (Visual analog scale, VAS) 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。VAS方法用于7岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。 无痛 最剧烈疼痛91-3月-15Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 这种方法适用于交流困难，如儿童（3-6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。

4、 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛101-3月-15术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从04的选择。111-3月-15评分描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受但是 单维度评估量表( unidimensional scales)是基于患者的自我疼痛感觉来测量患者疼痛的典型方法。 优点是简单易用和直观,医护工作者

5、稍加培训即可正确应用。在ICU的实际临床工作中,上述的患者自测疼痛评估方法常常被放置于患者的床边由床边监护护士来实施对患者疼痛的评估。对于语言表达能力和运动能力未受影响的患者来说,接受上述的疼痛评估较为容易。 但是对于接受气管插管或阅读和运动能力受到严重影响的患者来说,上述方法可能是很困难的。121-3月-15NRS、VRS和VAS等评估方法仅仅属于单因素测量范畴,很容易受到患者自身情绪、文化差异和理解能力等人文因素的影响,同时由于疼痛的多重性的特征,使得单一评估方法难以对疼痛强度进行精确评估。因此,需要多维度评估量表(multi-dimensional scales)来对疼痛体验的若干组成部

6、分进行评估。131-3月-15指南推荐 行 为 疼 痛 评 分 （ B P S ） 与 重 症 疼 痛 观 察 工 具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）141-3月-15疼痛行为评分( behavioral pain scale, BPS) 151-3月-15重症监护疼痛观察工具( critical - care pain observation tool, CPOT) 重症监护疼痛观察工具( criti

7、cal - care pain observation tool, CPOT)专为ICU内的机械通气患者设计。同BPS的观察指标相似, CPOT同样使用疼痛相关的行为指标。总分在08分之间。相对于患者在基础状态时的较低的分数值, 在损伤性操作过程中的CPOT分数显著增高,显示其具有较高的效度。CPOT同样有令人满意的评价者间可信度、特异度以及敏感度。 与BPS相比较, CPOT的描述词具有可操作性,其评分系统更具逻辑性。而使用BPS时可能存在外部设备阻碍患者上肢运动的情况,从而影响其评分。此外, BPS评价指标有些无法进行测量,这同样影响到其可靠性。因此,对于机械通气患者疼痛的评估,似乎CPO

8、T比BPS更有优势161-3月-15171-3月-15CPOT使用说明181-3月-15特殊人群小儿如何评分？191-3月-15婴儿评分 根据心率、哭闹、活动、激动程度、肢体语言或语言表达等六方面表现行综合的疼痛强度评分（评分累加值为“0”，表示完全无痛；累加值为“10”，表示极度疼痛）201-3月-15评分012心率小于术前10% 术前值的10%-20%术前值20%哭无哭，对抚摸有反应哭，对抚摸无反应活动无不能休息躁动激动程度睡眠或镇静轻度躁动语言表达或肢体语言入睡或诉无痛轻度痛 (不能定位)中度痛(语言或指示定位)疼痛评估的临床意义 对机械通气病人进行疼痛评估可缩短机械通气时间和ICU停留

9、时间 可能与疼痛评估时同期进行了镇静评估，从而减少了镇静药物的使用有关Anesthesiology 2009; 111:130816疼痛治疗-阿片类 推荐将静脉阿片类用作治疗非神经性疼痛的一线药物(+1C) 所有的静脉阿片类药物如果滴定至同样的疼痛程度终点，其效果是一样的 (C) 221-3月-15阿片类阿片类制剂 等镇痛剂量（mg） 起始时间（IV）消除半衰期时量相关半衰期新陈代谢途径IVPO芬太尼 0.1N/A1-2min2-4hr200min(6hr infusion);300min(12hr infusion)aN-脱烷基化作用，CYP3A4/5作为基质二氢吗啡酮1.57.55-15m

10、in2-3hrN/A葡萄苷酸化；糖脂化作用吗啡10305-10min3-4hrN/A葡萄苷酸化；糖脂化作用美沙酮N/Ac N/Ac1-3d15-60hrN/AN-脱烷基化作用，CYP3A4/5，2D6，2B6，1A2作为基质瑞芬太尼 N/AN/A1-3min3-10hr3-4min等离子体酯酶水解作用231-3月-15阿片类阿片类制剂活性代谢产物间歇给药剂量静注速率副作用及其他信息芬太尼无0.35-0.5ug/kg IVq0.5-1hr0.7-10ug/kg/hr和吗啡相比低血压发生较少。有累积肝损伤二氢吗啡酮无0.2-0.6mg IVq1-2hrb0.5-3mg/hr选择患者耐受的吗啡/芬太

11、尼治疗剂量。有累积肝/肾损伤。吗啡6-3-葡萄糖苷酸代谢物2-4mg IVq1-2hrb2-30mg/hr有累积肝/肾损伤。组织胺释放。美沙酮N-去甲基衍生物IV/PO：10-40mgq6-12hrIV:2.5-10mgq8-12hr不建议静注在阿片类药物需求量加大时，可以减缓药物耐受性的发展。不可预知的药代动力学。对不了解阿片类药物的患者药效动力学不可预知。监测QTcd瑞芬太尼无N/A负荷剂量：1.5ug/kg IV维持剂量：0.5-15ug/kg/hr IV没有累积肝/肾衰竭。如果体重130%IBW,使用IBW.241-3月-15疼痛治疗-非阿片类 建议考虑应用非阿片类镇痛药以减少阿片类药

12、物的剂量（或完全不用阿片类药物）和减少阿片类药物相关的副作用(+2C) 对于神经性疼痛，推荐在静脉阿片类药物之外经肠道给予加巴喷丁或卡马西平(+1A) 251-3月-15非阿片类非阿片类制剂（给药方式）初始时间消除半衰期新陈代谢途径活性代谢产物氯胺酮（IV）30-40sec2-3hrN-脱甲基作用去甲基氯胺酮对乙酰氨基酚(PO)对乙酰氨基酚(PR)30-60min可变的2-4hr葡萄苷酸化，磺化作用无对乙酰氨基酚(IV)5-10min2hr葡萄苷酸化，磺化作用无酮咯酸a（IM/IV）10min2.4-8.6hr羟基化，共轭连接/肾脏排泄无布洛芬（IV）N/A2.2-2.4hr氧化作用无布洛芬（

13、PO）25min1.8-2.5hr氧化作用无加巴喷丁（PO）N/A5-7hr肾脏排泄无卡马西平（PO）4-5hr开始25-65 hrs然后12-17hr氧化作用无261-3月-15非阿片类271-3月-15非阿片类制剂（给药方式）剂量副作用及其他信息氯胺酮（IV）负荷剂量0.1-0.5mg/kg IV,随后0.05-0.4mg/kg/hr减缓阿片类药物急性耐受性的发展。可能引起幻觉或其他心理问题对乙酰氨基酚(PO)对乙酰氨基酚(PR)每4-6小时325-1000mg，最大剂量不超过4g/天有严重肝功能障碍的患者禁忌使用。对乙酰氨基酚(IV)每4小时650mg IV每6小时1000mg IV；最

14、大剂量不超过4g/天酮咯酸a（IM/IV）30mgIM/IV,然后15-30mgIM/IV每6小时，直至5天；最大剂量=120mg/天*5天在下列情况时避免使用非甾体类抗炎药：肾功能障碍；胃肠道出血；血小板异常；伴随血管紧张素转换酶抑制剂治疗，充血性心衰，肝硬化，支气管哮喘。禁忌用于冠状动脉旁路移植手术的围手术期疼痛的治疗。布洛芬（IV）每6小时400-800mgIV，注射时间大于30min；最大剂量=3.2g/天在下列情况时避免使用非甾体类抗炎药：肾功能障碍；胃肠道出血；血小板异常；伴随血管紧张素转换酶抑制剂治疗，充血性心衰，肝硬化，支气管哮喘。禁忌用于冠状动脉旁路移植手术的围手术期疼痛的治

15、疗。布洛芬（PO）每4小时400mgPO;最大剂量=2.4g/天加巴喷丁（PO）初始剂量=100mgPO一天3次；维持剂量=900-3600mg/天，分3次副作用：（普遍的）镇静，混乱，头晕，共济失调。出现肾衰竭时调整剂量，突然停药会诱发药物戒断综合征，癫痫发作。卡马西平（PO）初始剂量=50-100mgPO，每天2次维持计量=100-200mg，每4-6小时一次最大剂量=1200mg/天副作用：（普遍的）眼球震颤，眩晕，复视，头晕，昏睡；（少见的）再生障碍性贫血，粒细胞缺乏症；史蒂文斯约翰逊综合症或HLA-B1502基因中毒性表皮坏死松解症，肝酶诱导的多种药物的交互作用镇静监测评估281-3

16、月-15ICU镇静镇痛现状黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258焦虑定义 焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，是人们遇到某些事情如挑战、困难或危险时出现的一种正常的情绪反应。301-3月-15镇静的评估 主观性评分：Ramsay评分法、Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAASRichmond躁动镇静评分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS） 客观

17、性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性等311-3月-15Ramsay评分 充分镇静：23分； 诊断和治疗性操作：56分321-3月-15分值状态描述1清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人安静、配合，有定向力3病人仅对指令有反应4睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应肌肉运动评估评分(MAAS)331-3月-15评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活

18、动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 适度镇静：34分341-3月-15分值描述定义7危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去6非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4安静、配合安静

19、，容易唤醒，服从指令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分351-3月-15分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉

20、，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应RASS实施方法 观察病人，是否警觉但安静（评分为零） 是否病人符合持续躁动或兴奋 （使用上表中描述的标准评分+1+4）？ 如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者 患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1） 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2） 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3） 如果病人对呼唤无反应，摇肩膀

21、观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动（评分-4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5） 361-3月-15RASS 的特点 对镇静状态描述较前三者具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记371-3月-15BIS（脑电双频指数）Bispectral Index 是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小

22、于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。381-3月-15BIS（脑电双频指数）Bispectral Index清醒轻/中度镇静状态深度镇静状态常规麻醉 深度催眠状态无脑电信号中度催眠状态1007060400BIS指南推荐 Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。 我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs, 脑电双频指数BIS, 麻醉趋势指数NI, 病人状态指数PSI, 状态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方

23、法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）。 我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）。 我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）。401-3月-15镇静的治疗 我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）411-3月

24、-15常用镇静药物对比药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎丙泊酚1-2短期3-12长期50 18.6无5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注

25、射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1g/kg大于10min0.2-0.7 g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失421-3月-15右美托咪定vs.咪达唑仑视频431-3月-15右美托咪定在机械通气患者的应用441-3月-15机械通气患者的应用？右美托咪定vs.苯二氮卓类 一项全球5个国家68个医学中心375例24h机械通气患者的多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究 右美托咪定（0.21.4g/kg/h） vs. 咪达唑仑（0.020.1mg/kg/h）451-3月-15右美托咪定能显著缩短平

26、均拔管时间及ICU住院时间 7.65.95.63.7右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天两组谵妄发生率的比较Delirium was diagnosed using CAM-ICU.24 At baseline, 60.3% of dexmedetomidine-treated patients and 59.3% of midazolam-treated patients were CAMICUpositive (P=.82).JAMA. 2009;301(5):489-499与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（5

27、4% vs. 76.6%）481-3月-15如何将右美托咪定作为ICU常规镇静用药？ICU的春天指南来了！491-3月-15镇静的管理！指南对镇静的核心推荐 在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B） 我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）501-3月-15浅镇静+非苯二氮卓类药物选取=改善临床结局Critical Care Medicine 2013;41:263-306但是 指南检索的文稿仅为英文的关于

28、成年的（18岁），起始于1999年12月（2002版指南的搜索界限），至2010年12月，所有投票均在2010年12月之前完成； 在此时间界限以外，每二周自动搜索一次，直至2012年7月的文献被整合到本指南中，但是，2010年12月之后发表的研究没有纳入到依据回顾和投票环节中511-3月-15Critical Care Medicine 2013;41:263-306然而 我们发现目前许多研究存在着共同的局限性：重视比较两种研究药物，而事实却是大多数患者都是联合用药；机械通气7296小时后才随机分组，因而导致干预措施延迟；521-3月-15August 2013 Volume 41 Numbe

29、r 8干预延迟的后果？ 2012年8月 发表期刊： American journal of respiratory and critical care medicine 影响因子： 11.041 作者：Yahya Shehabi531-3月-15Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 8, pp 724731, Oct 15, 2012研究方法 随访患者从入院直到出ICU或死亡或在ICU入住28天：每四小时应用RASS评分来评估患者镇静水平CAM-ICU评估患者是否谵妄记录镇静用药、ICU住院时间；在ICU中、出院后或28天的生存状态541-3月-15A

30、m J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 8, pp 724731, Oct 15, 2012结果：早期深镇静比例大551-3月-15Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 8, pp 724731, Oct 15, 2012临床结局561-3月-15Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 8, pp 724731, Oct 15, 2012深镇静人群拔管时间更长！死亡率更高！所以 早期深度镇静是拔管延迟和死亡率增长的独立危险因素，这使其成为研究干预的潜在目标571-3月-15那

31、么，如何早期干预？ 时隔一年 2013年8月 发表期刊： Critical care medicine 影响因子：6.124 作者：Yahya Shehabi581-3月-15August 2013 Volume 41 Number 8早期目标镇静研究目的：评估实施早期目标镇静相比标准镇静的可行性和安全性。研究设计：前瞻性，多中心，随机，对照先验性试验研究单位：6个ICU中心入选患者：ICU成人机械通气超过24小时的患者研究干预：患者随机分配至早期目标镇静组，接受以右美托咪定为基础的镇静模式，以浅镇静（RASS镇静评分-2至1）为目标。患者随机分配到标准镇静组，接受丙泊酚和/或咪达唑仑为基础的

32、镇静，与临床相当591-3月-15August 2013 Volume 41 Number 8用药路径601-3月-15August 2013 Volume 41 Number 8早期目标镇静611-3月-15August 2013 Volume 41 Number 8早期目标镇静组（EGDS）66%处于适度镇静，而标准镇静（STDS）组57%镇静过深早期目标镇静621-3月-15 咪达唑仑和丙泊酚用量更少所以 实施早期目标镇静是可行的，安全的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。631-3月-15但是641-3月-15如何将该用药路径本土化？入住IC

33、U患者镇痛完善A选 择 阿 片 类A，其他艾贝宁镇静方案B非机械通气患者以维持剂量0.20.3 gkg-1h-1滴定（无负荷剂量E）机械通气患者以维持剂量0.40.7gkg-1h-1滴定（无负荷剂量E）艾贝宁D按每半小时增加 0.2 gkg-1h-1如增至1.0g/kg/h仍镇静不足，单次推注丙泊酚或咪达唑仑C急性躁动患者以维持剂量0.6 gkg-1h-1滴定（无负荷剂量E ）；同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑CRASS评估RASS-2到0A:阿片类药物可持续输注或单次给药， B:以艾贝宁作为主要基础镇静剂C:丙泊酚（25mg30mg）或者咪达唑仑(2mg3mg)D:对于急性躁动患者，同时单次推注

34、丙泊酚或咪达唑仑E:负荷剂量依据患者需求给予（0.51.0g/kg，静脉泵注超过10min）RASS-3RASS1艾贝宁按每半小时减少 0.1 gkg-1h-1滴定至有效维持剂量（01.0 g/kg/h）Critical Care Medicine August 2013 Volume 41 Number 8加用艾贝宁联合镇静患者维持剂量0.40.7 gkg-1h-1滴定，同时将原用镇静药物剂量减半，然后逐渐递减剂量。切忌突然换药。右美托咪定的不良反应及处理 低血压和心动过缓 与本品的输注速度及量有关，一般无需特殊处理，可减少或停止本品的输注 增加静脉液体的流速、使用升高血压的药物，静脉给予抗

35、胆碱能药物（阿托品） 暂时性高血压 主要在负荷剂量期间出现，通常无需治疗，可降低负荷输注速度 窦性停搏 静脉给予抗胆碱能药物（阿托品），或需要进一步的急救手段 停药症状：包括紧张、激动、头疼、伴随或跟随血压迅速的升高和血浆中儿茶酚胺浓度的升高 多见于本品给药超过24小时并突然停止时 谵妄的评估671-3月-15681-3月-15谵妄的定义指南定义谵妄的类型？类型特征英文极度活跃躁动Agitation坐立不安Restlessness企图把关Attempts to remove catheters打击Hitting抓Biting情绪不稳定Emotional lability不活跃回避Withdra

36、wal情感贫乏Flat affect冷漠Apathy嗜睡Lethargy反应减弱Decreased responsiveness混合型极度活跃和不活跃谵妄的特征同时或相继出现谵妄的发生率701-3月-15 谵妄的评估 CAM-ICU评估谵妄（两步走）Step1：评估意识水平（RASS）筛查！Step2：评估意识内容（CAM-ICU）定性！711-3月-15Step1：评估意识水平Step2：评估意识内容73 对比：基线水平+过去24小时内的状态1.RASS评分2.对比基线状态3.对比过去24小时状态 对比二者出现其一即为特征1阳性，继续评估特征2 否则阴性，中断评估，没有谵妄！751-3月-1

37、51.意识状态急性改变或波动：与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急性改 变？ 或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动？特征1注意事项1. 基线状态来源： 家属告知； 其他转来科室档案； 批判性思维评估2. 采用同一基线进行后续评估；3. 如出现永久改变，采用新基线761-3月-15 方法：捏手或其他有效方法示意 记录错误：读8时没有捏手读其它数字时作出捏手动作先数字，如不行，再图片法； 错误大于2个为特征2阳性，继续评估特征3； 否则为阴性，终止评估，无谵妄！771-3月-152.注意力障碍：“当我读到数字8时，捏一下我的手“。按顺序读下列数字：6 8 5 9 8 3 8 8 4错

38、误：读8时没有捏手或读其它数字时作出捏手动作。如果不能完成数字法改用图片法特征2注意事项 患者必须有捏手的能力 图片法和数字法二者折其一；先数字法后图片法781-3月-15 标准：只要RASS评分不为0，即为特征3阳性，到此出现谵妄； 否则为阴性，继续评估特征4.791-3月-153.意识水平改变当前RASS水平特征3注意事项 昏迷患者不认为是谵妄，因为此时无法评估； 特征3区别于特征1：有无对比801-3月-15 标准：错误大于1个则为阳性，到此出现谵妄； 否则为阴性，没有出现谵妄； 如何不能运动肢体，则只进行问答！（错误大于1个即为阳性）811-3月-154.思维混乱：1.石头是否能浮在水

39、面上？2.海里是否有鱼？3.一斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？执行指令：“伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者不做示范） 或“再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）特征4注意事项 简答题与指令都要执行； 两组问题交替用， 尽量将答案为“是”和“否”的题交替使用821-3月-15831-3月-15第一步的RASS评估一举三得：1）、得以筛查患者是否合适评估；2）、得以了解患者的意识状态是否改变或波动；3）、得以了解患者的意识水平是否改变案例1 G夫人，65岁，因急性呼吸衰竭入院。她在家时能独立生活，是教堂的积极分子，并能自己

40、驾车出行。您走入病房后她立刻看着您，由于使用BIPAP通气，她看上去很焦虑。她的手臂被约束着，正试图扯掉约束带以取下BIPAP面罩。她在先前24小时内的RASS最低评分为-2分，最高为+2分。特征2的数字法检查得分为5分。特征4中她答对了2个问题，并完成了指令执行。 谵妄否？841-3月-15案例1分析 第一步：目前患者RASS评分多少？是否进入第二步？“正试图扯掉约束带”RASS+3分，进入第二步； 第二步：CAM-ICURASS+3分特征1波动，为阳性；特征3改变，为阳性；特征2：“数字法得分5分”错误5个，阳性；所以，出现占！851-3月-15案例1解析特征1：意识状态急性改变或波动过去

41、24小时内RASS评分为-2到+2，住院前她在家独立居住阳性特征2：注意力障碍她很烦躁，数字和图片测试错误2个阳性特征3：意识水平改变她被约束，焦虑，试图拉掉BIPAP面罩，RASS评分为+3阳性特征4：思维混乱她答对了2个问题，不能完成2步指令，错误总数1阳性CAM-ICU总评分阳性861-3月-15案例2 您的一位80岁腹部术后患者顺利撤离呼吸机，并于早上8点拔管。从早上停用所有镇静镇痛药后，他一直清醒且平静。昨天傍晚和夜间出现阶段性躁动，RASS评分记录为-1到+3。由于身体活动受限，他与家人一起居住，但认知功能完好。他能够正确回答所有问题，并能认识检查者伸出的手指数，完成指令执行。数字

42、法检查中捏手完全正确。871-3月-15案例2分析 第一步：目前患者RASS评分多少？是否进入第二步？“目前清醒且平静”RASS评分0分，进入第二步； 第二步：CAM-ICURASS评分0分特征1波动，阳性；特征3阴性“数字测速没有错误”特征2阴性，没有谵妄！停止评估！881-3月-15特征2解析891-3月-15特征1：意识状态急性改变或波动虽然他目前处于意识状态的基础水平，但在过去24小时RASS评分为-1到+3 阳性特征2：注意力障碍数字测试他没有错误，不需要使用图片测试 阴性特征3：意识水平改变目前RASS评分为0，清醒且平静 阴性特征4：思维混乱他答对了所有问题，能完成2步指令，错误

43、总数为0 阴性CAM-ICU总评分阴性重症谵妄筛查量表（ICDSC）901-3月-15重症谵妄筛查量表（ICDSC）911-3月-15谵妄的预防我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）.我们不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）。我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）。关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意

44、见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）。对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）921-3月-15谵妄的治疗在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。非典型抗精神病药物可能缩短成人ICU患者谵妄的持续时间（C）。我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。931-3月-15谢谢！941-3月-15