建筑施工特种作业人员体检表

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建筑施工特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 照片 单位或住址 从事工种 身份证号码 本工种工龄 既往病史 五官科 眼 裸眼 视力 左： 矫正 视力 左： 矫正度数： 医师意见（签字） 右： 右： 矫正度数： 其它眼病 辨色力 耳 听力 左： 公尺 耳疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见（签字） 四肢 关节 平趾足 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 （次 /分） 医师意见（签字） 神经及 精神 肝 脾 体检结论 负责医师签字： 体检医院： （盖章） 说 明 1有癫痫病、精神病、咼血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得 从事特种作业操作； 2、 起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于 0.7,无听觉障碍； 3、 二级乙等以上医院体检合格方才生效。 注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。