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青岛西海岸新区中医医院
Cparini风险评估量表
科室 ： 床号 ： 姓名： 年龄： 性别 ： 诊断： 入院日期：
分值
评估内容
评分
评估日期(时间)
每项1分
年龄41~60岁
1分
计划小手术
1分
肥胖（BMI>25㎏/㎡）
1分
异常妊娠
1分
2、
妊娠期或产后（一个月）
1分
口服避孕药或使用雌激素
1分
需要卧床休息的患者
1分
肠炎病史
1分
下肢水肿
1分
静脉曲张
1分
严重肺部疾病（1个月内）
1分
肺功能异常，COPD
1分
3、
急性心肌梗赛
1分
充血性心力衰竭（1个月内）
1分
败血症（1个月内）
1分
大手术史（1个月内）
1分
其他高危因素
1分
每项
2分
年龄61~74岁
2分
石膏固定（1个月内）
2分
卧床（>72h）
2分
4、
恶性肿瘤（既往或现患）
2分
中央静脉置管
2分
腹腔镜手术（>45min）
2分
大手术（>45min）
2分
每项
3分
年龄≥75岁
3分
VTE病史
3分
VTE家族史
3分
肝素诱导的血小板减少症
3分
5、
其他先天性或获得性血栓症
3分
抗心磷脂抗体阳性
3分
凝血酶原 20210A 阳性
3分
因子 V Leiden 阳性
3分
狼疮抗凝物阳性
3分
血清同型半胱氨酸升高
3分
每项
5分
脑卒中（1个月内）
5分
急性脊髓损伤（1个月内）
6、
5分
择期下肢关节置换术
5分
2 / 5
髋关节、骨盆或下肢骨折
5分
多发性创伤（1个月内）
5分
得 分
评估护士签名
备注：1.风险级别：低危:0-1分；中危：2分；高危: 3-4分；极高危:≥5分。
2.评估时机：患者入院2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情
7、况可延长至6小时内完成评估。低危患者每周评估一次；中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次。(每个住院患者都要评估)。
3. 有以下情况者需随时评估： 手术、分娩、病情变化等；出院时评估。
4.评分3分以上需上报护理部。
VTE危险因素评估告知书
尊敬的 患者（或家属）：
根据患者的病情，依据Cparini风险评估表评分为 分，为 ，所以在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症，特告知。在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：
1.低危：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵。（ ）
2.中危: 无出血风险者给予药物预防加物理预防，有出血风险者给予物理预防。加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超。（ ）
3.高危: 床边挂VTE高风险警示标识，加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。（ ）
4.极高危:措施同高危（ ）
责任护士签名： 病人∕家属签名： 告知日期：
温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！
Caprini风险评估量表
