未接触疫区人员健康承诺书

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精选优质文档-----倾情为你奉上 个人健康承诺书 （1） 近14天是否去过或途经湖北省等重点疫区；（是□、否□） （2） 近14天是否接触过湖北省等重点疫区人员；（是□、否□） （3） 近14天是否接触过确诊或疑似病人；（是□、否□） （4） 近14天是否有发热、乏力、干咳等不适应症状；（是□、否□） （5） 通过何种方式入兰州：自驾□、公交车□、动车□，其他交通方式： （6） 是否存在其他需要说明的健康问题。（是□、否□） 本人姓名： 身份证号码： 手机号码： 本人郑重承诺：以上承诺内容属实，若有虚报、乱报、瞒报等情况，愿承担相关法律责任。在兰州期间，主动做好个人健康防护和自我医学观察，如有不适症状，及时报告。 承诺人（签名）： 年 月 日 专心---专注---专业