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1、
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日
患者姓名
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族
体重
(kg)
联系方式
家族药品不良反应/事件：有□无□不
2、详□
既往药品不良反应/事件情况： 有□ 无□ 不详□
不良反应/事件
名 称：速发性哮喘反应
不良反应/事件发生时间：
年 月 日
病历号/门诊号（企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无
3、哮鸣音
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀
疑
药
品
黄芪注射液
注射液
石家庄市神威药业有限公司
0310621
一次30ml
静滴一日一次
2004年1月17日
10：00-10：02
慢性气管炎急性发作
并
用
药
品
5%葡萄糖注射液灭菌溶液
251医院制剂中心
031107
一次500ml静滴
2004年1月17日
10：00-10：02
溶媒
4、
不良反应/事件的结果： 治愈 ˇ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
原患疾病：慢性气管炎急性发作
对原患疾病的影响： 不明显ˇ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详ˇ国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详ˇ
关联性评价
报告人： 肯定□ 很可能□ 可能ˇ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告单位： 肯定□ 很可能□ 可能ˇ 可能无关□
5、 待评价□ 无法评价□ 签名：
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省级药品不良反应监测机构：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
国家药品不良反应监测中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
不良反应
分 析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有√ 无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：
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药品不良反应报告表范例
