临床试验CRF表

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1、受试者编号： □ 药物随机号： □□□ 胶囊临床试验 （肝肾阴虚证 ）的随机、双盲、多中心临床试验 病例报告表 Case Report Form） 受试者姓名缩写： □□□□ 试 验 结 束： □ 完成 □ 退出 试验完成情况总结 下列两项中，仅选一项 □ 受试者完成本项研究 （完成日期：201 □年□□月□□日） □ 受试者从本研究中退出（退出日期： 201□年□□月□□日） 如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因： 退出试验的原因（选择一个） ： □不良事件（请记录于不良事件页） □不符合入选 / 排除标准 临床试验批件号 受试者姓名缩与

2、 受试者编号 试验完成 □ □ □ □ □ 情况总结 请注明： □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页） □违背方案 请注明： □撤回知情同意 □其它 请注明： 研究医师（签名）： 复核人（签名）： 日期：201口年□□月□口日 日期：201口年□□月□口日 临床试验批件号 受试者姓名缩与 受试者编号 病例报告表 □ □口 口 □ 审核声明 病例报告表（CRF）审核声明 主要研究者审核CRF声明 我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查， 并确认所 有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。 试验中心主要研究者签名： 日期：201年 月 日 临床试验监查员审核 CRF声明 经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认 所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。 试验中心监查员签名： 日期：201年 月 日