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附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（UFS-QOL）
患者姓名首字母缩写：________ 年龄：______ 日期：____
Hb： g/l B超肌瘤：单发/多发 婚姻：已婚/其他 月经情况：绝经前/绝经后 生育次数：0/1~6
教育程度：1小学及以下 2中学 3大学及以上 术后肌瘤情况：总体重量 g
下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，
2、并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。
在过去的3个月里，下述症状对您的困扰程度
量化评分
轻度
轻度
中度
严重
很严重
1.月经量增多
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1
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2
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3
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4
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5
2.经血成块
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1
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2
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3
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4
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5
3.月经期延长
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1
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2
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3
□
4
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5
4.月经周期不规律
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1
□
2
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3
□
4
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5
5.下腹部不适
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1
□
2
□
3
□
4
□
5
6.日间尿频
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1
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2
3、□
3
□
4
□
5
7.夜间尿频
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1
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2
□
3
□
4
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5
8.乏力感
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1
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2
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3
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4
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5
下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去3个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”。
在过去的3个月里
由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是
从来没有
很少有
有时有
大部分时间
总是
9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗？
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1
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2
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3
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4
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5
10.您会对外出旅
4、游感到紧张吗？
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1
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2
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3
□
4
□
5
11.您的健身锻炼被干扰了吗？
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1
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2
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3
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4
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5
12.您感到疲惫不堪吗？
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1
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2
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3
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4
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5
13.您的健身或其他锻炼的时间减少了吗？
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1
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2
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3
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4
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5
14.您觉得生活失控吗？
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1
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2
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3
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4
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5
15.您担心月经期出血弄脏内衣裤吗？
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1
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2
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3
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4
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5
16.您的工作效率下降了吗？
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1
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5、
2
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3
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4
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5
17.白天您会感觉到困倦或昏昏欲睡吗？
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1
□
2
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3
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4
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5
18.您发觉自己体重增加了吗？
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1
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2
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3
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4
□
5
19.您进行平日的活动感到力不从心吗？
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1
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2
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3
□
4
□
5
20.您的社交活动受影响了吗？
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1
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2
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3
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4
□
5
21.您会感到腹部的外观变化吗？
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1
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2
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3
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4
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5
22.您担心经期弄脏床单吗？
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1
□
2
□
3
6、□
4
□
5
23.您感到伤心、气馁、无望吗？
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1
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2
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3
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4
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5
24.您觉得情绪低落、沮丧吗？
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1
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2
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3
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4
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5
25.您感觉到精疲力竭了吗？
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1
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2
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3
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4
□
5
26.您担心子宫肌瘤影响自己的健康吗？
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1
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2
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3
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4
□
5
27.您在计划安排活动时格外小心吗？
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1
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2
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3
□
4
□
5
28.您会为需要携带额外的卫生巾、内用卫生棉条及衣裤来应付意外情况而感到不便吗？
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1
7、
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2
□
3
□
4
□
5
29.因月经问题给您造成过尴尬局面吗？
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1
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2
□
3
□
4
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5
30.您对未来有不确定感吗？
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1
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2
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3
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4
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5
31.您感到烦躁易怒吗？
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1
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2
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3
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4
□
5
32.您担心经期弄脏外衣吗？
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1
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2
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3
□
4
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5
33.月经期间您穿衣尺码会受到影响吗？
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1
□
2
□
3
□
4
□
5
34.您觉得对自己的健康失去控制了吗？
□
1
□
2
□
8、3
□
4
□
5
35.您是否有全身能量被消耗殆尽的虚弱感？
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1
□
2
□
3
□
4
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5
36.您的性需求降低了吗？
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1
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2
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3
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4
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5
37.导致您在躲避性生活吗？
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1
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2
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3
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4
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5
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