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ADL Barthel指数评定量表
科室： 床号： 姓名： 住院号：
项目
分数
评定标准
时间段：
时间段：
时间段：
时间段：
时间段：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
1、进食
10
可独立进食
10
10
10
10
10
5
需要部分帮助
5
5
5
5
5
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
0
0
0
0
0
2、洗澡
5
准备好洗澡水后，可自己
2、独立完成洗澡过程
5
5
5
5
5
0
洗澡过程中需他人帮助
0
0
0
0
0
3、修饰
5
靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮须等
5
5
5
5
5
0
需他人帮助
0
0
0
0
0
4、穿衣
10
可以独立完成穿（脱）衣服，系扣子，拉拉链，穿（脱）鞋袜，系鞋带等
10
10
10
10
10
5
需部分帮助
5
5
5
5
5
0
需极大帮助或完全依赖他人
0
0
0
0
0
5、大便
10
可控制大便
10
10
10
10
10
5
偶尔失控、或需他人提示
5
3、
5
5
5
5
0
完全失控
0
0
0
0
0
6、小便
10
可控制小便
10
10
10
10
10
5
偶尔失控、或需他人提示
5
5
5
5
5
0
完全失控，或留置导尿管
0
0
0
0
0
7、如厕
10
可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水过程
10
10
10
10
10
5
需部分帮助
5
5
5
5
5
0
需极大帮助或完全依赖他人
0
0
0
0
0
8、床椅转移
15
可独立完成床椅转移
15
15
15
15
15
10
需
4、部分帮助
10
10
10
10
10
5
需极大帮助
5
5
5
5
5
0
完全依赖他人
0
0
0
0
0
9、平地行走
15
可独立在平地上行走45m
15
15
15
15
15
10
需部分帮助
10
10
10
10
10
5
需极大帮助
5
5
5
5
5
0
完全依赖他人
0
0
0
0
0
10、上下楼梯
10
可独立上下楼梯
10
10
10
10
10
5
需部分帮助
5
5
5
5
5
0
需极大帮助或完全依赖他人
0
0
0
0
0
Barthel指数总分:
评定者：
0分至40分为重度依赖(Ⅰ级护理) 41分至60分为中度依赖 （Ⅱ级护理）
61分至99分为轻度依赖（Ⅱ级护理或Ⅲ级护理） 100分为无需依赖（Ⅲ级护理）
注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
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ADL改良Barthel指数评定量表
