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1、附件
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名：
病案号： 诊断：
评估时间：
评估医师：
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以
“X”标出。
以表示过去
3.请选择下面的一个数字,
24小时内您疼痛最剧烈
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼
2、痛的平均
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
的程度。
（不痛）0 12 3 4
8 9 10 （最剧烈）
4.请选择下面的一个数字,
以表示过去
24小时内您疼痛最轻微
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
的程度。
（不痛）0 12 3 4
8 9 10 （最剧烈）
5.请选择下面的一个数字, 以表示过去 24小时内您疼痛的平均
程度。
（不痛）012345678910 （最剧烈）
6. 请选择下面
3、的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）012345678910 （最剧烈）
7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解 了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 3血 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解）
9. 请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内疼痛对您的影 响
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9 10
（完全影响）
（2）对情绪的影响
（
4、无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0 12 3
4
5
6
7
8
9
10
（完全影响）
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简明疼痛评估量表(BPI)
