护理个案护理【范本模板】

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1、一例冠心病的个案护理 引言:疾病的相关知识 一、 定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉 痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。 统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 二、 致病原因 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化， 但动脉粥样硬化的原因尚不 完全清楚 ,可能是多种因素综合作用的结果 .认为本病发生的危险因素 有：年龄和性别（ 45岁以上的男性， 55 岁以上或者绝经后的女性 ）， 家族史（父兄在 55岁以前，母亲 /姐妹在 65 岁前死于心脏病） ,血脂 异常（低密度脂蛋白胆固醇 LDL — C 过高 ,高密度脂蛋白胆固醇 H

2、DL-C 过低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动， 等。 三、 发病机制 由于脂质代谢不正常 ,血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉四、 临床 表现。 四、好发群体 1. 45岁以上的男性， 55 岁以上或者绝经后的女性 ; 2。 父兄在 55岁以前，母亲 /姐妹在 65 岁前死于心脏病； 3。低密度脂蛋白胆固醇 LDL—C 过高，高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情 况的人群。 五、 疾病症状 临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型 （ 缺血性心肌 病）、猝死型五个类型 .其中最常见的是心绞痛型，最

3、严重的是心肌梗 死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群 : （ 1）胸部压迫窒息感、 闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛， 一般疼痛持续 1 —5 分钟，偶有长达 15 分钟 ,可自行缓解； （2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指 ; （3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和 受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失 ; （4） 疼痛发作时 ,可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、 忧虑、心悸、恶心或头晕症状。 六、一般资料 患者谢伟国 ,男 60岁因“活动后胸闷一年余 ,加重三个月” 入院患者 于一年前反

4、复出现活动后胸闷 ,持续 20 分钟左右，经休息后可缓解 , 无胸闷，心慌 ,无夜间阵发性呼吸困难 ,无下肢浮肿 ,无晕厥，无咳嗽咳 痰。外院冠脉造影提示：多支病变 ,于 2014 年 12 月外院行搭桥手术， 术后一直服药 ,症状明显好转，于三个月前反复出现胸部紧缩感，于 活动无关 ,无胸闷胸痛，无呼吸困难，一个月前出现间断下肢浮肿， 以下午明显，为进一步诊治， 急诊以冠心病于 2015年5月 15日收入 院。 发病以来 ,神清,精神可饮食随眠好，大小便正常。 既往史高血压糖尿病各十年通风 20 余年高血脂多年，无诉药物过 敏史 2 专科检查：体温 36.7 度 P62 次 分 R1

5、8 次 分 BP135\80mmhg 神清表浅淋巴结未触及肿大 ,心律齐心脏无杂音 ,肺部呼吸音清，两肺 未闻及罗音，腹部软，无压痛反跳痛，无包块，肝脾未触及，双下肢 无水肿，生理反射存 ,无病理反射。 七、护理诊断及措施 （1） 疼痛：胸痛与心肌缺氧有关 措施： 1 属患者卧床休息，保持环境安静，减少探视 ,疼痛缓 解后可适当活动，以不疲劳为主。 2 遵医嘱给予止疼 药，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油或心 痛定，必要时给予镇静剂。 3 给予吸氧，根据血氧饱 和度调节氧流量。 （2） 活动无耐力 : 与心脏功能减退，氧的供养失调有关 . 措施:1 24小时内绝对卧床休息，满足

6、生活需要，减轻心脏负 担，病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力 ,防止深静脉血栓形 成。2 为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠 和休息。 3 持续低流量吸氧，增强心肌供氧。 （3） 焦虑：于病情反复发作久治不愈有关 . 措施：1 跟患者讲解疾病的相知识，告知其保持乐观向的 心态对疾病的治愈有很大帮助。 2 鼓励患者多 于周围人交流，跟护士说出心中不愉快的事 情，努力寻找解决的方法， 积极配合医生及护 士的治疗 .3 介绍相关疾病的病人与其认识， 相 互交流感情， 讲解疾病好转的相关病例。 为患 者树立战胜疾病的自信心。 （4） 知识缺乏：与患者对疾病相关知识不是很

7、了解有关。 措施： 1 提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全 面有效的指导。 2 主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关 不良反应，让患者清楚知道自己的病情 ,积 极配合治疗 . 3 指导患者休息和活动，饮食原则为低盐，低 脂 ,高维生素易消化饮食 . （5）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。 措施： 1 指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励 患者多吃新鲜蔬菜和水果等粗纤维食物， 或服用蜜蜂水， 以保持大便 通畅。 2 鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的 情况下可以在家人的陪同下在医院楼下走走， 有利于心情舒畅 .3 每日 行腹部环形按摩，促进排

8、便。 （6）潜在的并发症：心律失常。 措施:1 急性期必须对患者进行严密的心电监护， 及时发现 心率的变化。监测电解质和酸碱平衡状况 . 2 如出现严重的心率失常， 及时通知医生 , 准备急救 药物及急救设备除颤仪 ,起搏器等。 八、出院指导： 1运动指导 ,根据自身条件进行有规则的运动， 避 免剧烈运动。 2 生活指导：合理膳食，均匀营养，防止过饱，戒烟限 酒,保持理想体重，根据天气变化适当添加衣服 ,防止感冒。 3 用药指 导 :坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查 . 4避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高 血脂症 ,控制危险因素 .保持情绪稳定，避免精神

9、紧张激动，保持大便 通畅，防止排便用力。 九、体会 在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征， 尤 其是心律等变化和药物作用的不良影响。 做好病人的生活护理， 为病 人提供干净舒适的治疗环境， 避免刺激等对于病人的影响， 满足其生 活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识， 使患者积极配合治疗护理 工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信 心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的 ,取得病人的信任 , 让其能够准确清楚的表达内心的感受， 得到及时的指导。 护理过程中 严密观察患者病情，做到早发现 ,早处理,防止病情恶化是相当重要的。 心梗患者死亡率高 ,在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家 属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量 ,提高危重患者抢救 成功率.